http://ksm.tokyo-med.ac.jp/
発行日：2014年４月１日No.50
2014.4
∼リハビリテーション療法部 編∼ 職場探訪 トピックス 医療連携紹介 市民公開講座のご案内東京医科大学茨城医療センター
放射線科 准教授 菅原 信二
しんじ すがはら放射線科 准教授 菅原 信二
しんじ すがはらがん
特集24
最新医療を知ろう！
最新医療を知ろう！
最新機器による放射線治療
最新機器による放射線治療
がんの最新放射線治療のお話
・ 2014年度診療報酬改定のポイント ・ 「いのちを大切にしよう！」 小学生と 保護者への出張授業 ・ 初期研修医挨拶 ・ 新任医師ご紹介医療連携紹介
当センターは平成19年１月31日付けで厚生労働大臣より、「地域がん診療連携拠点病院」の指定を受けました。地域におけ るがん診療の中心的役割を担う病院として、がん診療に精通した医師、専門看護師が地域医療機関と連携し、地域住民の 皆様に質の高いがん診療、情報を提供して参ります。
が ん 特 集
24
が ん 特 集
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がんの情報をお届けします。
地域がん診療連携拠点病院より、
図2
図3
最新のＩＭＲＴなら、コンピューター制御で当てたくない膀胱や 直腸を避けて前立腺癌に有効な治療ができます図1
転移性脳腫瘍に対する定位放射線治療の例
多方向から脳腫瘍を ピンポイントで狙い撃ち 腫瘍が2個認められる治療前
治療後6ヶ月
完全に消失前立腺癌に対する
ＩＭＲＴ
（強度変調照射）
の線量分布図
膀胱 前立腺癌 直腸 当てたくない 治療ビーム ＣＴ用検出器 マルチリーフコリメータ Ｘ線管球 フラットパネル検出器 （治療ビーム確認用） 診断用Ｘ線最新放射線治療装置の機能
がんの最新放射線
治療のお話
がん特集24
「放射線」は、目に見えず、匂い もせず、体にあたっても痛みや熱 を感じません。ところが、体の表 面や奥にあるがんを治療するこ とができます。 放射線治療は、手術療法、抗癌 剤治療と並んで癌治療の三本柱 の一つとなっています。それは癌 病巣に放射線を当ててがんを死 滅させる、あるいは癌が増殖する 能力を奪うという治療法です。放 射線にはいくつか種類があります が、当院ではレントゲン検査でも 使われているX線を用います。こ の治療法はレントゲン博士がＸ線 を発見した翌年より始められたと いう記録が残っており、120年近 い歴史のある治療法です。 放射線治療というと一般の方 には怖い印象があるものと思い ますが、腫瘍の診断や治療の機械 が進歩した結果、効果が高く副作 用の少ない放射線治療の方法が 開発され、20年前とは別の治療の ようになってきております。20年 以上前、特にコバルトと呼ばれる 機械が使われていた頃には、機械 の性能不足から癌病巣に対する線 量よりも周辺の正常組織の線量の 方が多くなってしまう場合や不正 確な照射になる場合があって不十 分な結果になる事がありました。 しかし、現在の放射線治療は、１） リニアックという医療専用に開発 された直線加速器で体の深部まで 十 分 に 届 く X 線 を 発 生 さ せ て 用 い、２）CTを撮影してCT画像を元 に、放射線治療専門医が治療の範 囲や治療法を適切に決め、３）コン ピューターで制御された高精度装 置を使って、訓練を積んだ診療放 射線技師が正確に照射を行いま す。最新の放射線治療は、体の負担 が 殆 ど な く 、内 科 的 な 合 併 症 を 持った方でも実施できる体に優し い治療です。 近年の放射線治療で最も大き な 進 歩 は 、定 位 放 射 線 治 療 と IMRT（強度変調照射）が開発され た事です。定位放射線治療は、い わゆるピンポイント治療のこと です。開発当初は、脳の小さな病 変だけが対象でした。三次元的に 様々な方向から放射線を照射し て腫瘍には高線量を投与して、周 囲の正常組織にかかる放射線の 量を最低限に抑えようという方 法で、目に見えて優れた効果が得 られました。