Title
睾丸腫瘍の後腹膜リンパ節郭清術に際し自家腎移植術を
併用した1例
Author(s)
小林, 義幸; 関原, 哲夫; 中村, 正広; 小角, 幸人; 高原, 史郎;
小出, 卓生; 中野, 悦次; 松田, 稔
Citation
泌尿器科紀要 (1990), 36(3): 359-362
Issue Date
1990-03
URL
http://hdl.handle.net/2433/116849
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌 尿 紀 要36:359-362,1990 359
睾丸腫瘍 の後腹膜 リンパ節郭清術 に際 し
自家腎移植 術を併用 した1例
大 阪大 学 泌 尿 器科 学 教室(主 任:園 田孝 夫教 授) 小 林 義 幸,関 原 哲 夫,中 村 正 広,小 角 幸 人 高 原 史 郎,小 出 卓 生,中 野 悦 次,松 田 稔RETROPERITONEAL
LYMPH
NODE
DISSECTION
FOR
TESTICULAR
TUMOR
WITH
RENAL
AUTOTRANSPLANTATION:
A CASE
REPORT
Yoshiyuki Kobayashi,
Tetsuo Sekihara, Masahiro
Nakamura,
Yukito Kokado,
Shiro Takahara,
Takuo Koide,
E
tsuji Nakano and Minoru
Matsuda
From the Department of Urology, Osaka University School
of Medicine
A case of tesicular tumoi (embryonal
cell carcinoma with choriocarcinoma)
in a 42-year-old
man treated
with renal autotransplantation
is presented.
After four courses of chemotherapy
(carboplatin,
vinblastin
and bleomycin),
we performed retroperitoneal
lymph node dissection.
At
the operaton, one of the swelling lymph nodes involved left renal artery completely, so we performed
left renal autotransplantation
and promoted
more effective lymph node dissection.
After the
operation, renal function was impaired but returned
completely in a short time.
Autotransplanta-tion provides excellent bench visualizaAutotransplanta-tion
of renal lesions and stable graft function.
Therefore,
this procedure should be taken into consideration
when nephrectomy
cannot be avoided.
(Acta Urol. jpn. 36: 359-362, 1990)
Key words: Renal autotransplantation, Retroperitoneal lymph node dissection, Testicular tumor
緒
言
自家 腎移 植 術 は,1963年HardyらDに よ り尿 管 損傷 に対 して 行 われ た のが 臨 床 で 最 初 の成 功 例 とさ れ,そ の後 数 多 くの施 設 よ り報 告 され る よ うに な っ た.最 近 わ れ われ は,睾 丸腫 瘍 の 後腹 膜 リンパ節 郭 清 術 に 際 し,自 家腎 移 植術 を 併 用 した症 例 を経 験 した の で報告 す る.症
例
