軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助要綱 １ ３ 福 高施 第 ９６ ５ 号 平 成 １ ４年 １ 月２ ２ 日 １ ５ 福 高施 第 ９２ ５ 号 平 成 １ ６年 ２ 月１ ６ 日 １ ６ 福 保高 施 第９ ３ 号 平成１６年１０月２１日 １６福保高施第５７９号 平 成 １ ７ 年 ３ 月 ８ 日 １７福保高施第１００８号 平 成 １ ８ 年 ３ 月 ３ 日 １ ８福保高施第１０５９号 平 成 １ ９ 年 ３ 月 ５ 日 １ ８福保高施第１１３８号 平 成 １ ９年 ３ 月３ ０ 日 １９福保高施第１０１２号 平 成 ２ ０ 年 ３ 月 ７ 日 ２ ０ 福 保 高 施 第 １ ０ ２ ５ 号 平 成 ２ １ 年 ３ 月 ９ 日 ２ １ 福 保 高 施 第 １ ４ ４ ９ 号 平 成 ２ ２年 ２ 月２ ４ 日 ２ １ 福 保 高 施 第 １ ８ ４ ９ 号 平 成 ２ ２年 ５ 月１ ４ 日 ２ ２ 福 保 高 施 第 ８ ５ ６ 号 平 成 ２ ２ 年 ８ 月 ４ 日 ２ ２ 福 保 高 施 第 ２ ０ ０ ９ 号 平 成 ２ ３ 年 ３ 月 ２ ２ 日 ２ ４ 福 保 高 施 第 ２ ３ ５ １ 号 平 成 ２ ５ 年 ４ 月 １ 日 ２ ５ 福 保 高 施 第 ２ ２ ２ ４ 号 平 成 ２ ６年 ５ 月２ ２ 日 ２ ７ 福 保 高 施 第 ３ ４ 号 平 成 2 7 年 ５ 月 １ 日 ２ ７福保高施第２０１８号 平 成 28 年 ３ 月 １ １ 日 １ 目的 この要綱は、老人福祉法（昭和３８年法律第１３３号）第２０条の６に規定する軽費老人ホ
ームの利用者の負担を軽減するため、軽費老人ホームを設置する社会福祉法人等に対し、予算 の範囲内で軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用の一部を補助し、もって高齢者福祉 の向上を図ることを目的とする。 ２ 用語の定義 この要綱において、次に掲げる用語の定義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。 (1) 「サービスの提供に要する費用」とは、職員の俸給、その他の諸手当、社会保険事業主負 担金、旅費、庁費、被服費、修繕費及び利用者保健衛生費等をいう。 (2) 「サービスの提供に要する費用（月額）」、「特別運営費」及び各種加算額とは、「軽費老人 ホームの利用料等に係る取り扱い指針について」（平成２０年５月３０日付老発第０５３０ ００３号）の別紙「軽費老人ホーム利用料等取扱基準」（以下「取扱基準」という。）に準拠 し、算定したものをいう。 (3) 「本人からの徴収額（月額）」とは、別表により求めた額をいう。 ３ 基本利用料 軽費老人ホームにおける入所者１人１か月当たりの基本利用料は、取扱基準第１に準拠する ものとする。ただし、取扱基準第１中「３ 生活費（月額）（１）生活費（月額）の設定」の 表については、別表２によるものとする。 ４ 補助対象施設 社会福祉法人等が開設し、介護専用型特定施設入居者生活介護の指定を受けた定員３０人以 上の軽費老人ホーム なお、次のいずれかに該当する交付対象施設については、原則として、この補助金の一部又 は全部を交付しないものとする。 (1) 老人福祉法（昭和３８年法律第１３３号）、介護保険法（平成９年法律第１２３号）、社 会福祉法（昭和２６年法律第４５号）又はこれらの法律に基づく命令の規定に違反したもの (2) 老人福祉法、介護保険法、社会福祉法又はこれらの法律に基づく命令の規定に違反した社 会福祉法人等が設置するもの (3) 老人福祉法及び社会福祉法の規定に基づき東京都知事が実施する指導検査における行政指 導（文書による指摘に限る。以下同じ。）について、度重なる指導にもかかわらず、改善し ないもの又は改善の見込みがないもの (4) 社会福祉法その他の法律の規定に基づき国の行政機関の長及び地方公共団体の長が実施す る指導検査における行政指導について、度重なる指導にもかかわらず、改善しない社会福祉 法人等又は改善の見込みがない社会福祉法人等が設置するもの ５ 暴力団等の排除 次に掲げる団体は、この要綱に基づく補助金の交付の対象としない。 (1) 暴力団（東京都暴力団排除条例（平成２３年東京都条例第５４号。以下「暴排条例」とい う。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
