申 請 者 住 所 氏 名 等
現 在 納 付 可 能 資 金 額
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円
－ 直 近 月 け 各 月 収 入 及 び 支 出 状 況
月 円 円 円
月 円 円 円
月 円 円 円
－ 直 前 間 収 入 及 び 支 出 実 績 等
円 円
円 円
ボ ナス 月
円 円
円 円
円 円
円 円
今 後 均 的 収 入 及 び 支 出 見 込 金 額 月 額 分 割 納 付 計 画
円 月 円
円 月 円
円 月 円
円 月 円
円 月 円
円 月 円
円 月 円
円 月 円
円 月 円
円 月 円
円 月 円
円 月 円
円 円 手持ち現金
現在納付可能資金額
納付 充て い事情 □運転資金 □生活費 □そ
□運転資金 □生活費 □そ □運転資金 □生活費 □そ □運転資金 □生活費 □そ □運転資金 □生活費 □そ
生活費 扶養親族 人 支
出
支出合計
円
裏面もあ
ます
※原則 納付可能基準額を記入 臨時的 収入又 支出 あ 月 いて 増額又 減額した金額を記入 備考 そ 理由等 を記載
収 入
売上 給 報酬 そ
収入合計 入
給 役員給 家賃等 諸経費 借入返済
区分 見込金額 月
収入 支出
直前 間 総収入金額 直前 間 総支出金額
均収入金額 月額 均支出金額 月額
備考 分割納付金額※
財産収支状況書 兼 財産目録
月 日
住所 。所在地)
氏名 。名称及び 代表者氏名)
預貯金等 種類
預貯金等 額 納付可能金額 現金及び預貯金等
。金融機関等 名称)
現金
備 考
月 総収入金額 総支出金額 差額 －
臨 時 収 入
臨 時 支 出
財 産 現 金 及 び 預 貯 金 を 除 く 。1) 売掛金 付金等 状況
円 円 円 円
。2) そ 財産 状況
。3)借入金 掛金 状況
円 円
円 円
円 円 可 否
追加借入 可否
担保提供財産等 可 否
車両 そ 保険等
借入先等 名称 借入金等 金額 月額返済額
返済終了。支払) 月
財産 種類 備考
動産等
国債･株式等
売掛先等 名称 住所 売掛金等 額 回収予定日 種類 回収方法
