～別冊～
大分県佐伯市
平成25年11月現在
障
害
福
祉
サ
ー
ビ
ス
支
給
申
請
書
障
害
福
祉
サ
ー
ビ
ス
変
更
申
請
書
計
画
相
談
給
付
費
申
請
書
計
画
相
談
支
援
依
頼
（
変
更
）
届
出
書
サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画
案
サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画
案
（
週
間
）
申
請
者
の
状
況
（
基
本
情
報
）
申
請
者
の
状
況
（
基
本
情
報
）
（
週
間
）
サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画
サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画
（
週
間
）
モ
ニ
タ
リ
ン
グ
報
告
書
継
続
サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画
（
週
間
）
サ
ー
ビ
ス
担
当
者
会
議
・
ﾓ
ﾆ
ﾀ
ﾘ
ﾝ
ｸ
ﾞ
会
議
会
議
禄
①
支給決定前
●
●
●
●
●
●
●
○
②
支給決定後
●
●
●
特に変更がない場合
●
●
○
サービスの更新月に実施し、
引き続き、サービスを更新する場合
※期間内最終モニタリング
●
●
○
事業所変更の 場合のみ●
●
●
●
●
●
○
○
別紙
２
○
○
○
独
自
の
様
式
ア
セ
ス
メ
ン
ト
シ
ー
ト
、
ニ
ー
ズ
整
理
票
様式
３－１
○
●
様式
２－２
様式
３－２
様式
４－１
○
（支給決定後）
○
●
●
●
●
○
○
●
●
○
事業所変更の 場合のみ○
※従来からサービス利用計画作成費の支給対象となっていて、改正法に伴い引き続きサービス等
利用計画作成費の給付対象となる場合は③と同様に扱う。（佐伯市内における該当者なし。）
●必須提出、○必要に応じて提出
○
●
（支給決定後）
障害福祉サービスの「量」が
変更になる場合
※従来からサービスを利用しており、改正法に伴い新規にサービス等利用計画を作成する場合で、
支給決定の更新に伴い新たに計画を作成する場合は①と同様に扱う。
「サービス等利用計画」の様式
●
●
○
（支給決定後）
○
事業所変更の 場合のみ○
事業所変更の 場合のみ様式
１－１
○
○
○
様式
１－２
様式
２－１
○
様式
７号
様式
１号
○
別紙
１
支給決定プロセス
障害福祉サービスの「種類」
が変更になる場合
様式
１７号
「福祉サービス利用申請」の様式
様式
１８号
モ
ニ
タ
リ
ン
グ
③
利
用
計
画
○
曜日や時間帯、事業者のみが
変更になる場合
1
調査項目（５領域１１項目）
放課後等デイサービス・児童発達支援
神河 太郎
項
目
区
分
判
断
基
準
備
考
欄
・全介助
全面的に介助を要する。
・一部介助
おかずを刻んでもらうなど一部介助を要する。
・介助の必要なし
・全介助
全面的に介助を要する。
・一部介助
便器に座らせてもらうなど一部介助を要する。
・介助の必要なし
・全介助
全面的に介助を要する。
・一部介助
身体を洗ってもらうなど一部介助を要する。
・介助の必要なし
・全介助
全面的に介助を要する。
・一部介助
手を貸してもらうなど一部介助を要する。
・介助の必要なし
行動障害
調査日前の１週間に週５日以上現れている場合又は調査日前の
および
１か月間に５日以上現れている週が２週以上ある場合。
精神症状
④
移 動
⑤
・ほぼ毎日（週５
日以上の）支援
や配慮等が必要
②
排せつ
③
入 浴
①
食 事
精神症状
調査日前の１か月間に毎週１回以上現れている場合又は調査日
前の１か月間に２回以上現れている週が２週以上ある場合。
（１）強いこだわり、多動、パニック等の不安定な行動や、危険の
認識に欠ける行動。
（２）睡眠障害や食事・排せつに係る不適切行動。
（多飲水や過飲水を含む。）
（３）自分を叩いたり傷つけたり他人を叩いたり蹴ったり、器物を
壊したりする行為。
（４）気分が憂鬱で悲観的になったり、時には思考力が低下する。
（５）再三の手洗いや繰り返しの確認のため日常動作に時間がかかる
（６）他者と交流することの不安や緊張、感覚の過敏さ等のため