(2) 法人その他の団体の代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員に暴力団員等 （暴力団並びに暴排条例第２条第３号に規定する暴力団員及び同条例第４号に規定する暴力 団関係者をいう。）に該当するものがあるもの ６ 補助対象経費 この補助金の交付の対象となる経費は、社会福祉法人等が設置する軽費老人ホームの運営に 要する経費のうちサービスの提供に要する費用について、利用者からの利用料の一部を減免し た場合における減免した経費に対応して、社会福祉法人等が支出する経費とする。 ただし、減免した経費のうち施設運営のためのサービスの提供に要する費用として認められ ない経費は補助対象としない。 ７ 補助金交付額 補助金交付額は、次のとおりとする。 サービスの提供に要する費用（月額）から本人からの徴収額（月額）を差し引いた残額（減免 額）に対応して、社会福祉法人等が支出する経費に各月の初日の階層別の利用者数を乗じて得 た額と特別運営費の額との合算額 ８ 補助金の交付申請 補助事業を行う者（以下「補助事業者」という。）が、この補助金の交付を受けようとする ときは、様式１による申請書（１部）に関係書類を添えて、別に定める期日までに、東京都知 事（以下「知事」という。）に対して行うものとする。 ９ 補助金の変更交付申請 補助事業者が、この補助金の交付申請の内容を変更しようとするときは、様式１－２による 申請書（１部）に関係書類を添えて、別に定める期日までに、知事に対して行うものとする。 10 補助金の交付決定 知事は、交付申請のあった事業について、適当と認める場合は、この要綱の 15 に定める条 件を付して、補助金の交付額を決定し、補助事業者に通知する。 11 補助金の交付時期 この補助金は、10 で決定した額の１２分の１の額を原則として各月末までに概算交付する。 ただし、年度途中で開設した施設においては、開設月以降年度末までの月数で除した額を原則 として各月末までに概算交付する。 また、各月において千円未満の端数が生じた場合は、各年度の最終交付において調整するこ ととする。 12 補助金の精算 概算交付を受けた補助金は、様式３による精算書（１部）により補助金の交付を受けた会計
年度の終了後１０日以内に精算するものとする。 13 各種加算の申請 取扱基準に基づき、以下の加算を申請する場合は、別に定める期日までに、知事に対して行 うものとする。 (1) 民間施設給与等改善費（加算様式１、２） 取扱基準第１の２（３）キ「民間施設給与等改善費」 (2) 施設機能強化推進費（加算様式３） 取扱基準第１の２（３）カ「施設機能強化推進費」 (3) 入所者処遇特別加算（加算様式４） 取扱基準第１の２（３）エ「入所者処遇特別加算」 14 各種加算の決定 知事は、13 に定める加算申請について適当と認める場合は、以下の国通知に基づき、各種加 算について決定するものとする。決定された各種加算額については、決定日以降、決定額から 既交付額を除き未払い月数で除した額を、各月交付額と合算して交付する。 (1) 民間施設給与等改善費 ア 基本分加算率 「社会福祉施設における民間施設給与等改善費の取扱いについて」（昭和６３年５月２７ 日付社施第８４号社会局長通知） イ 管理費特別加算分対象施設 「社会福祉施設における民間施設給与等改善費の取扱いについて」（昭和６３年５月２７ 日付社施第８４号社会局長通知） (2) 施設機能強化推進費 「社会福祉施設における施設機能強化推進費の取扱いについて」（昭和６２年７月１６日 付社施第９０号社会局長通知） (3) 入所者処遇特別加算 「入所者処遇特別加算費の取扱について」（平成２年６月１８日付社施第８６号社会局長通 知） 15 補助条件 この補助金は、次に掲げる事項を条件として交付する。 (1) 運営の基準 軽費老人ホームの運営については、「東京都軽費老人ホームの設備及び運営の基準に関す る条例」（平成２４年東京都条例第１１４号）、「東京都軽費老人ホームの設備及び運営の基 準に関する条例施行規則」（平成２４年東京都規則第１３７号）及び解釈通知（要領）によ ること。 (2) 階層の決定 本人からの徴収額（月額）の階層決定は、各年度ごとに、別紙１「軽費老人ホーム利用料