この治療法の成功は 脳だけでなく、肺とか肝臓の腫瘍 などの体幹部の腫瘍にも応用さ れるようになって、対象となる腫 瘍は大きさが3cm以下のものに 限られるものの広く有効性が認 められております。当院でも2000 年より定位放射線治療を積極的 に行っておりました（図１）。 IMRT（強度変調照射）は、従来 のX線による放射線治療の限界を 解決できる先進的な照射技術で す。今までの照射では、照射野内 の 放 射 線 強 度 は 均 一 で す が 、 IMRTでは放射線治療装置の照射 ヘッドに内蔵されている多段絞 りを精密に操作することで放射 線の強度の変化を作り出します。 IMRTでは腫瘍及び当てたくない 重要臓器の位置に合わせて、コン ピューター制御でビームの強さ を調整し、多方向から正確に照射 します。この結果、正常組織の影 響を最小限に保ちつつ、同時に腫 瘍に対しては高線量照射が可能 になります。図２は、前立腺癌に 対 す る ５ 方 向 か ら の 強 度 変 調 ビームと線量分布図を示します。 腫瘍には十分な線量が照射され る一方、従来副作用を起こし易い とされていた直腸の線量が低減 できます。初期のIMRTは、照射に かかる時間が長く、20分程度の照 射時間が必要でしたが、複雑な照 射を、わずか３分以内で正確に照 射可能な最新IMRT機能（ＶＭＡ Ｔ）が、開発されており、当院で５ 月から稼働する最新放射線治療 装置にもＶＭＡＴを搭載してお ります。 これに加えて、放射線を正確に 腫瘍に当てるための治療技術も 開発されております。最新の放射 線治療装置には、CTスキャンが 内蔵されており、治療装置の治療 寝 台 に 寝 た ま ま で C T を 撮 影 で き、狙ったところに腫瘍があるか どうかを確認できます（図３）。も し、わずかでもずれがあれば、画 像解析後、0.1mm単位でボタン１ つで位置を補正する機能が搭載 されています。また、放射線治療 は短くても30秒以上かかるため、 呼吸を止めて治療する事が難し く、肺がんや肝臓がん治療におい ては、呼吸による移動が問題でし た。呼吸性移動に対しては、息を 吐いている時だけ照射を行う呼 吸同調照射や短時間で放射線照 射 が で き る 特 殊 な モ ー ド（ F F F モード）を用いて１０秒程度の息 止めで照射する方法が開発され ており、海外を中心に臨床応用さ れつつあります。当院で５月から 稼働する最新放射線治療装置は、 今後、呼吸同調照射やFFFモード への対応を予定しており、可能に なり次第、実施して参ります。 放射線科 准教授 しんじ すがはら 菅原 信二 専門：放射線治療 放射線学会 専門医 放射線腫瘍学会 認定医3
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は、体の中にあるので、これまでの放射線治療 装置では、簡単には確認できませんでした。本 装置には、CTスキャン、Ｘ線撮影装置、画像解 析装置が内蔵されており、毎回の位置ずれを 治療装置でＣＴやＸ線撮影をし、画像解析後 短時間にずれを補正して正確に照射します。 ３）画期的な呼吸性移動対策 放射線治療の永遠のテーマである呼吸性移 動のある肺がんや肝臓がん治療においては、 毎回照射する前に４次元ＣＴ解析を行い、呼 吸性移動を考慮した位置補正を行います。ま た、今後、腫瘍の動きに合わせた呼吸同期照射 も可能となります。 これらの高度な機能は、自費診療や先進医 療のような高額な自己負担を必要とするも のでなく、保険診療にて広く地域の患者様に 提供でき、経済的にも患者様に優しい治療と なっております。 以上の点以外にも、患者様のアメニティを 考慮した照射室などの安心で安全な高精度放 射線治療を提供するための工夫が随所に盛 り込まれております（写真２）。今まで当セン ターで築いてきた臨床経験と最新の高精度放 射線治療システムを融合して自信を持って高 度ながん治療を提供すると共に地域医療に貢 献致します。 