医療機器の保険適用について（厚生労働省保険局医療課：H ）

関 係 団 体 御 中

事 務 連 絡 平成 28 年 5 月 31 日

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について

標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健 康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）

長あて通知したのでお知らせします。

地 方 厚 生 （ 支 ） 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部（局）

保医発 05  3  1 第 3 号 平成 28 年 5 月 31 日

国 民 健 康 保 険 主 管 課 （ 部 ） 長 ｜  殿 都道府県後期高齢者犀療主管部（局）

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 （ 部 ） 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成2 8 年 6 月 1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成 25 年法律

第 84 号）第 1 条の規定による改正前の薬事法（昭和 3 5 年法律第 1 4 5 号）又は医薬品、医療機器等

の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと

する。

228AKBZX00020000 

21800BZY10055000 

l

手動式リサシテーター 手動式リサシテータ一成人用1500ml 4987555484102 I日本ベクトン・ディッキンソン株式会証

l

在宅人工呼吸器（I) 手動式リサシテーター小児用500ml 4987555484096 

手動式リサシテーター乳児用280ml 4987555484089  リサシテーターノンリターンバルブ成人 4987555484058  リザシテーターノンリターンバルブ小／乳児 4987555484041  リサシテーターリザーパーバルブ 4987555483921  酸素リザーパーバッグ2500ml成人／小児用 4987555483914  酸素リザーパーバッグ600ml乳幼児用 4987555483907  リサシテーター呼気弁 4987555484775  リサシテーターダックビルバルブ 4987555483891  リザシテーター0リング 4987555483884 

21800BZV10055000 

l

手動式リサシテータ一成人用1500ml

手動式リサシテーター小児用500ml 4987555484096  手動式リサシテーター乳児用280ml 4987555484089  リサシテーターノンリターンバルブ成人 4987555484058  リサシテーターノンリターンバルブ小／乳児 4987555484041  リサシテーターリザーパーパルフ 4987555483921  酸素リザーパーバッグ2500ml成人／小児用 4987555483914  酸素リザーパーバッグ600ml乳幼児用 4987555483907  リサシテーター呼気弁 4987555484775  リサシテーターダックビルバルブ 4987555483891  リサシテーター0リング 4987555483884 

226AFBZX00171000  IIMGパルスオキシメータTROOPER !MGパルスオキシメータTROOPER 4571168732639 I株式会社イマムラ

22700BZI00047000  自動体外式除細動器レスキューハートHDF‑3IHDF‑3500‑K3  500 

4571168732646 

4975479414886 Iオムロンヘルスケア株式会社

パルスオキシメータ

除細動器

（別紙）

22800BZX00114000 

22800BZX00166000 

1

~ 粒子線治療装置MELTHEAV 粒子線治療装置MELTHEAV  三菱電機株式会社 陽子線照射装置

228凶BBZX00054000

l

上部消化管汎用ビデオズコープOLYMPUSGI 

i

上部消化管汎用ビデオスコープOLYMPUSGI  4953170919237 Iオリンパスメディカルシステムズ株式会社

l

内視鏡

F‑Y0086  IF‑Y0086 

228AFBZX00031000 

l

デジタルラジオグラフィ−XmaruSYSTEM

i

デジタルラジオグラフィ−XmaruSYSTEM

l

株式会証己

l p u

云

l

デジタル撮影装置

228AFBZX00033A01 

1

パイタルナピパルスオキシメータ バイタルナビパルスオキシメータ 4582110952234 I株式会社カスタム パルスオキシメータ

4582110952241 

228AFBZX00049000 

l

アイシン光ファイパースコープ アイシン光ファイパースコープ 4582413660041  Iアイハート・メディカル株式会社 内視鏡 4582413660058 

228AFBZX00053000  1フレゼニウス自己血回収装置CATSmart

l

自己血回収装置CATSmart 制 780臼101851フレゼニウスカービジャパン闘会社 ｜ 自 家 輸 血 盟 4987805230589 Iフレゼニウスカービジャパン株式会社

l

自家輸血装置 228AFBZX00054000  l自己血回収装置用ディスポーザブル回路AT3 ICATSmart AT‑3セット

CATSmartAT‑3洗浄セットK‑40 4987805230596  CATSmartAT‑3洗浄セットK‑120 4987805230602  22BAGBZX00037000  IPENTAX Medicalビデオ鼻咽喉スコープVNLIVNし15ーJ10

15‑J10 

228AGBZX00038000  (PENTAX Medicalビデオ気管支スコープEB1IEB15‑J10  5‑J10 

228AGBZX00039000  IPENTAX Medicalビデオ気管支スコープEB1IEB19‑J10  9‑J10 

4961333221394 (HOYA株式会社 明一時一明 4961333221462 !HOYA株式会社

4961333221516 IHOYA株式会社

458Z36013Z011 

3 

4542187007060  4542187007084  4542187007091  4542187007190  4542187007206  4542187007213  4542187007220 

16200BZZ00586000  4542187007039  033経皮約又は経内視鏡的胆管等ドレナーγ用材｜ ¥2.100 

料（2）ダイトト②シースなし 4542187007046 

4542187007077  4542187007053  4542187007060  4542187007084  4542187007091  4542187007176  4542187007183  4542187007190  4542187007206  4542187007213  4542187007220 

16200BZZ00586000 

「

^{TC肋 ト} 4542187007039  033経皮的又Iま経内視鏡的胆管等ドレナーシ．用材

l

¥2,410 

料（3）力．イドワイヤー 4542187007046 

4542187007077  4542187007053  4542187007060  4542187007084  4542187007091  4542187007176 

16200BZZ00586000 

20100BZZ01202000  IDIBカテーテル

4542187007190  4542187007206  4542187007213  4542187007220 

PTCDキット 4542187007039 

4542187007046  4542187007077  4542187007053  4542187007060  4542187007084  4542187007091  4542187007176  4542187007183  4542187007190  4542187007206  4542187007213  4542187007220  PTCDキット（US対応ONESTEP穿刺カテーテ4542187007107 1レ）

4542187007114  4542187007145  4542187007152  4542187007169 

DIBカテーテル ^{45473170524151}三矢メディカル株式会社 4547317052613 

4547317052620  4547317056505  4547317056512  4547317056529 

033経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナーシ・用材 料（4）穿刺針

007 携暢型ディス；j;"－ザプ）~注入ポンプ（1 ）化学療 法用

¥1,880 

¥3,500 

4547317052613  4547317052620  4547317056505  4547317056512  4547317056529 

201 OOBZZ01202000  IDIBカT一寸ル

1 6 6 8

携帯型ディスホーサフJ臥 ね 川 学 療

i

^¥3,500 

法用 4547317052613 

4547317052620  4547317056505  4547317056512  4547317056529 

20300BZZ01107000  lハナコ・エクセレントワイヤー EXH‑Aー035‑800‑KT 4543043112522 ハナコメディカル株式会社 033経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナー

γ

用材｜ ¥2,410  料＠）ガイドワイヤー

21200BZZ00545000  IJMS延長チューブ JMS延長チューブ 4987494269341 株式会社ジエイ・エム・エス 002在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本体 ¥1,490 

21200BZZ00545000  IJMS延長チr ブ 4987494269341  005在宅中心静脈栄養用輸波セット（1）本体 ¥1,490 

21400BZZ00196000 

n r

寿院痩カテーテル llf書店売獲カ~JI.· （跨蹴獲造設キット） 4542187121025 クリエートメディック株式会社 031腎獲又は跨脱痩用材料

α

）跨脱療用カテーテ｜ ¥3,800 

｝~

4542187121032 

219AABZX00245000  lクリー−PTCDキット

i

クリー−PTCDキット（カテーテルセット） 4542187153231 クリエートメヂィック株式会社

料 03~1経）カ皮子一的子又ルl①土経ス内トレ視ート鏡型

的胆管等ドレナーシ・用材l ¥4,520  219AABZX00245000  lクリ一一PTCDキット（カテー子ルセット） 4542187153224  03＼経）カ皮テ的ー子又ルI②ま経特内殊視型鏡的胆管等ドレナーシ．用材l ¥5,600 