認定事務手続について」に基づいて行うこと。 (3) 承認事項 補助事業者は、補助事業を中止し又は廃止する場合には、知事の承認を受けなければなら ない。 (4) 帳簿の備付け等 補助事業者は、事業に係る収入及び支出を明らかにした帳簿を備え、当該収入及び支出に ついて証拠書類を整理し、かつ当該帳簿及び証拠書類を事業完了後５年間保存しておかなけ ればならない。 (5) 実績報告 補助事業者は、補助金の交付を受けた会計年度が終了したときは、様式２による事業実績 報告書（１部）により、別に指定する期日までに報告する。 (6) 補助金の額の確定 (5)による事業実績報告書等を調査した結果、補助事業の成果が補助金の交付決定の内容 及びこれに付した条件に適合していると認めたときは、知事は、交付すべき補助金の額を確 定し、補助事業者に通知する。 (7) 是正のための措置 知事は、補助事業が補助金の交付決定の内容及びこれに付した条件に従って遂行されてい ないと認めるときは、これに適合させるための措置をとることを命ずることがある。 (8) 交付決定の取消し 補助事業者が、次の各号のいずれかに該当した場合は、知事は、補助金の交付決定の全部 又は一部を取り消すことがある。 ア 偽りその他不正の手段により補助金の交付を受けたとき。 イ 補助金を他の用途に使用したとき。 ウ その他補助金の交付決定の内容又はこれに付した条件その他法令に基づく命令に違反し たとき。 エ 交付決定を受けた者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員又は使用人その他の 従業者若しくは構成員を含む。）が、暴力団等に該当するに至ったとき。 (9) 補助金の返還 ア 補助事業者が、(8)により補助金の交付決定を取り消された場合において当該取消しに 係る部分に関し、既に補助金を受領している場合には、知事の指定するところにより取り 消された補助金の額を返還しなければならない。 イ アの規定は(6)により補助金の額が確定された場合において、既にその額を超えて補助 金を受領しているときにも適用する。 (10)違約加算金 補助事業者は、(9)により補助金の交付決定の全部又は一部を取り消されその返還を命ぜ られたときは、その命令に係る補助金の受領の日( 補助金が２回以上に分けて交付されてい る場合においては、返還を命ぜられた額に相当する補助金は最後の受領の日に受領したもの とし、当該返還を命ぜられた額がその受領した額を超えるときは、当該返還を命ぜられた額 に達するまで順次さかのぼり、それぞれ受領の日において受領したものとする｡)から納付の
日までの日数に応じ、当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間につ いては、既納付額を控除した額）につき年 10.95 パーセントの割合で計算した違約加算金 （100 円未満の場合を除く。)を納付しなければならない。 (11)延滞金 補助事業者が、補助金の返還を命ぜられた場合において、これを納期日までに納付しなか ったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納額につき年 10.95 パー セントの割合で計算した延滞金（100 円未満の場合を除く。）を納付しなければならない。 附 則 この要綱は、決定の日から施行し、平成１３年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成１５年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成１６年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成１７年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成１８年４月１日から適用する。 附 則 １ この要綱は、平成１９年４月１日から適用する。 ２ 以下については４の規定に関らず補助対象とする。 （１）平成１９年３月３１日までに社会福祉法人等が開設したケアハウス （２）平成１９年４月１日以降に社会福祉法人等が開設したケアハウスのうち平成１８年度ま でに都と施設整備費補助協議を行っていたケアハウス 附 則 この要綱は、平成２０年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成２１年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成２２年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成２３年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、平成２５年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、決定日から施行し、平成２６年４月１日から適用する。 附 則 この要綱は、決定日から施行する。 附 則