外出や集団行動ができない。また、自室に閉じこもって何も
しないている。
（７）学習障害のため、読み書きが困難
※１
・週に１回以上の
支援や配慮等が
必要
放課後等デイ・児童発達支援は障害の種類や程度の把握のために、上記の調査をおこなった上で支給の要否及び支給量の決定をする。
4
〒
印
※
・
※
・
※
・
※
・
0972-22-4514
年
月
日
(様式第16号）
提出先
提出期限
平成
住所
佐伯市中村南町１番１号
電話番号
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書
計画相談支援給付費・障がい児相談支援給付費の支給の期間内であるときは、提出不要。
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（第22条第4項
第24条第3項
第51
条の7第4項）・児童福祉法（第21条の5の7第4項
第21条の5の8第3項）の規定に基づき、支給（給付）
要否決定を行うに当たって、サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案の提出を求めます。
提出にあたっては、下記の書類を併せて提出願います。
佐伯市役所社会福祉課障がい福祉係
サービス利用計画案・障がい児支援利用計画案提出依頼書
佐
伯
市
長
西
嶋
泰
義
既に計画相談支援給付費・障がい児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、
平成
年
月
日
事
務
連
絡
計画相談支援給・障がい児相談支援を担当する事業者変更がない場合は、提出不要。
876-8585
計画相談支援・障がい児相談支援依頼（変更）届出書
既に計画相談支援給付費・障がい児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、
神河
宏明
様
佐伯市中村南町１番１号
記
5
１．概要(支援経過・現状と課題等) ２．利用者の状況 氏 名 生年月日 年 齢 電話番号 FAX番号 障害または疾患名 性別 男 ・ 女 家族構成 ※年齢、職業、主たる介護者等を記入 社会関係図 ※本人と関わりを持つ機関・人物等（役割） (平成)(17年5月7日) 相談支援事業者名
別紙１
申請者の現状（基本情報）
[ 持 家 ・ 借 家 ・ グ ル ー プ ホ ー ム ・ 入 所 施 設 ・ 医 療 機 関 ・ そ の 他 ( )] 佐伯市中村南町１番１号 (神河 太郎) 昭和54年2月13日 作成日 計画作成担当者 0972-22-4514 住 所 広範性発達障がい 障害程度（支援）区分 障がい福祉係相談支援事業所 菅 温史 2～3歳の頃より言葉の遅れや落ち着きのなさが母から見て気になっていた。 保健所の発達相談を受け、自閉症の傾向があると指摘され、病院受診を勧められる。その後大分市内の病院を受診し、広汎性発達障がいの診断を受け る。以後、☆☆病院にて月1回OTとSTの訓練を受ける。併せて宝島の児童発達支援を利用していた。 現在八幡小学校5年生。特別支援学級に在籍している。 平日の放課後は海の子児童クラブを利用、月に１回大分療育センターに訓練に通っている。 パソコンで絵を描いたり英語の単語を覚えるのが得意で、自宅でもipadを駆使して絵を描いたり、英単語の表を作ったりしている。 両親は以前より本人にスポーツをさせたいと思っていたが、一般のスポーツクラブ等に入るのは周りに迷惑をかけるのではないか、本人にとってもき ついのではないかとの思いから躊躇していた。 成長とともに体重も増えてきて、本人の健康づくりのためにやはり何か運動させたいと思っていたところ、放課後等デイサービスの情報を知り、そこ での活動を通して多くの経験を積んで欲しいと思い、利用を希望している。 神河 宏明 母携帯：090-0000-0000 母は□□□に勤務（17 日/月、17時まで）。 本人・両親 障がい福祉係 ○○小学 校 生活歴 ※受診歴等含む 医療の状況※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴（意向・希望） 家族の主訴（意向・希望） ３．支援の状況 名称 提供機関・提供者 支援内容 頻度 備考 その他の 支援 宿題、ねんど遊び、絵を描く等 言語の訓練等 月～金 月１回・土曜日 公的支 援（障害 福祉 サービ ス、介護 保険等） 児童クラブ 療育訓練（ST） 2～3歳の頃より言葉の遅れや落ち着きのなさが母から見て気になっていた。 