料（

219AABZX00245000  lクリ一一PTCDキット（カァーアルセット） 4542187153224  033経皮的又lま経内視鏡的腹管等ドレナー

γ

用材

i

¥2.100 

料（2）タイレ−；一②シースなし 4542187153231 

クリー−PTCDキット（アクセスキット） 4542187153248 

219AABZX00245000  lクリニーPTCDキット（カテーテルセット） 4542187153224  033経皮的又lま経内視鏡的胆管等ドレナージ用材l ¥2.410 

科（3）カ．イドワイヤー 4542187153231 

クリー−PTCDキット（アクセスキット） 4542187153248 

219AABZX00245000  lクリニ−PTCDキット（カテーテルセット） 4542187153224  033経皮的文！ま経内視鏡的胆管等ドレナーシ．用材｜ ¥1,880 

料（4）穿蜘

i

針 4542187153231 

クリ一一PTCDキット（アクセスキット） 4542187153248 

221ADBZX00071000 

i

シリコーンパJレーンカテーテル l2WAYフォーリーバッグ付 4544050089081富士システムズ株式会社 010在宅寝たきり患者処置用筋脱留置周子．ィス I  ¥594  本．ーザ1·Ml'rーテ｝~(2) 2管一般（II）①標準型

22500BZX00328000  1フォーティファイアシュラ

22500BZX00328000 

22500BZX0032BA01  ｜ハートマインダー＋

22500BZX00328A01 

225ACBZX00022000  lネフロストミーキット

225ACBZX00022000 

4544050089104  4544050089111  4544050089128  4544050089135  4544050089142  4544050089159  オールシリコーンバルーンカテーテル2WAY 4544050089937  フォーリー型

フォーティファイアシュラVR

フォーティファイアシュラ DR

ハートマインダー＋VR

ハートマインダー＋ DR

ネフロストミーキット（ビッグテール型）

ネフロストミーキット（ビッグテール型）

4544050089司44 4544050089951  4544050089968  4544050089975  4544050089982  4544050089999  4544050090001 

54147345080181セントジュード・メディカル株式会社 1117植込型除細勤器（1）積込型除細動器

c m

裂）｜ ¥3,140,000 

②MRI対応型 5414734508001 

5414734508131  117櫨込裂除細動器（2）植込整除細動器CV型）｜ ¥3,300,000 

②M町対応型 5414734508124 

54147345084521セントジュード・メディカル株式会社 1111植込型除細動器（1）植込型除細動器

c m

裂）｜ ¥3,140,000 

②M悶対応型 5414734508445 

5414734508490  5414734508483 

45421870245551クリエートメディック株式会社 4542187024562 

4542187002874  4542187002881  4542187002898  4542187024555 

7 

117犠込型除細動器

ω

植込型除細動器CV型lI  ¥3.300.000 

②M問対応型

031腎痩又は務脱療用材料

ω

）ダイレート①シー λあり

031腎獲又は膝脱書悪用材料（

3

）ダイレート②シー スなし

¥2,620 

¥2.100 

ネフロストミーキット（マレコツト型） 4542187002843  4542187002850  4542187002867  ネフロストミーキット（腎孟バルーン型） 4542187064568  4542187064575  ネフロストミーキット（腎孟バルーン型交換キッ 4542187130614  ト

）

4542187130621 

225ACBZX00022000  lネフロストミーキット（ビッグテール型） ｜ 吋 痩 又 は 跨 鵬 用 材 料 件 ） 的 ¥2.410 

4542187002881  4542187002898  4542187024555  4542187024562  ネフロストミーキット（マレコツト型） 4542187002843  4542187002850  4542187002867  ネフロストミーキット（腎意バルーン型） 4542187064568  4542187064575  ネフロストミーキット（腎孟バルーン型交換キッ 4542187130614  ト

）

4542187130621 

225ACBZX00022000  ｜ネフ同ミーキットぽツグテール裂） 45421870028741 

~31 腎察又は跨脱翻材料（5）穿刺針

^¥1.880 

4542187002881  4542187002898  4542187024555  4542187024562  ネフロストミーキット（マレコット型） 4542187002843  4542187002850  4542187002867  ネフロストミーキット（腎孟バルーン裂） 4542187064568 

22600BZX00272000  l湾曲メッシュ BONE MASTER 

22600BZX00272000  BONE MASTER 

22600BZX00272000  臼ONEMASTER 

22700BZX00212000  lアキュフユーザー アキュフユーザー（持続注入ポンプタイプ）

22700BZX00212000  アキュフユーザー（持続注入ポンプタイプ）

22700BZX00212000  アキュフユーザー（持続注入ポンプタイプ）

45454280337361株式会社バイオラックスメデイカルデパイ1011力

λ

弘メイド人工関節及び力対ムメイド人工骨 ス IC2）凱弘メイド人エ骨①力λ弘メイド人工骨（S) 4545428033743 

I 

1011力対ムメイド人工関節及び力対ムメイド人工骨 包）凱

9

ムメイド人工骨②力対ムメイド人工骨（M) 4545428033750 I  1071 1.JA~ムメイド人工関節及び力対ムメイド人工骨 (2）力対ムメイド人工骨③力対ムメイド人工骨（

υ

45421871257261クリエートメディック株式会社 1001 携帯型ディスホ．ーサγ｝~注入ポンプ（2）標準型 4542187125733 

4542187125740  4542187125764  4542187125771  4542187125788  4542187136456  4542187125825  4542187136463  4542187125832 

4542187125726  019 携帯型ディスポーザプ｝~注入本’ンプ（2）標準型

4542187125733  4542187125740  4542187125764  4542187125771  4542187125788 

／一「

4542187136456  4542187125825  4542187136463  4542187125832 

4542187125726  008携帯型ディス＊＂ーザプル注入；！；＂ンプ包）標準型

4542187125733  4542187125740  4542187125764  4542187125771 

¥785,000  軍873,000

¥862,000 

¥3,420 

草3,420

¥3.420 

4542187136456  4542187125825  4542187136463  4542187125832 

22700BZX00400000  lバスケットEP力テ−＇テル SZU30‑20‑3/3A  45430431161551ハナコメディカル株式会社 114 体外式〈ースメーカー用力子一子I~電極（2）心臓電 気生理学的検査機能付加型③房室弁輪部型

¥191.000 

SZU25‑20‑3/3A  4543043116148 

BKT30‑20‑3/3A  4543043116131 

BKT25‑20‑3/3A  4543043116124 

22800BZX00009A01  lスレッドタイトインターフェランススクリュー スレッドタイトインターフェランススクリュー 49070778390821タキロン株式会社 080・合成吸収性骨片接合材料（5）骨・軟部組織 固定用アンカー

¥53.000  4907077839099 

4907077839105  4907077839112  4907077839129  4907077839136  4907077839143  4907077839150 

22800BZX00083000  IEP電極シリーズ 5F05(5/5)S40  45430431159431ハナコメディカル株式会社 114 体外式へ．ースメーカー用力子一子｝~電極 ω 心臓電

気生理学的検査機能付加裂①標準型

¥61.000 

5F05(5/5)J36  4543043115905 

5F05(5/5)H38  4543043115929 

5005 (5/5) U43  4543043116070 

5D05(5/5)U33  4543043116056 

qu

−

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一

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4543043116018  4543043115998  5005 (5/5) C33  4543043115974 

的 一 時

s −

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一

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4543043115936  4543043115899 

4F05(5/5)H38  4543043115912 

4D05(5/5)U43  4543043116063 

4005 (5/5) C43  4005 (5/5) C38  4D05(5/5)C33 

4543043116001  4543043115981  4543043115967 

22800BZX00083000  5F1 0 (5/5) C28N65  4543043115950  114 体外式へ．ースメーカー用カテーテ｝~電極 (2）心臓電