別表１ 本人からの徴収額（月額）
1 1,500,000 円 以下 10,000円 2 1,500,001 円 ～ 1,600,000 円 13,000 3 1,600,001 円 ～ 1,700,000 円 16,000 4 1,700,001 円 ～ 1,800,000 円 19,000 5 1,800,001 円 ～ 1,900,000 円 22,000 6 1,900,001 円 ～ 2,000,000 円 25,000 7 2,000,001 円 ～ 2,100,000 円 30,000 8 2,100,001 円 ～ 2,200,000 円 35,000 9 2,200,001 円 ～ 2,300,000 円 40,000 10 2,300,001 円 ～ 2,400,000 円 45,000 11 2,400,001 円 ～ 2,500,000 円 50,000 12 2,500,001 円 ～ 2,600,000 円 57,000 13 2,600,001 円 ～ 2,700,000 円 64,000 14 2,700,001 円 ～ 2,800,000 円 71,000 15 2,800,001 円 ～ 2,900,000 円 78,000 16 2,900,001 円 ～ 3,000,000 円 85,000 17 3,000,001 円 ～ 3,100,000 円 92,000 18 3,100,001 円 以上 全 額 注） １ 対象収入とは、前年の収入（社会通念上収入として認定することが適当でないものを除く。）から、 租税、社会保険料、医療費、当該施設における特定施設入居者生活介護の利用者負担分等の 必要経費を控除した後の収入をいう。別表２ 生活費（月額）
対象収入による階層区分 本人からの徴収額 （月額） 地域 １人あたりの額 （１１月から３月まで）冬季加算額 円 円 甲地 46,090 2,130 乙地 43,700 1,930別紙１ 軽費老人ホーム利用料認定事務手続について １ 階層区分の決定は、入居者から「収入申告書（収入額・必要経費に関する挙証資料を 添付したもの）」を受理し、施設長がその内容を審査した上で、本人からの徴収額の階層 区分を決定すること。 また、階層区分の決定は、「前年の収入（１月から１２月まで）」から「必要経費」を 控除 した「対象収入」により階層区分を決定する。 ２ 収入及び必要経費については、下記の添付資料に基づき確認する。 （１）収入 ○年金・恩給等・・・年金等の支払通知書、振込通知書等の写し、生活保護決定通知等の 写し（内訳が確認できるもの） ○財産収入・利子・配当収入・その他の収入・・・確定申告書、課税証明書等の写し （２）必要経費 ○所得税・住民税等の租税・・・各種納税通知書の領収書等の写し ○社会保険料又はこれに準ずるもの・・・領収書等の写し ○医療費・・・領収書等（写しでも可） ○その他・・・領収書等の写し。無い場合は、事実関係を確認できる資料等 （３）対象収入について 対象収入は、原則として前年の「収入として認定するもの」（「収入として認定しないも の」に該当するものは除く）から「必要経費」を控除した額とする。 ただし、前年に比して収入が減少したり、不時のやむを得ざる支出が必要になる等の事 情により入居者の負担能力に著しい変動が生じ、費用負担が困難となった場合は、当該年 の収入又は必要経費を用いて「対象収入」を算定することができる。 ※ただし書きによる認定を行うケースについては、事前に東京都と協議を行うこと。