保健所の発達相談を受け、「自閉症の傾向がある」と指摘され、病院受診を勧められる。その後大 分市内の病院を受診し、広汎性発達障がいの診断を受ける。療育手帳を申請、取得（B１）。 以後、☆☆病院にて月1回OTとSTの訓練を受ける。併せて※※事業所の児童発達支援を利用してい た。 ○○小学校入学、現在小学校３年生。 平成26年3月にOT訓練終了し、現在はST訓練のみとなっている。 △△児童クラブ ☆☆病院 ☆☆病院…ST訓練（月１回・土曜日）、精神科医診察 （3ヶ月に1回）※センター内の歯科も受診 ☆☆小児科…体調不良時、花粉症の薬の処方等 土日祝日は休み （母から聞き取り） ・体を動かすのが好き ・ipadで絵を描いたりパソコンをしたりするのが楽しい。 ・以前よりスポーツをさせたいという思いがあり、本人の健康づくりの ためにも体を動かす機会を設けたいと思っていた。本人に合った環境を 作ってもらい、その中での活動を通して多くの経験を積んで欲しい。 ・家族が多忙な時に本人に構えないときがある。また、成長する中で もっと経験を積んでいってほしい。 △△ 児童クラブ ※※事業 所児童発8
利用者氏名（児童氏名） 相談支援事業者名 計画作成担当者 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 14:00 障がい福祉係相談支援事業所 菅 温史 障害程度（支援）区分 起床・朝食・準備
別紙２
12:00 6:00 8:00申請者の現状（基本情報） 【現在の生活】
神河
宏明
(神河
太郎)
・平日は学校、放課後は児童クラブ を利用。17：00に母の仕事が終わる のでそれから母が迎えに行く。 ・土日は家族で過ごすことが多い。 ・ipadを使用して絵を描いたりする のが好き。英単語を覚えるのが得意 で沢山の英単語を覚えている。 ・夜寝る前には必ず絵本を読み、読 み終えると「はい、おしまい」と いってから寝る習慣がある。 ・母…□□□勤務～17時まで 10:00 土日は家族で外出等 ○○小学校 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 登校 登校 登校 登校 登校 土日は家族で外出等 ○○小学校 ○○小学校 ○○小学校 ○○小学校 週単位以外のサービス 18:00 22:00 0:00 20:00 16:00 ・☆☆病院にて月１回（土曜日）のST 訓練に通っている。 ・3ヶ月に１度、訓練に行くときに精神 科医の受診がある。 2:00 4:00 △△児童クラブ △△児童クラブ △△児童クラブ △△児童クラブ △△児童クラブipadで遊んだり等 ipadで遊んだり等 ipadで遊んだり等 ipadで遊んだり等 ipadで遊んだり等
夕食 夕食 夕食 夕食 夕食 夕食 入浴等 入浴等 入浴等 ipadで遊んだり等 ipadで遊んだり等 夕食 入浴等 本を読んで就寝 入浴等 入浴等 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 入浴等
9
計画案作成日 モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 福祉サービス等 種類・内容・量（頻度・時間） 1 陸上の練習を頑張り、記録 会や試合に参加する。 体を動かすことが好き。ご 両親も以前より何かスポー ツをさせたいと思ってい た。ご本人の好きな活動を 利用者及びその家族の 生活に対する意向 （希望する生活） 環境になれ、自分らしさを発揮することができる。 評価 時期 その他留意事項
平成26年6月10日
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 生年月日 昭和 当初は土曜日・祝日利用が基本とな るが、夏休み中の利用（児童クラブ との併用）を考慮し15日/月とする。 課題解決のための 本人の役割 障がい福祉係相談支援事業所 菅 温史 1、2、3、 6、12ヶ月 達成 時期 放課後等デイサービス…15日/月 ・陸上その他の活動の提供 ・陸上の記録会、試合等への参加 12ヶ月 障害福祉サービス受給者証番号 優 先 順 位 解決すべき課題 （本人のニーズ） 陸上や創作活動等を通して経験を積み、ご本人の良いところを伸ばすことが出来る。当初3か月は毎月、以降6か月ごと