当院では、最新システム高精度放射線治療 装置 ELEKTA Axesseを導入し、本年5月に 日本で初めて稼動します（写真１）。この放射 線治療装置は、高度なコンピューター制御を 搭載しており、超高精度のピンポイント照射 がより正確にできます。 新しく搭載された主たる機能は、以下の３ 点です。 １）最新技術のＩＭＲＴ（強度変調照射）が 短時間に（詳しくは、がんの最新放射線治療の 項も参照ください） 狙ったところに高線量を照射しながら、当 てたくないところの線量を低減できる理想 的な放射線治療がIMRT（強度変調照射）で す。そのIMRTを更に一歩進めたVMAT（回 転IMRT）機能を搭載しており、精緻なコン ピューター制御で複雑な照射をわずか３分以 内で正確に実施します。 ２）最新のIGRT（画像誘導放射線治療）機能 を搭載し、位置ずれのない正確な照射 放射線治療は正確に腫瘍に向かって放射線 を当てる事が必要です。しかし、当てたい場所 放射線科 准教授 しんじ すがはら 菅原 信二 専門：放射線治療 放射線学会 専門医 放射線腫瘍学会 認定医
最新機器による放射線治療
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図1IMRT（強度変調照射）、IGRT（画像誘導放射線治 療）機能及び呼吸性移動対策を搭載した最新鋭機 図2照明や壁紙などをセンスよくまとめ、患者様のアメニ ティを考慮した照射室 当療法部はリハビリテーション科医師１名（診 療科長・療法部部長兼務）、理学療法士１５名、作 業療法士６名、言語聴覚士３名の計２４名の構成 となっています。平成25年度の実績(入院)で理学 療法1000名、作業療法611名、言語聴覚療法313 名の患者様にリハビリテーションの提供を行っ ています。 対象者は入院患者・外来患者・デイケアほほえ み利用者であり、急性期から、回復期、維持期、生 活期と包括的なリハビリテーションの提供を目 指しています。当センターは脳血管・運動器・呼吸 器の疾患別リハビリテーションⅠの施設基準の 認定を受けており、依頼される多種の疾患に対応 できる体制をとっています。 依頼元の診療科としては、神経内科・脳神経外 科・整形外科・循環器内科・内科（呼吸器・消化器）・ 外科（乳腺・消化器）・形成外科・耳鼻咽喉科など院 内のほぼ全科からの依頼を受けています。 リハビリテーションセンターは2014年1月に 院内の改修に伴い一部移転し、南病棟１階のエレ ベーター前（理学療法・作業療法）と東館２階の内 科（呼吸器）外来のとなり（言語聴覚療法）に分か れました。以前の場所のイメージをお持ちで来院 された患者様は場所が変わったことに驚かれる 方もいるかもしれません。まだ移動したばかりで はありますが、診療が行えるまでになりました。 当療法部は外来対応も行っており、各診療科の 先生からの指示を受けて外科（乳腺）、整形外科、 循環器、内科（呼吸器）などの診療科から紹介され る患者様も各部門の療法士で分担して担当して います。 入院患者様のリハビリテーションはベッドサ イドやリハビリテーションセンターでの対応と なることが多く、術前・術後のリハビリテーショ ンの実施や自主練習指導、家屋評価目的の退院前 訪問なども行っています。患者様のリハビリテー ションの実施に当たっては各診療科医師、薬剤 師、病棟看護師、メディカルソーシャルワーカー などの多職種と連携を取りながら患者様をより 良い方向へ導いていくための助言や必要に応じ た他院や他施設、ケアマネージャーへの情報提供 を行っています。 当センターは茨城県指定地域リハビリテー ション広域支援センターの指定も受けており、今 後は一般の患者様やリハビリテーション専門職 向けの講演会や介護教室など地域に向けた活動 もさらに行っていけるようにスタッフ一丸とな り取り組んでいきたいと考えています。 また大学病院としての学際的な臨床研究も積 極的に推し進め、その成果を患者様へ還元すべく 日々努力していきたいと思います。 今年度より新人スタッフも入職し、より一層充 実したリハビリテーション提供体制をとってい きます。今後ともよろしくお願いいたします。リハビリテーション