① 収入として認定するもの 収入の種類 内容及び取扱い 年 金 、 恩 給 等の収入 年金、恩給、生活保護費（注）その他これに類する定期的に支給される金銭 については、その実際の受給額を収入として認定すること。 →年金、恩給等の収入には、公的給付であるか私的給付であるかを問わず、 入居者が受給権を有する定期的な給付は「収入として認定しないもの」を除 きすべて含まれる。 したがって、労働者災害補償保険（休業補償給付、障害補償年金等）企業 退職年金、私的終身年金保険、入所前の勤労所得（給与所得の金額を収入と して認定する。）雇用保険（失業給付の基本手当）等はこれに該当する。 財産収入 土地、家屋、機械器具等を他に利用させて得られる果実である地代、小作料、 家賃、間代、使用料等の収入については、課税標準として把握された所得の 金額を収入として認定すること。 利 子 、 配 当 収入 公社債の利子、預貯金の利子、法人から受ける利益の配当等の収入について は、確定申告がされる場合に限り、課税標準として把握された所得の金額を 収入として認定すること。 そ の 他 の 収 入 不動産、動産の処分による収入その他の収入（軽費老人ホーム入居前臨時的 な収入は除く。）については、課税標準として把握された所得の金額を収入 として認定すること。 ○ 譲渡所得、山林所得、一時所得（生命保険契約に基づく一時金、満期 返戻金等）等が該当するが、この場合の「課税標準として把握された所得 の金額」とは、所得税法第２２条第１項に規定する総所得金額、山林所得 金額のうちこれらの所得に係るものをいう。 なお、分離課税される譲渡所得については、租税特別措置法第 31 条第 １項に規定する長期譲渡所得の金額又は同法第 32 条第１項に規定する短 期譲渡所得の金額をいう。 ○ 相続、遺贈又は個人からの贈与による所得については、相続税又は贈 与税の課税価格を収入として認定する。 （注）生活保護費のうち住宅扶助額は除く。 ※ 所得税法については、所得税法（抜粋）を参考資料として添付している。 ② 収入として認定しないもの ・ 臨時的な見舞金、仕送り等による収入（入居前の※退職金も収入として認定されない。）
・ 地方公共団体又はその長、社会事業団体その他から恵与された慈善的性質を有する金 銭 ・ 原子爆弾被爆者に対する特別措置に関する法律により支給される特別手当のうち、生 活保護基準の放射線障害者加算に相当する額 ・ 公害に係る健康被害の補償金、損害賠償金で、公害健康被害補償法の補償給付に相当 するもののうち、生活保護法において公害健康被害補償法の補償給付ごとに収入とし て認定しないものとして定める額に相当する額 ・ その他生活保護法において収入として認定しないこととされている収入等社会通念上 収入として認定することが適当でないと判断される金銭 ※ 中小企業退職金共済法第１２条第１項（退職金の分割支給等）に規定する分割払いの方 法により支給される同条第２項に規定する分割退職金のうち、入居後に支給されるもの も収入として認定しないこと。 ③ 必要経費 必要経費 内容 認められない必要経費 所得税、住民税 等の租税 左記以外の必要経費として認められる租 税には、相続税、贈与税が該当する。 固定資産税、都市計画税、 不動産取得税 社会保険料又は これに準ずるも の ○社会保険料とは、国民健康保険の保険 料、国民健康保険税等、所得税法第７４条 第２項※に規定するもの。 ○社会保険料に準ずるものには、所得税法 において小規模企業共済等掛金控除とし て、控除が認められる心身障害者扶養共済 制度の掛金が該当する。 医療費 ※差額ベッド代、 付添費用、医薬品 購入費、入院中の 食費を含 む医療 を受ける のに通 常必要と される 一切の経費） ○医療費の範囲は、所得税法において医療 費控除の対象となる医療費の範囲に準じ て取り扱う。したがって、通院費、按摩、 マッサージ、指圧師、はり師、きゅう師に よる施術費は医療費に含まれる。 ○医療費は、支払った医療の総額から保険 金等で補填される金額を控除した額の全 額を必要経費として認める。所得税法にお ○疾病の予防又は健康の増 進のために供される医薬品 の購入費 ○入居前の医療費（入所す ることによって明らかに支 出する必要のなくなった入 院代等の医療費に限る。） ○健康診断のための人間ド ッグの費用