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案
支援目標神河
宏明
(神河
太郎)
計画作成担当者 陸上などの体を動かす活動 を通して、他者との関わり や達成感その他色々なこと を体験し、成長できる。 陸上や創作活動などを通してさまざまな経験を積み、健康づくりや健やかな成長を促せるよう支援する。 <ご本人> ・体を動かすのが好き。ipadで絵を描いたりパソコンをしたりするのが楽しい。 <ご家族> ・以前よりスポーツをさせたいという思いがあり、本人の健康づくりのためにも体を動かす機会を設けたいと思っていた。本人に合った環境を作ってもらい、その中での活動を通して多く の経験を積んで欲しい。 ・家族が多忙な時に本人に構えないときがある。また、成長する中でもっと経験を積んでいってほしい。 54年2月13日 (平成)(17年5月7日) 利用者氏名（児童氏名） 障害程度（支援）区分 相談支援事業者名 利用者負担上限額 2 3 4 5 6 個別での支援を行うことにより、よ り本人の良い所を伸ばすことができ る。 1、2、3、 6、12ヶ月 12ヶ月 行動援護･･･7.5h/月（1.5h×5週） 家庭 苦手なことをできるように 練習する。 積極的に色々な場所へでか け、色々な経験をする。 ☆☆病院…月１回（土曜日） ・ST訓練 ○○小学校 放課後等デイサービス △△児童クラブ 家庭 ・日常生活上で苦手なことができるようにな るための支援 12ヶ月 家族や家族以外との外出で 気分転換を図ったり、色々 な体験をすることができ る。 自分の描いた作品を発表す る場を設け、認めてもらう ことで自信を得ることがで き、健やかな成長を促すこ とができる。 家族が多忙な時に本人に構 えないときがある。また、 成長する中でもっと経験を 積んでいってほしい。 自分の意思を伝えれるよう になる、自分の苦手なこと ができるようになることで 生活の幅を広げることがで きる。 1、2、3、 6、12ヶ月 パソコンやipadでの創作活 動を行う。 児童クラブ…月～金の放課後 放課後等デイサービス ・絵、ねんど等創作活動の支援 ・作品を発表できる場の提供 パソコンやipadを使用して 絵を描くのが好きで、自宅 や児童クラブ等でいつも絵 を描いている。 12ヶ月 た。ご本人の好きな活動を 通して色々な経験を積み、 健やかに成長して欲しい。 目標体重の設定等具体的な目標を検討。 エイブルアート展など出展の機会が あるときに作品を出展する。 言語の訓練に通っている。 また、お箸が上手にもてな いなど日常生活を送る中で 苦手なこともある。 支援内容等について定期的に情報交 換を行う。 1、2、3、 6、12ヶ月 1、2、3、 6、12ヶ月 運動を継続的に行い、健康 的な体型を維持することが できる。 継続的な運動を行う。 を体験し、成長できる。 12ヶ月 放課後等デイサービス…15日/月 ・健康維持に効果的な練習メニュー 家庭 ・健康状態の観察、体重測定等10
計画開始年月 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 週単位以外のサービス 16:00
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案【週間計画表】
菅 温史 利用者氏名（児童氏名） 障害程度（支援）区分 相談支援事業者名 障がい福祉係相談支援事業所 12:00 10:00 ・平日は学校、放課後は児童クラブ を利用。17：00に母の仕事が終わる のでそれから母が迎えに行く。 ・以前は土日は家族で過ごすことが 多かった。今後は基本的に土曜日及 び祝日に放課後等デイサービス利用 を希望（今後利用日数増の可能性あ り）。 ・ipadを使用して絵を描いたりする のが好き。英単語を覚えるのが得意 で沢山の英単語を覚えている。 ・夜寝る前には必ず絵本を読み、読 み終えると「はい、おしまい」と いってから寝る習慣がある。 ・母…□□□勤務～17時まで ・水曜日は一旦自宅へ帰宅後、行動 援護を利用して神河
宏明
(神河
太郎)
地域相談支援受給者証番号 生年月日 昭和 54年2月13日 (平成) 14:00 6:00 通所受給者証番号 起床・朝食・準備 (17年5月7日) 8:00 障害福祉サービス受給者証番号平成26年7月1日