療法部 編
いますリハビリテーション療法部の紹介
リハビリテーション療法部の紹介
この春より初期研修医として上田元・大木健太郎・黒田 祐子・辻剛史の4名が入職いたしました。私たちは大学5・ 6年生の実習でも茨城医療センターでお世話になりまし た。病院の特色や教育体制、医療スタッフや患者さん方と の関わりのなかで、茨城医療センターに惹かれこうしてこ のたび病院の新たな一員になれたことを大変嬉しく思い ます。良い病院に良い指導医がいても、それだけでは一人 前の医師は育ちません。患者さん方から勉強させていた だくことで、私たちは成長していくのです。そういった意味 では患者さん方にご迷惑をおかけすることも出てくるか もしれません。まだまだ頼りない私たちではありますが、 どうか 温 かく 見守っていた だければ幸い で す 。そして いつの日か患 者さん方から 頼っていただ けるような医師を目指して、また今の初心の気持ちを決し て忘れることなく、茨城医療センターで日々研鑽を積んで いきたいです。これからよろしくお願いします。 （臨床研修医 1年次 上田 元）
初期研修医挨拶
新任医師ご紹介
2014年度診療報酬改定のポイント
2014年度診療報酬改定は、基本方針の重点課題が 「医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等」 の1本に絞られ、急性期病棟の絞り込みや地域包括ケア 病棟入院料の新設など、病床の機能分化と連携の強化へ 向けた施策が数多く盛り込まれました。 団塊の世代が75歳以上となる2025（平成37）年に 向けて、急性期から回復期、長期療養、在宅医療まで、患 者が状態に合った適切な医療を受けることができるよ う、医療機関の機能分化・強化と連携を進め、病床の役割 を明確化した上で機能に応じた充実を行うとともに、急 性期を脱した患者の受け皿となる病床、かかりつけ医機 能、在宅医療等を充実していかなければなりません。 その中で注目するのが、「在宅復帰率」です。一般病棟 7対1入院基本料の施設基準には、自宅等退院患者割合 75％以上という高い数字が課せられました。そこでの 「自宅等」の定義として、介護老人保健施設では、在宅強 化型または在宅復帰・在宅療養支援機能加算届出施設 に限定されました。また、療養病棟では、在宅復帰機能強 化加算届出病棟限定です。このように見ていくと、川の 流れが、最上流の7対1病棟から、いく筋かに分かれて さまざまな病棟、施設を経ながら、最終的には「在宅」に 流れ込むような制度設計を目指している、ということが 分ります。直接的に「在宅復帰率」を要件とする場合もあ れば、ADL維持向上等体制加算のように「リハビリテー ション専門職を配置することで早期に日常生活動作 （ADL）を向上させ、できるだけ早く川下に送る」ことで、 在宅への流れを加速させようという施策もあります。 重点課題「医療機関の機能分化・強化と連携」は、その目 的が在宅へ向けた流れを加速することにあるのではな いでしょうか。「地域包括ケアシステム」の完成を目指す その潮流の1つとして、「在宅へ向けた流れの加速」はさ らに進行していくことになると思います。「いのちを大切にしよう！」 小学生と保護者への出張授業