気生理学的検査機能付加型②冠状静脈洞型

¥87,800  5011 (3/3) U53  4543043116094 

出 一 回 一 回 一

ω

一 回

／ 一

／ 一

／ 一

／ 一

／

D

一

D

一

D

一

D

一

D

4543043116087  4543043116100  4543043116032  4543043116025  4543043116117  22800BZX00145000  linitiaステム 別表1のとおり

別 表2のとおり

京セラメディカル株式会社 。日人工股関節用材料（幻大腿骨側材料①大 腿 骨λテム（蛮接固定型）7標準型

057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料⑤大 腿骨ネッヲ

086脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激 装置用リード（1）リードセット②16緩以上

¥314,000 

22BOOBZX00145000  ¥96,000 

22BOOBZX00153000  lスベシファイSursScanMRI  スペシファイSursScanMRI 2 x 8  06431697592201日本メドトロニック株式会社 ¥367,000  0643169759237 

スペシファイSursScanMRI 5‑6‑5  0643169759244  0643169759251 

22BOOBZX00156000  IVASCUTRAK PTAバルーンカテーテル V142040  49876641039491株式会社メディコン 133 血管内手術用好ー子·J~(3) PTA.n°Iトンカテー子｝~

⑤スリッピンゲ防止翠

¥108,000 

V142540  4987664103956 

V143040  4987664103963 

V143540  4987664103970 

V184020S  4987664103864 

V184040  4987664103987 

V184040S  4987664103871 

V185020S  4987664103888 

V185040  4987664103994 

V185040S  4987664103895 

V186020S  4987664103901 

V186040  4987664104007 

1 1  

22800BZX00159000  IEC!F P Plusシステム 22800BZX00159000 

22800BZXOO 168000  アコLrード 22800BZX00168000 

22800BZX00172000  エンデュリティ 22800BZX00172000 

22800BZX00172A01  ゼナス 22800BZX00172A01 

22800BZX00173000  アシュリティ 22800BZX00173000 

22800BZX00173A01  ゼネックス 22800BZX00173A01 

22800BZX00174000  PTAバルーンカテーテルGDM03

22800BZX00177000  IShu点tPeek PUF Cageシステム

V187020S  4987664103925 

V187040  4987664104014 

V187040S  4987664103932 

別表3のとおり ミズホ株式会社 064脊椎固定用材料（1）脊椎ロッド

ECIF Pシステムサイドクイックコネクター12mm 4946329295658  064脊稚園定用材料（8）脊維持ヲト ECIF Pシステムサイドクイックコネクタ−1 3  4946329295665 

町、町B

ECIF Pシステムサイドクイックコネクター14 4946329295672  mm 

ECIF Pシステムサイドクイックコネクター15 4946329295689  mm 

ECIF Pシステムサイドクイックコネクタ−16  4946329295696  mm 

ACCOUl..DE L300  08025265591671ポストン・サイエンティフィックジャパン株 1112 へLスメーカー（1) シシグ｝~チャンハ．①標準型

式会社 。 I 

ACCOUl..DE L301  0802526559181 I  1112へLスメーカー伺デユ7Jl,f竹山町型）①標準型 ACCOUl..DE L321 

エンデユリティ エンデュリティ ゼナス ゼナス アシユリティ アシユリティ ゼネックス ゼネックス

WALKER PTAバルーンカテーーテル

0802526559259 

54147345070421セントジュード・メディカル株式会社 5414734507059 

54147345071031セント・ジュード・メディカル株式会社 5414734507110 

54147345070661セント・ジュード・メディカル株式会社 5414734507073 

54147345071271セントジュード・メディカル株式会社 5414734507134 

4543660020011 I株式会社グッドマン 4543660020088 

4543660020095 

SHURFITPUFケージPEEK製smmx 22mm  4946329296877 Iミズホ株式会社 SHURFITPUFケージPEEK製9m田×22冊目 4946329296884 

SHU RF汀 PUFケージPEEK製10mm×22mm 4946329296891  SHURF汀PLIFケージPEEK製11mm x 22mm  4946329296907  SHURFITPUFケージPEEK製12mmx22岡田 4946329296914 

112イースメーカー（1）シングルチャンハ．①標準型 112へ園ースメーカー（4）子017J~'f~：／／＼· ('N型）①標準型

l

112へ．ーλメーカー（1）シングルチャンハ．①標準型

ザ

112ヘ．ースメーカー（4）子＂17l~'ft'.//\0 (N型）①標準裂

l

112 イースメーカ－（1 ）シンヲ·1~チャン＇／＼.①標準型

112へ．ースメーカー（4）デュアルチャンl¥"(N型）①標準型

l

112ピースメーカー（1）シングルチャン，f①標準型 112へ．ースメーカー（4）デュ7Ht':;/¥.(N型）①標準型

l

133 血管内手術用カト子I~(3) PTA/\.Iトンカテ一子1•I 

①一般型イ特殊型

078人工骨（2）専用型⑤権体閤定用71維体 用

¥42,600 

¥44,000 

¥558,000  軍739,000

¥558,000 

¥739,000 

¥558,000 

¥739,000 

¥558,000 

¥739,000 

¥558,000 

¥739,000 

¥67,500 

¥159,000 

22800BZX00178000  22800BZX00179000  22800BZXOO 180000 

SHU RF汀PUFケージPEEK製14冊冊X22m聞 49463292宮6938 SHU RF汀PUFケージPEEK製15冊目×22岡田 4946329296945  SHUR円TPUFケージPEEK製16mm x 22mm  4946329296952  SHU RF汀PUFケージPEEK製Smm×25mm 4946329296969  SHURFITPUFケージPEEK製9mmx 25mm  4946329296976  SHURI円TPUFケージPEEK製 10冊mx25岡田 4946329296983  SHURFITPUFケージPEEK製11岡田X25冊冊 4946329296990  SHURFITPUFケージPEEK製12岡田X25岡田 4946329297003  SHU RF汀PUFケージPEEK製

fa

冊mx25m田 4946329297010  SHU RF汀PUFケージPEEK製14冊問X25岡田 4946329297027  SHUR円TPUFケージPEEK製15岡田X25岡田 4946329297034  SHU RF汀PUFケージPEEK製16岡田×25岡田 4946329297041 

闘用 BON崎TENT パ－~-vルカバー ｜別表4のとおり ｜株式鋭メデ担ス日

胆道局 BONASTENTMーIn岡 山 由l ｜別表5のとおり ｜株式会社所コスヒラタ

エースクラップトータルニーユニバーサルステ !Vegaティビアルステムユニバーサルロング1 40469636558221ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

ム 10X92mm

Vegaティビアルステムユニバーサルロング1 4046963655839  0X132mm 

Vegaティピアルステムユニバーサルロング1 4046963810627 

2X92mm  ‑

Vegaティピアルステムユニバーサルロング1 4046963810641  4X92mm 

Vegaティビアルステムユニバーサルロング1 4046963810665  2X 132mm 

Vegaティビアルステムユニバーサルロング1 4046963810689  4×132mm 

Vegaティビアルステムユニバーサルロング1 4046963764ε.03  6×92mm 

‑Vegaティピアルステムユエパーサルロング1 4046963764之10 6×132mm 

Vegaティビアルステムユニバーサルロング1 4046963764241  1 X92mm 

Vegaティビアルステムユニバーサルロング1 4046963764ε58 

、

3X92mm

Vegaティピアルステムユニバーサルロング1 4046963764265  5X92mm 

Vegaティビアルステムユニバーサルロング1 4046963764302  1 X132mm 

Vegaティビアルステムユニバーサルロング1 4046963764319  3×132mm 

Vegaティゼアルステムユニバーサルロング1 4046963764326  5X132mm 

034胆道λ子ントセット（2）自動装潜システム付①永 久留置型アカハ．ーあり

。

氾4腔道ステントセット(2）自動装着システム付①永 久留置型アカハ．ーあり

。 ω

オプ泊ン部品（2）人工膝関節用部品①人工 関節用部品(I)