利用者負担上限額 計画作成担当者 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 登校 登校 登校 登校 登校 土日は家族で外出等 ○○小学校 ○○小学校 ○○小学校 ○○小学校 放課後等デイサービス 行動援護（1.5h/月） ○○小学校 週単位以外のサービス サービス提供 によって実現 する生活の 全体像 ・※※病院にて月１回（土曜日）のST 訓練に通っている。 ・3ヶ月に１度、訓練に行くときに精神 科医の受診がある。 八幡小学校に通いながら、放課後には児童クラブを利用していた。ご両親がご本人に以前よりスポーツをさせたいと思っていたが、適した場がなく至らなかった。慢性的な運動不足により体重増加も見 られ、運動をさせたいと思っていたところ、放課後等デイサービスのことを知り、運動や創作活動をすることにより、健康づくりや色々な経験を積むことを望んでいる。 今後は放課後等デイサービスを利用し、小学校や児童クラブ等と統一した支援を提供していくことで、健康維持や健やかな成長の促しが期待できる。 新しい環境に慣れるまでは週1回土曜日の利用とし、慣れてくれば水曜日や夏休み中の利用もしていきたいとの希望あり。 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 18:00 16:00 △△児童クラブ △△児童クラブ 行動援護（1.5h/月）15:30～17:00 △△児童クラブ △△児童クラブ 夕食 夕食ipadで遊ぶ等 ipadで遊ぶ等 ipadで遊ぶ等 ipadで遊ぶ等 ipadで遊ぶ等 ipadで遊ぶ等
入浴等 入浴等 入浴等 入浴等 ipadで遊ぶ等 夕食 夕食 夕食 夕食 夕食 入浴等 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 入浴等 入浴等
1
1
26 年
6
月 21 日
26 年
6
月 20 日
神河 太郎
検討項目
放課後等デイサービス、行動援護の利用について。
行動援護事業所
○○ ○○
※※病院
ST ○○ ○○
○○ ○○
放課後児童クラブ
○○ ○○
放課後等デイサービス事業所○○ ○○
会 議
出席者
所属（職種）
氏名
所属（職種）
氏名
相談支援専門員
菅 温史
母
神河 ○○
○○小学校 担任
開催時間
14:00
～
15:30
開催回数
１回
作成年月日
平成
作成者（担当者）氏名
菅 温史
性別
男
サ ー ビ ス 担 当 者 会 議
会議禄
利用者氏名
（児童氏名）
神河 宏明
(平成)
(17年5月7日)
昭和
開催日
平成
開催場所
○○小学校
生年月日
54年2月13日
（次回の開催時期）
平成
26 年
7
月
日
※記載欄不足の場合は、適宜、行・用紙の追加等行うこと。
残った課題
夏休みの過ごし方について。
備考
検討項目
放課後等デイサービス、行動援護の利用について。
家庭、事業所、学校、児童クラブでの支援の連携について。
検討内容
記載欄不足のため、別紙参照。
結論
行動援護を利用する水曜日は、児童クラブを利用せずに学校に残る。行動援護事業所が学
校へ迎えに行き、帰りは母の送迎で自宅へ。
放課後等デイサービスを利用する際は、母の送迎にて。
☆☆病院ドクター及びSTからの指示書等を母から関係者へ都度渡し、支援の連携を図って
いく。
※母の勤務を確認後、詳細な日時を決定。相談員より関係者へ連絡することとする。
12
計画作成日 モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 福祉サービス等 種類・内容・量（頻度・時間） （担当者名・電話）提供事業者名 障がい福祉係相談支援事業所 障害福祉サービス受給者証番号 菅 温史
サービス等利用計画・障害児支援利用計画
平成26年6月27日
当初3か月は毎月、以降6か月ごと