いのちの教育をはじめてから12年目を迎えました。 平成26年2月に近隣の小学校で「いのちを大切にしよ う」と題し、産婦人科病棟に勤務する助産師3名と看護師 2名で、性教育の授業を小学生と保護者の皆様へ実施し てきました。 この授業は、生命が誕生することの尊さに気づかせ、 自他ともに生命を大切にすることの重要性を伝えるこ とを目的にしています。生まれてくるまで頑張ってきた 自分に誇りを持ってもらうこと、自分を好きになっても らうことをテーマにしています。実際の胎児心音や出生 時の産声をテープに録音して、手作りの臨場感あふれる 教材を使い、いのちの誕生までの様々な奇跡をわかりや すく演じました。 自 分 た ち が 家 族 や 周 囲 の 人 に ど れ だ け 待 ち 望 ま れ、そしてどのよ うに生まれ、大切 に さ れ て い る の かを話しました。 保護者の方へ も授業の進行に 合 わ せ て 、妊 娠 中 の 気 持 ち 、生 まれた時の気持 ちを話していた だ き ま し た 。子 どもたちはとて も嬉しそうに聞いていました。 自分の出生体重の赤ちゃん人形の抱っこ、子宮モデル からの出産体験をし、児童参加型の授業により、自分の こととして捉えることが出来るようにしています。 今後も、子どもたちが「いのちの尊さ」に気づき、自分・ 家族・友人を大切にしていくことができ、保護者は「我が 子が誕生したときの感動」を思い出すことで、お互いの 愛情が深まるような授業が出来るように研鑚していき たいと思います。 （中央4階病棟・根本裕美） 感染制御部の役割は、院内での検 出微生物や抗菌薬使用量を把握し、 適正使用ならびに標準予防策の徹底 することです。情報を集積検討し、重 症例には診療介入を行います。また院内でのアウトブレ イクに素早く対応する役割を担っています。これら事例 を研究し情報を国内で共有することも大切です。これら のことは、病院内だけでなく患者さんを守ることにつな がる重要なことと考えています。呼吸器感染症の分野か ら病院や地域医療に貢献できるよう努力していきたいと 思います。今後ともよろしくお願い申し上げます。 わたなべ ひでひろ 渡邉 秀裕 島崎 二郎 平成26年3月1日付で東京医科大 学茨城医療センター看護部長を拝命 いたしました。これまで東京医科大学 病院（新宿）の副看護部長として努め てまいりました。初めての環境に不安でドキドキしながら も、一方で新しい出会いにワクワクしています。霞台住宅 からの徒歩通勤も新人看護師の頃を思い出し新鮮です。 これから皆さまのご協力をいただき、職域を超えた連 携ができるよう、フットワーク軽くコミュニケーションをと り、地域の皆さまに信頼される病院づくりに尽力したい と思っています。連携力をアップして、活き活きと働き続 けられる職場づくりを目指したいと思います。何卒、ご協 力、ご指導の程よろしくお願いいたします。 きよた あさこ 看護部 看護部長 平成26年1月1日付けで外科（消 化器）講師を拝命いたしました。専門 は下部消化管領域で、主に大腸癌の 外科治療と化学療法および大腸内視 鏡検査を担当しています。近年、大腸癌は増加傾向にあ りますが、早期発見により高い治癒率が望める疾患です。 手術に関しては、病状により腹腔鏡手術を行っています。 化学療法に関しては、看護師・薬剤師と連携し、患者さん のQOLを維持しながら治療を行っています。地域医療へ の貢献と患者さんが満足できる医療を提供したいと思っ ておりますので、今後ともよろしくお願いいたします。 しまざき じろう 外科（消化器） 講師 内科（呼吸器） 講師 平成26年1月1日付けで東京医科 大学茨城医療センター内科（呼吸器） に赴任致しました。専門は肺癌、感染 症、アレルギーなど呼吸器内科学一 般です。 私は杏林大学付属病院、国立病院機構災害医療セン ター、公立昭和病院、町田市民病院、東海大学付属病院、 東海大学八王子病院と多くの病院で勤務歴があり、その 経験を生かして当院の診療に貢献したいと考えますの で今後とも宜しくお願い致します。 うるま とものり 宇留間 友宣 感染制御部・内科（呼吸器） 准教授 清田 朝子6
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医療連携紹介
医療連携紹介
Coordinated medical treatment
当院との医療連携登録医療機関を紹介するコーナーです。 第32回目は、荒川沖クリニック・長尾眼科をご紹介させて頂きます。