¥239,000 

¥239,000 

¥65,200 

22800BZX00183000  iバランスドニーシステムTriMaxCR 22800BZX00183000 

22800BZX00184000  IKMC Kyphoplastyシステム

VegaティビアルステムユニバーサルショートD4046963990657  12mm L12mm 

VegaティビアルステムユニバーサルショートD4046963942434 

m一m

一り

−り 円比 一お 一お じ一 と一 と

n一

の一 の 立6 ヲ

h一

表一 表

JOEO 

− 冨 刀 盲 刈

株式会社B本エム−ディ・エム 058人工膝関節用材料（1)大 腿 骨 側 材 料 ② 全 置換用材料〈間接回定型）7標 準 型

058人工膝関節用材料。）インサート(ll) 164椎体形成用材料的ト

4580176775026 

4580176775019 I日本アメリケア株式会社

¥247,000 

¥71,700 

¥379,000 

22800BZX00185000  IMendec Spine骨セメント・キット lg￥当たり￥531

KMC Kyphoplastyシステム

4580176775033  Mendec Spine骨セメント・キット

Mendec Spine脅セメント 4580176776023 

45801767760161日本アメリケア株式会社 079骨セメント（3）脊椎用

22800BZX00187000  lヴァ1）チュード VALITUDE U1 25  08025265593961ボストン・サイエンティフィックジャパン株 111亘疋主主二手忌Ji:•)7・J~:f.\.ン，／＼＇（ I 型）②極盃可 i ¥1,520,000 

！式会社 ｜変型

0802526559419  22800BZX00188000  仏氾U MPRIMEデタッチャブルコイルシステムl5Ji］表Bのとおり

VALITUDE U128 

¥111,000 

¥43,200  事42,300 22800BZX00194000  IBioMedicus Nex士Genカニューレ（ノンコート）｜別表9のとおり

0643169769151 

22800BZX00194000  I  111、児用動脈カニューレ

0643169769144  0643169769137  0643169769120  0643169769113  0643169769106  0643169769090  0643169769083  小児用動脈カニューレセット 0643169771055  0643169771062  0643169771079  0643169771086  0643169771093  0643169771109  0643169771116  0643169771123 

コヴイディエンジャパン株式会社 日本メドトロニック株式会社

133血管内手術用好ー子JH11l塞栓周コイル①コ イI~ エ水庄式・ワイヤー式子·9ッチャプ）~型

126体外循環用カニューレ〔1）成人用④経皮的挿 入用力ニューレイ先端強化型

126体外循環用紅ユーレ（2）小児用④経皮的挿 入用力ニューし

4987482713672  4987482713689  227008ZX00395000 

¥170,000  22500BZX00322000 

トライアスロントライタニウムコーン 一一主 株 式 会 ^{AdE  み ム}

尚一割

テ一式

tp

守捻神

戸 ね 一 川

白一二 059オプション部品（2）人工膝関節用部品②

人工調節用部品（日）

130心臓手術用カテーテル（1）経皮的冠状動 脈形成術用カ子守ルカ再狭窄抑制裂

別表10のとおり ¥216,000 

SeQuent Please ドラッグイルーティングパル−

l . 5 J l j

表11のとおり ンカテーテル

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B) （個別評緬）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成 28 年 06 月 01 日

15600BZZ00792000  lスーパーキャス lスーパーキャス 4桁543釘叫町5臼即2幻 山7 1020 7ラ

4543527162326  4543527162333  4543527162340  4543527162357  4543527162364  4543527162371  4543527162388  4543527162395  4543527162401  4543527237925 

15900BZZ00497000  lハナコ・ディスポーザブル・トルクカ‑r‑7ル IRLGC‑50

ー

T‑800‑2P‑SHO 4543043115837 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用力子ー子I~(1）一般用 1622‑50

ー

T‑800‑2P‑SHO 4543043115820 

16000BZY00365000  I尿管カテーすル ｜筋膜切開針（切開幅4.5mm) 18G 5cm  0827002145191  Cook Japan株式会社 031腎獲文｛ま跨脱察用材料（5）穿耳目

i

針 筋膜切開針（切開幅1Omm)18G5cm  0827002147492 

16000BZZ00977000  ！チハュナーコブ・ディスポーザブル・同一D用留置 ^RS

ー

070‑PET‑280‑P‑SH3‑SIN2 4543043115813 ハナコメディカル株式会社 ₀₃＼経）カ皮デー的テ又ルは①経ス内トレ視ート鏡型的胆管等ドレナージ用材｜

斜（

16100BZZ00636000  lへパリン人工心肺回路 52004123  4987488072131 川澄化学工業株式会社 ~r 人工心肺回路川ン回路①抗血栓性あ｜

161 OOBZZ00636000  52004123  4987488072131  127 人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィI~

I 

9‑

161 OOBZZ00636000  152004123  4987488072131 I  1127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄｜

用7:f1~9-

161 OOBZZ00636000  152004123  4987488072131 I  1127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的

i

／＼.ラメ一世一測定用セ！Vi'標準型

16100BZZ00636000  52004123  4987488072131  127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 I 

16100BZZ01316000 

i

ハナコ・ディスポーザブルERBDキット 別表12のとおり ハナコメディカル株式会社 間経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレトシ・用可

料（6）経鼻法用力子一子ル

¥89 

¥2,300 

¥1,880 

¥4,520 

¥133,000 

¥15,400 

¥4,740 

¥12,300 

¥5,170 

16200BZZ00265000  lクフウンジュンJもyチ クラウンジュンパッチePTFEパッチ 4946585298332 株式会社河野製作所 099組織代用人工繊維布（1）心血管系周③心11州当たり￥1,3201 血管修復，，・，チ一般用

16200BZZ00586000  IPTCDキット PTCDキット 4542187007039 クリエートメディック株式会社 033経皮的又Iま経内視鏡的胆管等ドレナーグ用材｜ ¥4,520 

料（1）力テー子I~ ①ストレート型 4542187007176 

PTCDキット（US対応ONESTEP穿刺カテーテ4542187007107 ル）

4542187007114 

201OOBZZOl855000 

i

ハナコ・エクセレントENカテ一子ル

4542187007077  4542187007053  4542187007060  4542187007084  4542187007091  4542187007183  4542187007190  4542187007206  4542187007213  4542187007220  PTCDキット（US対 応ONESTEP穿刺カテーテ4542187007145 Jレ）

4542187007152  4542187007169 

MK1 B‑42‑SMAX‑800‑ZP‑SHO  4543043115868 Iハナコメデイカル株式会社 LVP1‑50‑DJ30‑1050‑H‑SH1  4543043115851 

HKCT‑50‑STEX150‑1250‑ZP‑SHO 4543043115844 

20200BZZ00672000  ｜トリアセテートホローファイパーダイアライザー IFB‑30Fαeco  4987458655661 Iニプロ株式会社

FB‑50Fαec

。

4987458655685 

FB‑70Fαeco  4987458655708 

FB‑90Fαeco  4987458655722 

FB‑110Fαec

。

4987458655746 

FB‑130Fa eco  4987458655760 

20200BZZ00672000  FB‑150Fαeco  4987458655784 

FB‑170Fαeco  4987458655807 

FB‑190Fαeco  4987458655821 

FB‑210Fαeco  4987458655845 

FB‑230Fαeco  4987458655869 

009血管造影用力子ーテIH1l一般用

006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を 含む.）（1）ダイアライザー③ Ib裂（膜面積1.5rri未 満）

006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を 含む.）(1)ダイアライザー④ Ib裂（膜面積1.5rri以 上）

¥2,300 

¥1,610 

平1,650

20200BZZ00672000  IFB‑30Fαeco  1040人工開用特定保険医療材料（回路を含 ｜  ¥1,610  むJ(1）ダイアライザー③ Ib型（膜面積1‑!irri未満）

FB‑50Fαeco  4987458655685 

FB‑70Fαeco  4987458655708 

FB‑90Fαeco  4987458655722 

FB‑110Fαeco  4987458655746 

FB‑130Fαeco  4987458655760 

IFB‑150Fαeco 

20200BZZ00672000  1040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含 ｜  ¥1,650 