54年2月13日 (平成)(17年5月7日) 利用者及びその家族の 生活に対する意向 （希望する生活） <ご本人> ・体を動かすのが好き。ipadで絵を描いたりパソコンをしたりするのが楽しい。 <ご家族> ・以前よりスポーツをさせたいという思いがあり、本人の健康づくりのためにも体を動かす機会を設けたいと思っていた。本人に合った環境を作ってもらい、その中での活動を通して多くの経 験を積んで欲しい。 ・家族が多忙な時に本人に構えないときがある。また、成長する中でもっと経験を積んでいってほしい。 陸上や創作活動などを通してさまざまな経験を積み、健康づくりや健やかな成長を促せるよう支援する。 陸上や創作活動等を通して経験を積み、ご本人の良いところを伸ばすことが出来る。 環境になれ、自分らしさを発揮することができる。 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 生年月日 昭和 優 先 順 位 解決すべき課題 （本人のニーズ） 支援目標 達成 時期 課題解決のための 本人の役割 評価 時期 その他留意事項 体を動かすことが好き。ご両 親も以前より何かスポーツを させたいと思っていた。ご本 陸上などの体を動かす活動を 通して、他者との関わりや達 成感その他色々なことを体験 12ヶ月 放課後等デイサービス…15日/ 月 ・陸上その他の活動の提供 放課後等デイサービ ス 担当：○○ 陸上の練習を頑張り、記録会 や試合に参加する。 1、2、3、 6、12ヶ月 当初は土曜日・祝日利用が基本となる が、夏休み中の利用（児童クラブとの併 用）を考慮し15日/月とする。 利用者氏名（児童氏名） 障害程度（支援）区分 相談支援事業者名 利用者負担上限額 計画作成担当者神河
宏明
(神河
太郎)
1 2 3 4 5 させたいと思っていた。ご本 人の好きな活動を通して色々 な経験を積み、健やかに成長 して欲しい。 成感その他色々なことを体験 し、成長できる。 ・陸上その他の活動の提供 ・陸上の記録会、試合等への 参加 担当：○○ 電話：22-0000 用）を考慮し15日/月とする。 運動を継続的に行い、健康的 な体型を維持することができ る。 12ヶ月 放課後等デイサービス…15日/月 ・健康維持に効果的な練習メニュー 家庭 ・健康状態の観察、体重測定等 放課後等デイサービ ス 担当：○○ 電話：22-0000 継続的な運動を行う。 1、2、3、 6、12ヶ月 目標体重の設定等具体的な目標を検討。 パソコンやipadを使用して絵 を描くのが好きで、自宅や児 童クラブ等でいつも絵を描い ている。 自分の描いた作品を発表する 場を設け、認めてもらうこと で自信を得ることができ、健 やかな成長を促すことができ る。 12ヶ月 児童クラブ…月～金の放課後 放課後等デイサービス ・絵、ねんど等創作活動の支 援 ・作品を発表できる場の提供 放課後等デイサービ ス 担当：○○ 電話：22-0000 パソコンやipadでの創作活動 を行う。 1、2、3、 6、12ヶ月 エイブルアート展など出展の機会がある ときに作品を出展する。 言語の訓練に通っている。ま た、お箸が上手にもてないな ど日常生活を送る中で苦手な こともある。 自分の意思を伝えれるように なる、自分の苦手なことがで きるようになることで生活の 幅を広げることができる。 12ヶ月 ☆☆病院…月１回（土曜日） ・ST訓練 ○○小学校 放課後等デイサービス △△児童クラブ 家庭 ・日常生活上で苦手なことができるよう になるための支援 放課後等デイサービ ス 担当：○○ 電話：22-0000 苦手なことをできるように練 習する。 1、2、3、 6、12ヶ月 支援内容等について定期的に情報交換を 行う。 家族が多忙な時に本人に構え ないときがある。また、成長 する中でもっと経験を積んで いってほしい。 家族や家族以外との外出で気 分転換を図ったり、色々な体 験をすることができる。 12ヶ月 行動援護･･･7.5h/月（1.5h×5 週） 家庭 ○○小学校 ○○事業所 担当；○○ 電話：23-0000 積極的に色々な場所へでか け、色々な経験をする。 1、2、3、 6、12ヶ月 個別での支援を行うことにより、より本 人の良い所を伸ばすことができる。 学校～事業所間は事業所が送迎実施。 事業所の送迎までは小学校で対応。13
計画開始年月 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 週単位以外のサービス ○○小学校 ○○小学校 ○○小学校 放課後等デイサービス 行動援護（1.5h/月） 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 登校 登校 登校 登校 登校 土日は家族で外出等 ○○小学校 ○○小学校 10:00 (17年5月7日)