ける医療費控除額ではないこと。 その他 ○配偶者等が養護老人ホーム又は特別養 護老人ホームに入所している場合におけ る標準的な生計費は、いわゆる個別的日常 費に相当する額（老齢福祉年金相当額） ○離婚に伴う慰謝料 ○介護サービスの利用料（１割負担分） ○入居者の意志により任意 に負担するもの。 →交際費、見舞金、法事、 墓参りのための費用、墓の 建設、管理に必要な費用、 寄付金等の費用 ○生命保険料 （ただし、入所前から継続 しているものであって、継 続しないことにより解約返 戻金等について著しい不利 益 を う け る も の に つ い て は、必要経費として認める ことができる。） ※ 所得税法第７４条第２項（社会保険料控除）抜粋 （１） 健康保険法の規定により被保険者として負担する健康保険の保険料 （２） 国民健康保険法の規定による国民健康保険の保険料又は地方税法の規定による国民 健康保険税 （３） 介護保険法の規定による介護保険の保険料 （４） 労働保険の保険料の徴収等に関する法律の規定により雇用保険の被保険者として負 担する労働保険料 （５） 国民年金法の規定により被保険者として負担する国民年金の保険料及び国民年金基 金の加入員として負担する掛金 （６） 独立行政法人農業者年金基金法の規定により被保険者として負担する農業者年金の 保険料 （７） 厚生年金保険法の規定により被保険者として負担する厚生年金保険の保険料及び厚 生年金基金の加入員として負担する掛金 （８） 船員保険法の規定により被保険者として負担する船員保険の保険料 （９） 国家公務員共済組合法の規定による掛金 （１０） 地方公務員等共済組合法の規定による掛金 （１１） 私立学校教職員共済法の規定により加入者として負担する掛金 （１２） 恩給法第５９条の規定による納金 ３ 事務費徴収額の認定に誤りがあった場合の取扱い
本人からの申請に誤りがあった場合は、利用者への追加徴収を原則とすること。 また、施設長の認定に誤りがあった場合は次のように取り扱うこと。 （１） 誤って認定した徴収額よりも正当な徴収額が低い場合 変更すべき月に遡及して徴収額の変更認定を行う。既に納付済の徴収金があるとき は、その差額分を返還（還付又は充当）する。 （２） 誤って認定した徴収額よりも正当な徴収額が高い場合 誤認を発見した月の翌月初日をもって徴収額の変更認定を行うこと。 ただし、事務費補助金の本人徴収額は正当な徴収額をもって確定するため、最終的 に誤って認定していた期間の差額分については施設の負担となる。
別紙２ 主な非課税所得の一覧 項目 あらまし 傷病者や遺族などの 受け取る恩給、年金な ど （傷病賜金、遺族恩 給、遺族年金など） 恩給法によって支給される増加恩給（これに供給される普通恩 給を含む。）や傷病賜金、その他公務上又は業務上の負傷又は 疾病に起因して受ける休業補償、障害補償等の給付金及び遺族 の受ける遺族恩給及び遺族年金などはいずれも傷病者や遺族 の生活のよりどころとなるものであることから、課税されな い。 また、地方公共団体が心身障害者に関して実施する共済制度に 基づいて支給される給付金は、心身障害者を扶養するために支 給されるものであることなどの理由から課税されない。 相続又は個人からの 贈与による所得 相続や遺贈又は他人からの贈与により財産を受ける場合に は、相続税又は贈与税の課税を受けるため、所得税は課税され ない。 但し、法人からの贈与による所得に対しては一時所得として 所得税が課税されるため、所得証明書又は課税証明書に記載さ れる。 損害保険金、損害賠償 金、慰謝料など 損害保険金、損害賠償金等で次のようなものは課税されな い。 ただし、これらの金額の中に、その損害を受けたことにより、 その人の所得の金額の計算上必要経費に参入される金額を補 填するための金額が含まれている場合には、その金額を控除し た後の部分の金額が非課税とされる。 （１）損害保険契約に基づく保険金及び生命保険契約に基づく 給付金で身体の障害に起因して支払を受けるもの並びに心身 に加えられた損害につき支払を受ける慰謝料その他の損害賠 償金 （２）損害保険契約に基づく保険金及び損害保険契約に準ずる 共済契約に基づく共済金（満期返戻金や解約返戻金を除く。） で資産に受けた損害に対して支払を受けるもの並びに不法行 為その他事故により資産に加えられた損害につき支払を受け る損害賠償金 （３）心身又は資産に加えられた損害につき支払を受ける相当 な見舞金
健康保険などの保険 給付 健康保険法第６９条（租税その他の公課の非課税） 「保険給付として支給を受けたる金品を標準として租税その 他の公課を課せず。」 各根拠法令に基づいて給付される具体的な年金等の種類 公課の別 根拠法令 課税 非課税 厚生年金保険法 老齢厚生年金 障害厚生年金、障害手当金、遺族厚生年金 （第４１条の２） 国民年金法 老齢基礎年金 付加年金 障害基礎年金、遺族基礎年金、寡婦年金、死 亡一時金（第２５条） 旧国民年金法 老齢年金 通算老齢年金 障害年金、母子年金、準母子年金、遺児年金、 寡婦年金、老齢福祉年金（第２５条）