む閉）（1）ダイ7ライサ．一④ Ib裂（膜函積1.5rri以上）

FB‑170Fαeco  4987458655807 

FB‑190Fαeco  4987458655821 

FB‑210Fαeco  4987458655845 

FB‑230Fαeco  4987458655869 

FB‑250Fαeco  4987458655883 

20200BZZ00672000  IFB‑30Fαeco 

~11 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を i

^¥1,610 

含むJ(1）ダイ7ライザー③ Ib型（膜扇積1.5rri未 FB‑50Fαeco 

FB‑70Fαeco  4987458655708 

FB‑90Fαeco  4987458655722 

FB‑110FαBC

。

4987458655746 

FB‑130Fαeco  4987458655760 

20200BZZ00672000  IFB‑150Fαeco 

49874586557~ ^{。 ｜}

¹¹在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を

i

¥1,650 

含む.HOダイアライザー④Ib型（膜面積1.5凶以 FB‑170Fαeco 

FB‑190Fαeco  4987458655821 

FB‑210Fαeco  4987 458655845 

FB‑230Fαeco  4987458655869 

FB‑250Fαeco  4987458655883 

20400BZZ00688000 

l

クラウンジュンフェルト クラウンジュンフエjレ卜 4946585298523 株式会社河野製作所 099組織代用人工繊維布（1）心血管系用①血

T

1cn1当たり革131 管周JI.)~卜・777°1）＂／。

20600BZV01257000 

l

メリット血管造影カテーテル 7602‑61‑B  0884450002704 スーガン株式会社 009 血管造影用力←子）~(1）一般用 ¥2.300 

21 OOOBZZ00348000 

l

グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043109987 株式会社グッドマン 009血管造影用カテー子ル（1）一般用 ¥2,300 

211 OOBZZ00032000 

l

シリンジェクタ−I 211 OOBZZ00032000 

211 OOBZZ00032000 

クーデックシリンジェクターポンプセyト クーデツクシリンジェクターポンプセyト クーデックシリンジェクターポンプセット

4544043109970  4544043109956  4544043109963 

45601090361341大研医器株式会社 4560109036134 

4560109036134 

21200BZZ00459000  ｜ナデ泊 ｜ナデシコ 4987相側州株式会社ジエイ・エム・ロ

21200BZZ00459000 

I  l

ナデシコ 4987494271078 

21400BZZ00376000  i芳子ディングカテーヂ~云ロードマスターT函 ｜ガイディングカテーテル2ロードマスターTH 4544043110037 

f

株式会社グッドマン

21400BZZ00497000 

i

クーデックバルーンジェクター

21400BZZ00497000  21400BZZ00497000 

21500BZZ00093000  l人工心筋回路 21500BZZ00093000 

21500BZZ00093000  2.1500BZZ00093000  2.1500BZZ00093000  21500BZZ00093000 

クーデックバルーンジェクターポンプセット

クーデックバルーンジェクターポンプセット クーデックバルーンジェクターポンプセット

52004122  52004122  52004124  52004119  52004122  52004122 

4544043110044  4544043110020 

4560109034796 I大研医器株式会社 4560109034789 

4560109034956  4560109034864  4560109034499  4560109034956  4560109034796  4560109034789  4560109034956  4560109034864  4560109034499 

49874880721241川澄化学工業株式会社 4987488072.12.4 

4987488072.179  4987488072094  4987488072.124  4987488072.12.4 

1 9  

007 携帯型ディス；j(~ザ7·1~注入ホップ（2）様準型

019 携帯型ディスホ－ーサ·7·1~注入木。ン7°(2）様準型

008 携帯型ディス本．ーサ07°1~注入ポ〉プ（2）標準型 010血管造影用マイウ助手一子ル（1）才一・／＼・ーサ．ワイヤー

①選択的7プトチ裂アプレート．あり

010血管造影用可イウ助手一千ル（1）才一叫．ーサワイヤー

②造影能強化型

132力．イディンゲカテー子ル（1）冠動脈用

007 携帯型ディλホ．ーザプI~注入；f：ンプ (2）標準型

019 携帯型ディス本．ーサγI~注入＊＂ンプ（2）標準型 008携帯型ディλ本．ーザプル注入ホップ（2〕標準型

125遠心式体外循環用血液＊＂ンプ（ 2）長期使用 裂

127人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性な し

12.7人工心肺回路（2.）補助循環回路②抗血詮 性なし

127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 127人工心締回路（6）個別機能品⑥回路洗浄 用列島事ー

1~7 人エ心肺回路（6）個別機能品⑦血液学約 八．ラメ一合一測定用セ1~7 標準型

¥3,420 

¥3,420 

¥3,420 

¥41,800 

¥31,400 

¥14,600 

¥3,420 

¥3,420 

¥3,420 

¥74,000 

¥130,000 

¥39,700 

¥43,800 

¥4,740 

¥12.,300 

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分 B) （個別評価）（材料髄格が個別に設定され評価されているもの）

開始年月日：平成28 年06 月01 日

21500BZZ00093000 

21500BZZ00499000  lテルモ血管造影キットA

21500BZZ00499000 

21500BZZ00499000 

21500BZZ00499000 

21500BZZ00499000 

21600BZZ00228000  iスロンパスターE

52004122 

ラジフォーカスイントロデューサ−IlH

ラジフォーカスイントロデューサ−IlH

オプチフラッシュ

ハートキャス

テルモ血管造影用カデーテルAC1 ラジフォーカスガイドワイヤーM

ラジフォーカスガイドワイヤーM スロンパスター斑

4987488072124 

4987892053191 

I

テルモ株式会社 4987892053214 

4987892053238  4987350676405  4987892054051  4987892054075  4987892053177  4987892054037  4987892053191  4987892054037  4987892054051  4987892054075  4987892053214  4987350676405  4987892053177  4987892053191  4987892053214  4987892053238  4987892053177  4987892054037  4987892054051  4987892054075  4987350676405 

45407781661271株式会社カネカ 4540778166134 

4540778166141  4540778166158 

001血管造影用シーλイントロデューサーセ？ト（1）一般 用

001血管造影用トスイントロ子．ユーサーセット（2）蛇行 血管用

009血管造影用力子一切（1）一般用

012血管造影用ガイドワイヤー（1）ー扱用

012血管造影用ガイドワイヤー（2）交換用 133 血管内手術用カテー子·J~(9）血栓除去用方子一子

｝~ ③経皮的血栓除去用

¥5,170 

¥2,600 

百3.410

¥2.300 

¥2,210 

¥3,020 

¥45,600 

4540778166172 

21600BZZ00554000 

i

クリエートメディックガイドワイヤー クリエートメディックガイドワイヤー 45711793480891クリエートメディック株式会社 4571179348102 

4571179348119  4571179348096 

21600BZZO）【554000 クリエートメディックガイドワイヤー 4571179348089 

4571179348102  4571179348119  4571179348096 

21600BZZ00555000 

l

クリエートメディックディスポーザブル穿刺針 ｜クリヱートメデイツクディスポーザブル穿耳目

l

針（U 4571179347891 Jクリエートメディック株式会社 S対応穿刺針）

21600BZZ00555000 

21600BZZ00598000  ｜キャリー 21600BZZ00598A01  1マイクロカテーテル

4571179347907  4571179347914  4571179347921  クリエートメデイツクディスボーザブル穿刺針（超4571179347938 音波穿刺針）

4571179347945  4571179347952  4571179347969  クリエートメディックディスポーザブル穿刺針（U 4571179347891  S対応穿耳目

i

針）

4571179347907  4571179347914  4571179347921  クリエートメヂィックディスポーザブル穿耳目j針（超4571179347938 音波穿刺針）