患者:42歳,男 性 主 訴1右 陰嚢 内容 の腫 大 家 族 歴 ・既 往 歴=特 記 す べ き こ とな し 現 病 歴ll986年12月 中 旬,無 痛 性 の 右 陰嚢 内容 腫 大 が 出現 した.1987年1月 某 院 に て右 高 位除 睾 術 を 施 行 され た とこ ろ,病 理 診断 は 胎 児性 癌 お よび絨 毛 癌 で あ った(Fig.1)。 退 院 後,画 擦診 断 お よび 腫 瘍 マ ー カ ー検 査 にてstagelと 判 定 し経 過観 察 され て い たが, 1987年8月 頃 よ り腫 瘍 マ ー カ ー の 再 上 昇 を 認 め,CT 検 査 に て 後 腹 膜 リ ン パ 節 転 移 が 疑 わ れ た た め 精 査 加 療 を 目的 と し て 同 年9月 当 科 入 院 とな っ た. 入 院 時 現 症:身 長177.Ocm,体 重70・2kg,血 圧 166/84mmHg.脈 拍76/分,整.左 鎖 骨 上 窩 に 腫 大 リ ンパ 節 を 触 知 した,右 鼠 径 部 に 手 術 振 痕 を 認 め た. 入 院 時 検 査 成 績;血 液 一 般:RBC521×104/mm3, WBC4400jmm3(Neu54.5Eo1.7BaO.3Lym 38.5Mo5.o),Pltl7.5xlo4/mm3,Hb16.lg/d1, Ht49.0%.血 液 生 化 学:Nal42mEq/l,K4,4 mEq/1,C1103mEq/1,BUNllmg/dl,UA6.3 mg/dl,Crn1.Omgll,Ca9.2mg/dl,P3.5mg/1, T.P7.4g/dl,AIGl.3,GoT14UI1,GPT14u/1, T.Bill.lmg/dl.血 中 腫 瘍 マ ー カ ー α一FP426ng/ ml,CEA1.6ng/ml,LDH363U/1,(3-HCG21.84 ng/ml 以 上 の ご と く,検 査 成 績 で は,血 中 腫 瘍 マ ー カ ー の α一FP,β 一HCGが 著 明 な 高 値 を 示 し,LDHも 高 値360 泌 尿 紀要36巻3号1990年
灘
Fig.1。Microscopicappearanceofrighttes・ ticulartumor.PathohistQlogicaldiagno一 三iswasembryonalce11calclnomawith choriocarcinoma.H-Estain. 600 500 400 (ng/mt) 300 100 100 0 25 20 〔ng/mt)IS IC 5 α一FP ℃825 後腹 膿Uン パ 節郭清 術 自廉 腎移植 術↓
o β一HCG 6 ((XIoう!鱒])4 2 WBC 0 血 清Crn Cme/dの 0 '8789 Carbeplatm(600m9/day) VBL(8m9/day〕 8LM(30mgメday♪ Fig.4. 101オ!2'88.1234?塑
璽?
VBL:」 西【blest旧e"昌" BLM:BlegmyGm "`↓ 紺`↓ 昌 Cllnicalcou「se. Fig.2. Fig.3. DIPbeforetheoperation.Leftpclvis waspressedfrommedialside. CTscanrevcaledretroperitoneallymph nodemetastasis. を 呈 し て い た. 入 院 時 画 像 所 見;DIP:左 腎 孟 の 内 方 よ りの 圧 排 像 が 認 め ら れ た(Fig.2).CT:左 腎 門 部 に リ ンパ 節 と 考 え ら れ る 径 約2cmのsofttissuedensityの massが 確 認 さ れ た.肝 臓 お よ び 腎 実 質 へ の 転 移 所 見 は 認 め られ な か った(Fig.3). 入 院 後 経 過:]987年9月 よ り12月 ま でcarboplatin 。vinblastine・bleomycinlこ よ る 化 学 療 法 を4ク ー ル 施 行 し,血 中 腫 瘍 マ ー カ ー は 正 常 化 し た,後 腹 膜 リ ンパ 節 の 腫 脹 は,化 学 療 法 に よ りほ と ん ど 縮 小 が 得 ら れ な か っ た た め,1988年2月5日,後 腹 膜 リ ンパ 節 郭 清 術 を 施 行 し た(Fig.4). 手 術 所 見:腫 大 リ ン パ 節 は,3個 が 主 な もの で あ り,そ の1つ が,3本 存 在 し て い た 左 腎 動 脈 のmain arteryを 完 全 に 包 含 して い た.そ の た め 剥 離 は 不 可 能 と 判 断 し,よ り完 全 な リ ンパ 節 郭 清 の た め に 左 腎 の 摘 出 を 行 っ た.腎 機 能 温 存 の た め,摘 出 し た 左 腎 は 上 下2本 の 腎 動 脈 をsacrificeし,mainarteryは, 腫 大 リ ン パ 節 に 包 含 さ れ た 部 分 を 肉 眼 的 に 健 常 と認 め ら れ た 腎 孟 側 で 切 除 し,潅 流,冷 却 を 加 え て,左 腸 骨 窩 に 自家 腎 移 植 術 を 行 っ た.腎 動 脈 は 左 内 腸 骨 動 脈 に 端 々 吻 合 し た.腎 血 流 遮 断 時 間 は90分 間 で あ っ た小林,ほ か:自 家腎 移 植 ・後 腹 膜 リンパ節 郭清 術 361
」雀
ゴ/j/iAe
Kidney φ3∼4cm φ4∼5cm φ1∼2cm、
物