平成26年7月1日
起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 障害福祉サービス受給者証番号 ・平日は学校、放課後は児童クラブ を利用。17：00に母の仕事が終わる のでそれから母が迎えに行く。 ・以前は土日は家族で過ごすことが 多かった。今後は基本的に土曜日及 び祝日に放課後等デイサービス利用 を希望（今後利用日数増の可能性あ り）。 ・ipadを使用して絵を描いたりする のが好き。英単語を覚えるのが得意 で沢山の英単語を覚えている。 ・夜寝る前には必ず絵本を読み、読 み終えると「はい、おしまい」と いってから寝る習慣がある。 ・母…□□□勤務～17時まで ・水曜日は一旦自宅へ帰宅後、行動 援護を利用して 障がい福祉係相談支援事業所 8:00 16:00サービス等利用計画・障害児支援利用計画【週間計画表】
6:00 昭和 54年2月13日 (平成) 12:00 14:00 菅 温史 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 起床・朝食・準備 利用者氏名（児童氏名） 障害程度（支援）区分 相談支援事業者名 利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 生年月日神河
宏明
(神河
太郎)
週単位以外のサービス サービス提供 によって実現 する生活の 全体像 入浴等 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 本を読んで就寝 入浴等 入浴等 入浴等 入浴等 入浴等 入浴等 ipadで遊ぶ等 夕食 夕食 夕食 夕食 夕食 夕食 夕食ipadで遊ぶ等 ipadで遊ぶ等 ipadで遊ぶ等 ipadで遊ぶ等 ipadで遊ぶ等 ipadで遊ぶ等
行動援護（1.5h/月） 15:30～17:00 △△児童クラブ △△児童クラブ △△児童クラブ △△児童クラブ 16:00 20:00 22:00 0:00 18:00 ・※※病院にて月１回（土曜日）のST 訓練に通っている。 ・3ヶ月に１度、訓練に行くときに精神 科医の受診がある。 2:00 4:00
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上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬
進路支援会議（1回目）
ｻｰﾋﾞｽ等利用計画の作成
※「就労移行支援」（暫定）
のみの計画を作成
「就労移行支援」（暫定
支給決定）の利用（アセ
スメントの実施）
実習（最終）
進路支援会議（2回目）
ｻｰﾋﾞｽ利用計画の作成
（契約）
進路支援会議（3回目）
申請書等提出
支援学校卒業年度→福祉ｻｰﾋﾞｽ事業所利用開始までのスケジュール表（案）
４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
６月
７月以降
夏期休暇
実
習
期
間
（
学
校
カ
リ
キ
ュ
ラ
ム
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１２月
１月
２月
３月
４月
５月
申請書等提出
受給者証発行
利用契約と利用の開始
進路支援会議（卒業後）
～～～関係する人々～～～
実習
支援学校関係者（担任・進路指導主任）、福祉ｻｰﾋﾞｽ事業所
進路支援会議
保護者、支援学校関係者（担任・進路指導主任）、一般・特定相談支援事業所、福祉ｻｰﾋﾞｽ事業所（ｻｰﾋﾞｽ管理責任者等）、市担当
ｻｰﾋﾞｽ利用計画の作成
保護者、特定相談支援事業所、（支援学校関係者※場合によっては。）
申請書等提出・受給者証発行保護者、特定相談支援事業所、市担当
利用契約と利用の開始
保護者、福祉ｻｰﾋﾞｽ事業所、（指定特定相談支援事業所※「ｻｰﾋﾞｽ利用計画作成」時）
※5月～8月下旬の間のスケジュールは卒業後に「就労継続支援B型」の利用を希望する（想定される）者のみに適用。その他のサービス（「生活介護」、「就労継続支援A型」、「就労移行支
援」、「生活訓練」等）の利用を希望する（想定される）者については、11月以降のスケジュールを適用。
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（H26.4.1現在）