キャリー

マイクロカテーテJ(,

4571179347945  4571179347952  4571179347969 

制 2150377211

I

^{株式会社ユー引ーエム}

45711563524431株式会社ユー，ティー・エム

2 1  

031腎痩文は跨脱痩用材料（

ω

ヵ・イドワイヤー

033経皮的又は経内視銭的胆管等ドレナージ用材 料（3）がイドワイヤー

031腎痩又は跨銑療用材料（5）穿刺針

033経皮約又lま経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料（4）穿刺針

010血管造影用可イウロカ子一子ル（1）オー，

v

ーザワイヤー 造影能強化型

010 血管造影用可イウ助手ーテI~(1）才一，

v

ーサワイヤー 造影能強化型

¥2,410 

¥2.410 

¥1,880 

¥1,880 

¥31,400 

¥31,400 

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成28年06月01日

ャννえし手：；p；、

窓際i~

4987892053597  4987892053672  4987892053696  4987892053832  4987892053818 

キャピオックスカスタムパック 4987892053597  125遠心式体外循環用血液本。ンプ（1）一般型①

抗血栓性あり

¥68,600  21800BZX10056000 

4987892053672  4987892053696 

キャピオックスカスタムパック 4987892051036  127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あ

り

¥133.000  21800BZX10056000 

4987892048616  4987892053139  4987892053597  4987892053672  4987892053696  4987892053832 

ー4987892053818 ツ ク一ク

一 ツ

︒ ︑ ︑ 目 ︒ ︑

︑

E︐ ︐

 

ム一ム

ス一ス カ一カ ス一ス タ一タ ツ ク一ク 一 ツ

オ一オ

ピ 一 ピ

ヤ 一 ヤ

キ一キ 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路

127人工心肺回路（6）個別機能品③ハート．シェル 静脈リザーハ．ー

¥43.800 

21800BZX10056000  4987892053719 

21800BZX1005600(}  4987892048616  ¥30,500 

4987892053139  4987892053597  4987892053672  4987892053696  4987892053832  4987892053818 

キャピオックスカスタムパック 4987892053139  127 人工心脇田路（6）個別機能品⑤ラインフィ｝~

~－

¥15,400  21800BZX10056000 

4987892053597  4987892053672 

4987892053719  4987892053696  4987892053832  4987892053818 

21BOOBZXl0056000  _ツ ク一ク

一 ツ

︒ ︑

︑

m s

︑

︐ ． ︐  

ム一 ム

h f Zツ

ス 一 ス

カ一カ

ス

一 ス

ク一クツ

− ツ

オ一オ

ピ

一 ピ

ヤ 一 ヤ

キ一キ 4987892053818  127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄

用フィルト

127人エ心肺回路（6）個別機能晶⑦血液学的 ハヲメ一世ー測定用セ1~7 標準型

¥4,740 

21800BZX10056000  4987892051036  ¥12,300 

4987892048616  4987892053139  4987892053597  4987892053672  4987892053696  4987892053818 

キャピオックスカスタムパック 4987892051036  127人工心肺回路（6）儒別機能品⑨安全弁 軍5,170 21800BZX10056000 

4987892048616  4987892053139  4987892053597  4987892053672  4987892053696  4987892053818 

21800BZZ10109000 

ι！

−

tp   ツ 一 ツ

セ一 セ 液 一 液 輪 一 輪

タ一タク一ク

ネ 一 ネ

方一方 49874942693341株式会社ジェイ・エム・エス

4987494269334 

002在宅中心静脈栄餐舟輸液セット（1）本体 005在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本体 006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を 含む，）（1)ダイアライサ．ー⑤Ila型（膜面積1.5rri未 満）

¥1,490  21800BZZ10109000 

l

プラネクタ翰液セット

¥1.490 

21900BZX00777000  lポリネフ口ン PES‑05SGαeco  49874586517241ニプロ株式会社 ¥1,600 

PES‑07SGαeco  4987458651748 

PES‑09SGαeco  4987458651762 

PES‑11SGαeco  4987458651786 

PES‑13SGαeco  4987458651809 

21900BZX00777000  PES‑15SGαeco  4987458651823  006在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を

含む，）（1）ダイアライザー⑥Ila型（膜面積1.5rri以 上）

¥1,670 

PES‑17SGαeco  4987458651847 

23 

PES‑21SGαeco  4987458651885 

PES‑23SGαeco  4987458651908 

PES‑25SGαeco  4987458651922 

Z 1900BZX00777000  IPES‑05DSαec

。

49874586515081  ｜附在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を！ ¥1,600 

含む.）（1）ダイアライザー⑦IIb型（嬢面積1.5ni未 PES‑07DSαeco 

PES‑09DSαeco  4987458651540 

PES‑11DSαeco  4987458651564 

PES‑13DSαeco  4987458651588 

Zl 900BZX00777000  IPES‑15DSαeco  49874586516011  loo6在宅血液透析用特定保険医療材料（困蹄｜ ¥1.740 

含む.）(1）ダイアライザー⑧Ilb型（底面積1.5ni以

PES‑17DSαec

。

4987458問 問 ｜

PES‑19DSαeco  4987458651649 

PES‑21DSαeco  4987458651663 

PES‑23DSαeco  4987458651687 

PES‑25DSαeco  4987458651700 

Z1900BZX00777000  IPES‑05SGαeco  040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含 ¥1,600 

む.）（1）ダイアライザー⑤IIa翠（膜面積1.5ni未満）

PES‑07SGαeco  4987458651748 

PES‑09SGαeco  4987458651762 

PES‑11SGαeco  4987458651786 

PES‑13SGαeco  4987458651809 

21900BZX00777000  IPES‑15SGαeco  040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含 ¥1,670 

む.）(1）ダイアライザー⑥証a型（膜面積1.5ni以上）

PES‑17SGαeco  4987458651847 

PES‑19SGαeco  4987458651861 

PES‑21SGαeco  4987458651885 

PES‑23SGαec

。

4987458651908 

PES‑25SGαeco  4987458651922 

21900BZX00777000  IPES‑05DSαeco  040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含 ¥1,600 

む。）（1）ダイアライザー⑦Ilb型（膜菌積1.5『

r i

未満）

PES‑07DSαeco  4987458651526 

PES‑09DSαace  4987458651540 

PES‑11DSαec

。

4987458651564 

PES‑13DSαeco  4987458651588 

21900BZX00777000  IPES‑15DSαace 

ω

制 卿 …B幻問附…7刊瑚4将5 040人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含 ¥1,740 

む。）（1）ダイ7ライザー⑧!Ib型（膜面積1.5ni以上）

PES‑17DSαace  4987458651625 

PES‑19DSαeco  4987458651649 

PES‑21DSαeco  4987458651663 

PES‑23DSαeco  4987458651687 

PES‑25DSαace  4987458651700 

21900BZX00777000  IPES‑05DSαeco 

引 ｜

¹在 宅 血 液 翻 用 特 定 保 険 医 療 材 料 （ 回 蹄

l

¥1,600 

含む。）（1）ダイ7ライサL⑦!Ib型（膜面積1.5m＇未

PES‑07DSαace  4987458651526 

PES‑09DSαeco  4987458651540 

PES‑11DSαeco  4987458651564 

PES‑13DSαec

。

4987458651588 

21900BZX00777000  IPES‑05SGαace  49874586517241  !011在宅血液透析用特定保険医療材料慨を｜ ¥1,600 

含む，）（1）ダイ7ライサ．ー⑤!Ia型（膜宙積1.5ni未

PES‑07SGαeco  49874附 1

叶

PES‑09SGαace  4987458651762 

PES‑11SGαeco  4987458651786 

PES‑13SGαeco  4987458651809 

21900BZX00777000  IPES‑15SGαeco  4987458651823  011在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を｜ ¥1,670 

含む。）（1）ダイアライザー⑥!Ia翠（膜面積1.5ni以

PES‑17SGαeco  4987458651847  よ）

PES‑19SGαeco  4987458651861 

PES‑21SGαeco  4987458651885 

PES‑23SGαeco  4987458651908 

PES‑25SGαace  4987458651922 

21900BZX00777000  IPES‑15DSαeco 

。 ｜

¹1在宅血液透析用特定保険医療材料（回路をi ¥1,740 

含 む.Jc1inrライザー⑧!Ib型（膜面積1.5ni以 PES‑17DSαeco  49874586516251  i上）

PES‑19DSαeco  4987458651649 

2 5  

PES‑2.3DSαeco  4987458651687 

PES‑2.5DSαeco  4987458651700 

22200BZX00699000  INiti

ー

S胆闘シリコーンカバーはテント BS0805F2.  4582140629748 センチュリーメディカル株式会社 034胆遊ステントセ外(2）自動装着システム付①永