吻
lVCAo lower pole Kidney upperpole Fig.7.DIP39daysafter且eftrenalautotrans- plantation.Itshowedgoodgraftfunc-tion. 曳 Bladder Fig.5.Schemaoftheoperation の上 昇 を きた したが,そ の後 徐 々に改 善 が 見 られ,術 後 約1ヵ 月 目に は術 前 の値 に まで 回復 した.術 後39日 目 に施 行 したDIPで 左腸 骨 窩 に移 植 され た 自家 腎は 良 好 に 描 出 さ れ,腎 機 能 は 良 好 で あ る と 考 え ら れ る (Fig.7).、
Fig.6.Microscopicappearanceofthe lymphnode,Pathohistological diagnosiswasteratoma.H-E stain. (Fig.5). 病 理 所 見(リ ソ バ 節):嚢 胞 を 呈 す る 病 巣 が 見 ら れ,ま た 毛 根 を 認 め る 病 巣 も あ り,病 理 診 断 は 転 移 性 奇 形 腫 で あ った(Fig.6). 術 後 経 過=手 術 侵 襲 の た め,術 後 一 過 性 にCrn値考
察
自家 腎移 植 が最 初 に 報告 され たの は,上 部 尿 管損 傷 に際 して の もの で あ った が,そ の後,腎 保存 技 術 お よ び血 管 外科 手 法 の進 歩 に よ り,安 全 か つ有 用 な手法 と して 応 用 され る ことが 多 くな って き た2 4)自 家腎 移 植 を 併 用 して 体外 手 術 を 行 うこ とに よ り,(a)低 温 灌 流 下 で長 時 間 の 手術 が 行 え る こ と,(b)マ イ クロサ ー ジ ャ リーに よる 腎 内小 血 管の 治療 が 可 能 な こ と,(c)尿 管 が 短 い と きや 腎動 脈 が複 数 存 在す る と きで も体 内 手 術 に 比 し手術 手技 が 容 易 で あ る こ と,(d)無 血 の術 野 が 得 られ る こ と,(e)腫 瘍 の場 合 には 腫 瘍 の一 塊 摘除 が 可能 と な り腫 瘍 細 胞 の残 存 す る可 能 性 を減 少 させ る こ とが で き る こ と,等 の 利 点 を得 る こ とが で きる5). 最 も一 般 的 な 自家 腎 移 植 の適 応 は,腎 動 脈起 始 部 で 単 発 の 距離 の 短 い狭 窄 で あ り,そ の よ うな 腎血 管 性 高血 圧 例 で の報 告 が 多 く見 られ るが,そ の 他,尿 管病 変6-8),腎 お よび腎周囲の腫瘍9-ll)や 後腹膜線維症12)など の 病変 に も応用 され て い る.以 前 は珊 瑚 状 腎結 石 等 の 結 石疾 患 に 対 して も施 行 され た が,最 近 で はESWL 等 に よ りほ とん ど適 応 とな らな くな った.腎 悪 性 腫 瘍 に対 す る体外 部 分 切 除術 お よび 自家 腎 移 植併 用例 の 報 告 は本 邦 で は い まだ 僅 少13-15)であ り,そ の適 応 に つ3G'1 泌 尿紀 要36巻3号1990年 い て はそ の 予 後面,再 発面 か ら よ く検 討 され る必 要 が あ る と考 え られ る.今 回わ れ われ は睾 丸[3の 後 腹膜 リンパ節 郭 清術 に 際 し,広 範 囲 リンパ 節 郭 清 と腎 機能 温存 のた め 自家 腎 移 植術 を 併用 した が,移 植 され た 自 家腎 は 良 く機 能 し,良 好 な 経過 を と って い る.自 験 例 にお い て は,術 前 よ り縦 隔 リンパ 節 な どに も転移 を認 め,引 き続 き リンパ節 郭 清術 を 追 加 す る予 定 が あ り, さ らに,睾 丸 腫瘍 の組 織 型 よ り,化 学 療 法 の追 加 が 必 要 とな る可 能 性 を考 慮 し,で きる だ け腎 を 温存 す る方 法 を 採択 した.悪 性 腫瘍 の後 腹 膜 リンパ 節 転移 に 対 し 後 腹 膜 リ ンパ 節郭 清 術 を 行 う際 に 自家 腎移 植 を 併 用 し た 例 は少 な い16)が,今 後類 似 の症 例 に遭 偶 した場 合 に は,原 疾 患 の組 織 型 ・進 行 度 な どに 伴 う生 命予 後 も考 慮 して,生 命 予後 が 期 待 で きる と考 え られ る症 例 にお い て,腫 瘍 が 完全 に切 除 で き,し か も充 分 な 腎機 能 が 保 持 され る と考 え られ た 際 に は,自 家腎 移 植 を併 用 す る こ とに よる 固有 腎 温存 手 術 も一 応 考慮 す る価 値 の あ る 手段 で あ る と考 え られ る.