I 

^¥239,000 

久留霊堂型アカハ．ーあり

221 OOBZX00900000  lオキシア人工心肺回路N オキシア人工心肺回路N 4987494270774 株式会社ジェイ・エム・エス 127人工心肺回路（3）心筋保護回路 ¥16,200 

221 OOBZX00900000  オキシア人工心肺回路N 4987494207183  127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 ¥27,200 

4987494215256 

221 OOBZX00900000  lオキシア人工心肺回路N 4987494270774  127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護 ¥10,800 

用貯液槽

221 OOBZX00900000  オキシア人工心締回路N 4987494270774  127人工心筋回路（6）個別機能品⑥熱交換器 ¥13,300 

221 OOBZX00959000  lオキシア人工心肺回路 ｜オキシア人工心肺回路 4987494267637 株式会社ジェイ・エム・工ス 124 ディλ＊.ーサ·7·1~人工肺（膜型肺）（2）体外循環 ¥98,000  型（1）サ．ー，，.＿機能なし）①一般用

4987494267811 

棚~

221 OOBZX00959000  iオキシア人工心肺回路 498  125遠心式体外循環用血液中．ンプ（2）長期使用

i

^¥74,000 

型 4987494267811 

4987 494270361 

221 OOBZX00959000  lオキシア人工心肺回路 4987494241040  127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あ｜ ¥133,000 

4987 494267637  4987 494267811  4987 494269365  4987494269372  4987494269389  4987494270361 

22100BZX00959000  lオキシア人工心肺回路 4987494269358  l127人工心肺回路＠）心筋保護回路 ¥16,200 

4987494269372  4987494270743 

221 OOBZX00959000  オキシア人ヱ心肺回路 4987 49407 4J 36  127人工心姉回路（4）血液濃縮図路 ¥27,200 

221 OOBZX00959000  オキシア人工心肺回路 4987494070664  127人 工 心 肺 回 路 同 分 離 体 外 循 環 包 路 ¥43,800 

4987494270170 

4987494267811  4987494270361 

221 OOBZX0095900C】 ｜オキシア人工心臓回路 4987494070664  127人エ心締回路（6）個別機能品⑤ライン7イル ｜  ¥15,400 

世一 4987494241040 

49874942.67637  49874942.67811  49874942.69365  49874942.70170  49874942.70361 

2.2.1 OOBZX00959000  ｜オキシア人工心肺回路 4987494269372.  127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄

i

^¥4,740 

用7イMl‑

49874942.70743 

2.2.1 OOBZX00959000  ｜オキシア人工心臓回路 4987494241040  12.7人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的｜ ¥12,300 

ハ．ラメ－~－須q定用セJj, ア標準裂 49874942.4858.2. 

4987494267637  4987494267811  49874942.69372.  4987494269389  4987494270361 

2.2.1 OOBZX00959000  ｜オキシア人工心肺回路 49874942.69358  112.7人 工 心 開 制 ） 個 別 機 能 品 ⑧ 終 交 蝉 ｜ ¥13,300 

49874942.69372.  4987494270743 

2.2.100BZX00959000  ｜料シア人工心肺回路 112.7人 工 心 肺 回 路 叩 別 機 能 品 ⑨ 安 会 弁

I 

^¥5,170 

4987494267637  4987494267811  49874942.69365  49874942.69372.  49874942.69389 

27 

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B〕（個別評髄）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成 28 年 06 月 01 日

ぷヘ偽札約~，，，，〆

承 i 霧 号 ：

22200BZX00809000  lアパセラムーしZ L2‑050‑AN‑218‑1216 

L2‑050ーAN‑219‑1519 22200BZX00934000  lコンブリヘンシブショルダープライマ厄孟ステム

l

コンブリヘージジヲ云ヲヲイマリーステム

2.2.300BZX00049000  1メラエクセライン回路N2 メヲエクセライン回路N2メイン回路 2.2.300BZX00049000  メラエクセライン回路N2心筋保護回路

4582428446098 IHOYA Technosurgical株式会社 1078人工骨（2）専用型④椎弓・線開用 4582428446104 

4562336130463 Iジンマー・バイオメット合同会社 4562336130470 

4562336130487  4562336129016  4562336130494  4562336130500  4562336130517  4562336130524  4562336130531  4562336130548  4562336130555  4562336130562  4562336130579  4562336130586  4562336130593  4562.336130609  4562.336130616 

45447530965081泉エ医科工業株式会社 45447530942.14 

4544753096430  4544753094368  4544753096775  4544753096751  4544753094221  4544753096683 

065人工肩関節用材料(2）上腕骨側材料①上 腕骨λ子ム7標準裂

12.7人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性な し

12.7人工心肺回路。）心筋保護回路

¥35,000 

¥279,000 

¥130,000 

¥16,2.00 

ZZ300BZX00049000 

22300BZX00049000 

22300BZX00049000 

22300BZX00049000 

22300BZX00049000 

22300BZX00049000  22300BZX00049000 

4544753096782  4544753096614  4544753096621  4544753096638  メラエクセライン回路N2血液濃縮回路 4544753096768  4544753094375  4544753096522  メラエクセライン回路N2分離体外循環回路 4544753097024  4544753096454  メラエクセライン回路N2心筋保護用貯液槽 4544753094214  4544753096430  4544753094368  4544753096775  4544753096751  4544753094221  4544753096683  4544753096782  4544753096614  4544753096638  メラエクセライン回路N2ラインフィルター 4544753096508  4544753097024  4544753096478  メラエクセライン回路NZ回路洗浄用フィルター 4544753096430  4544753094368  4544753096614  4544753096621  メラエクセライン回路N2血液学的パラメータ− 4544753096508  測定用セル

メラエクセライン回路N2熱交換器 4544753094214 

29 

127人工心肺回路（

ω

血液濃縮図路

127人工心筋回路（5）分離体外循環回路

127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護 用貯液摺

127人工心肺回路（6）偲別機能品⑤ラインフィル

; ‑

127人エ心肺回路（6）個別機能晶⑥回路洗浄 用7イM ‑

127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的 ハヲメサー測定周セ）~7 標準型

127人工心肺回路（6）個別機能晶⑧熱交換器

¥27.ZOO 

¥43,800 

¥10,800 

¥15,400 

¥4.740 

¥12.300 

¥13.300 

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成 28 年 06 月 01 日

者 連 主 要 ミ

4544753094368  4544753096775  4544753096751  4544753094221  4544753096683  4544753096782  4544753096614  4544753096621  4544753096638  4544753094023  4544753096645  22300BZX00251000 

l

メラエクセライン回路HP2

22300BZX00251000 

メラエクセライン回路HP2人工肺 メラエクセライン回路HP2人エ肺

4544753090933 I泉エ医科工業株式会社 124ディ

λ

本．ーサ・プル人工肺（膜型姉)i(1）体外循環 型）（＇サ・−／＼・・ー機能あり）⑦一般用

124 ディスポーサγ）~人工肺〔膜型肺司（3）補助循 環・補助呼吸翠①一般用

¥126,000 

4544753094665  ¥144,000 

4544753094672  4544753094795 

22300BZX00251000  メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ 4544753094665  125遠心式体外循環用血液ホ．ンプ（1）一般霊①

抗血栓性あり

¥68,600  4544753094689 

4544753094795 

22300BZX00251000  メラエクセライン回路HP2遠忌示ジプ

メラヱクセライン回路HP2メイン回路

4544753094672  円 幻一抗 醐一雌 使一位 周一あ

八一

①

i ； 

お一回 山一路

5 E

・1 用一わ 血一叩

・ ︵ 循一路 外一団 心一エ 式一心 体一肺 z u 遠一人

− 守

︐

町︐﹄訓1E1L 4 

¥74,000 

22300BZX00251000  4544753090933  . ¥133,000 

4544753094498  4544753094696  4544753094788  4544753088268 

メラエクセライン回路HP2補助循環回路 127人工心肺回路（の補助循環回路①抗血栓

性あり

¥70,900 

22300BZX00251000  4544753097413 

4544753094665  4544753094672 

4544753094689  4544753094795 

ZZ300BZXOOZ51000  メラエクセライン回路HP2. 血li~浪縮図路 4544753090933 

4544753088268 

ZZ300BZXOOZ51000  メラエクセライン回路HP2.分離体外循環回路 4544753094702 

4544753094733 

ZZ300BZXOOZ51000  メラエクセライン回路HP2.リザーパ 4544753088268 

4544753097413 

ZZ300BZXOOZ51000  メラエクセライン回路HP2.リザーパ 4544753094795 

ZZ300BZXOOZ51000  メラエクセライン回路HP2.血液・薬液フィルタ 4544753090933 

ZZ300BZXOOZ51000  メラエクセライン回路HP2.回路洗浄用フィルター4544753090933

4544753094696 

ZZ300BZXOOZ51000  メラエクセライン回路HP2.パラメータセル 4544753091275 

4544 753017510  4544753090933  4544753094498  4544753094696  4544753088268  4544753094665 

ZZ300BZXOOZ51000  メラエクセライン回路HP2.安全弁 4544753078634 

4544753094696  4544753094788  4544753088268 

ZZ400BZX00076000  ｜メラエクセライン回路TPC メラエクセライン回路TPC人工肺 45447530715741泉工医科工業株式会社 4544753024167 

4544753092333  4544753034166  4544753034777 

3 1  

127人工心肺回路

ω

^{血液濃縮回路}

127人工心姉回路（5）分穣体外循環回路

127人工心肺回路（6）個別機能品①貯血摺

127 人工心肺回路（6）個別機能品③ハードシェI~

脈リザー，，・＿

127 人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィI~

事ー

127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄 用フィM ‑

1~7 人工心肺回路（6）倍別機能品⑦血液学的 ハ．ラメ一世ー測定用セ1~7 標準型

127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁

124 子．ィλホ巴ーザプ｝~人工肺（膜型肺）（1) 体外循環 型（リサ・吋仁一機能あり）①一般用

¥27,ZOO 

¥43,800 

¥9,670 

¥30,500  事15,400

¥4,740 

¥12,300 

¥5,170, 

¥126,000 

製品（販売）名・製品コードに追加

E

変更があったものの保険適用（区分 B ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成28 年06 月01 日

時点王

22400BZX00076000  メラエクセライン回路TPC人工肺

22400BZX00076000  メラエクセライン匝路TPC人工肺

22400BZX00076000  別表13のとおり

22400BZX00076000  メラエクセライン回路

TPC

遠必ポンプ

22400BZX00076000  メラヱクセライン回路TPC遠心ポンプ

22400BZX00076000  メラエクセライン回路TPCカニューレ

22400BZX00076000  Jjl］表14のとおり

22400BZX00076000  メラエクセライン回路TPCメイン回路

4544753086271  4544753092647  4544753035392  4544753096133  4544753096140  4544753038362  4544753071086  4544753035842  4544753092517  4544753029681  4544753033299  4544753096157  4544753033183  4544753038195  4544753038201  4544753063128  4544753036597  4544753092432  4544753076159 

4544753035934  4544753038195  4544753035934  4544753038195  4544753037198 

4544753091763 

124 ディスポーザプ｝~人工肺（膜型肺i)(3）補助循 環・祷助呼吸型①一般用

124 ディス＊＂ーザプ｝~人工肺（膜型肺）（3）補助循 環・補助呼吸型②低体重者・小児用

125遠心式体外循環用亙表京

7 万 7

二 般 型 ① 抗血栓性あり

125遠心式体外循環用血液がンプ（1）一般裂② 抗血栓性なし

125遠心式体外循環用血液ホ．ンプ（2）長期使用 裂

126体外循環用力ニューレ（1）成人用③ヘットカ子一子 1~7 一般型

127人工心姉回路（1）メイン回路①抗血栓性あ り

127人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性な し

¥144,000 

¥152,000 

¥68,600 

¥49,400 

¥74.000 

¥3,450 

¥133,000 

¥130,000 

22400BZX00076000 

22400BZX00076000  22400BZX00076000  22400BZX00076000 

22400BZX00076000 

22400BZX00076000 

22400BZX00076000 

メラエクセライン回路丁PC楕助循環回路

メラエクセライン医路丁PC心筋保護回路 別表15のとおり

4544753091831  4544753032995  4544753096157  4544753036597  4544753033183  4544753076159  4544753038195  4544753038201  4544753063128  4544753096126 

メラエクセライン回路TPC分離体外循環回路 4544753037433  4544753091787  4544753091886  メラエクセライン回路丁PCリザーパ 4544753035842  4544753032995  メラエクセライン回路TPCリザーパ 4544753096133  4544753096140  4544753092425  4544753033299  メラエクセライン回路TPCリザーパ 4544753035392  4544753096133  4544753096140  4544753036597  4544753064538  4544753038362  4544753071086 

3 3  

127人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血栓 性あり

127人工心締回路（3）心筋保護回路 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路

127人工心肺回路（6）個別機能品①貯血楢

127人工心肺回路（6）個別機能品②カーディオト ミーリサ．ーハ．一

127 人工心肺回路（6）個別機能品③ハードシ工i~

静脈）＇if"‑(¥"‑

¥70,900 

¥16,200 

¥27,200 

¥43,800 

¥9,670 

¥30,000 

¥30,500 

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分

B)

（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成28 年06 月01 日

,, ..市川ぺ•!0

承 認 番 号 3

454475302.8936  4544753092.517  454475302.9681  45447530332.99  4544753059305  4544753092.432.  4544753096157  4544753037433  2.2.400BZX00076000  メラエクセライン回路TPC心筋保護用貯液檎 454475309612.6  2.2.400BZX00076000  別表16のとおり

2.2.400BZX00076000  メラエクセライン回路TPC回路洗浄用フィルター4544753076180 4544753091763  4544 75302.4167  4544753092.333  4544753036757  4544753038362.  4544753096188  4544753091831  4544753091756  454475303132.5  4544753086370  4544753071574  2.2.400BZX00076000  別表17のとおり

2.2.400BZX00076000  メラエクセライン回路TPC望書交換器 454475309612.6  4544753091879 

22400BZX00076000  別表18のとおり

2.2.500BZX002.07000  INAVIDシステム NAVIDシステム20型頬骨周延長器B 4562.195877691 I株式会社メディカルユーアンドエイ 4562.195877707 

12.7人エ心肺回路（6）鏑別機能品④心筋保護 用貯液糟

12.7 人工心肺回路（6）個別機能品⑤ライン7ィI~

~－

12.7人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄 用フィM ‑

一

・12.7人エ心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的 ハ．ラメ－~－測定用セ1~7 標準型

12.7人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器

127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 061固定用内副子（7"lr‑ト）＠）その他のプトト② 特殊7骨延長用

¥10,800 

¥15,400 

¥4,740 

¥12.,300 

¥13,300 

¥5,170 

¥118,000 

4562195877721  225AABZX00142000 

l

シュアプラグAD輸液セット

225AABZX00142000 

225AABZX00143000  lシュアプラグAD延長チューブ _{一 長 チ} 一 一 一 ユ ^ブ

り一り一曜

お一お一

Aと一と一グ

の一 の一

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テルモ株式会社 002在宅中心静脈栄養用輸液初ト（1）本体 005在宅中心静脈栄養用車歯液セット（1）；本体 002在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本体

¥1,490 

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225AABZX00143000  シュアプラグAD延長チューブ

制 78920354181テルモ株式会社 4987892036132 

4987892036279  4987892035517  4987892035616  4987892035395  4987892035371  4987892036231  4987892036217  4987892036194  4987892030338  4987892036255  4987350992475  49878920日35418 4987892036132  49878920日36279 4987892035517  4987892035616  4987892035395  4987892035371  4987892036231  4987892036217  4987892036194  4987892030338 

005在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本体 ¥1,490