（様式１）
号
平成 年 月 日
東 京 都 知 事 殿
印
平成 年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用
補助金の交付申請について
このことについて、下記のとおり補助金を交付されたく関係書類を添えて申請します。
1
施設名称
2
交付申請額
円
3
補助金所要額調書（別表１のとおり）
4
補助金所要額内訳書（別表２のとおり）
（添付書類）
1
平成 年度歳入歳出予算（見込）書抄本
2
補助の対象となる軽費老人ホームにおける当該施設の利用規定
法 人 所 在 地
法 人 名 称
代
表
者
記
（様式１－２）
号
平成 年 月 日
東 京 都 知 事 殿
印
平成 年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用
補助金の変更交付申請について
このことについて、下記のとおり補助金を交付されたく関係書類を添えて申請します。1
施設名称
2
変更交付申請額
円
3
交付決定額
円
4
差引増減額
円
5
補助金所要額調書（別表１のとおり）
6
補助金所要額内訳書（別表２のとおり）
（添付書類）
1
平成 年度歳入歳出予算（見込）書抄本
2
補助の対象となる軽費老人ホームにおける当該施設の利用規定
記
法 人 所 在 地
法 人 名 称
代
表
者
（様式２）
号
平成 年 月 日
東 京 都 知 事 殿
印
平成 年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用
補助金に係る事業実績報告について
このことについて、次の関係書類を添えて報告します。
1
施設名称
2
補助金精算額
円
3
補助金精算書（別表１のとおり）
4
補助金精算額内訳書（別表２のとおり）
（添付書類）
1
平成 年度歳入歳出決算（見込）書抄本
2
補助の対象となる軽費老人ホームにおける当該施設の利用規定
（ただし、交付申請時等と同内容であれば省略可）
記
法 人 所 在 地
法 人 名 称
代
表
者
（様式３） 平成 年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用 補助金について、次のとおり精算します。 1 施設名称 2 概算受領額 円 3 精 算 額 円 4 返 納 額 円 円 平成 年 月 日 東京都知事 殿 印 法 人 所 在 地 法 人 名 称 代 表 者
精 算 書
5 追加請求額軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助要綱添付書類一覧
別表１－① 補助金所要額調書（交付申請） 別表１－② 補助金所要額調書（変更交付申請） 別表１－③ 補助金精算書（実績報告） 別表２－１－① 補助金所要額内訳書（交付・変更交付申請） 別表２－１－② 補助金精算額内訳書（実績報告） 別表２－２ 階層別、月別人員内訳 別表２－３ 補助金計算表基本データ
別表 軽費老人ホーム 減免額単価
0 基礎データ 対象年度 平成 年度 0 0 法人名 0人 施設名 0 所在地 0 定員 人 0 級地 0 設置の状況 0 0 当初 サービスの提供に要する費用 円 0 生活費 円 0 民改率 % 0 ボイラー加算 円 1 1,500,000 以下 0 10,000 入所者処遇加算 円 2 1,500,001 ～ 1,600,000 0 13,000 施設機能強化推進費 円 3 1,600,001 ～ 1,700,000 0 16,000 特別運営費 円 4 1,700,001 ～ 1,800,000 0 19,000 5 1,800,001 ～ 1,900,000 0 22,000 6 1,900,001 ～ 2,000,000 0 25,000 7 2,000,001 ～ 2,100,000 0 30,000 8 2,100,001 ～ 2,200,000 0 35,000 9 2,200,001 ～ 2,300,000 0 40,000 10 2,300,001 ～ 2,400,000 0 45,000 11 2,400,001 ～ 2,500,000 0 50,000 12 2,500,001 ～ 2,600,000 0 57,000 13 2,600,001 ～ 2,700,000 0 64,000 14 2,700,001 ～ 2,800,000 0 71,000 15 2,800,001 ～ 2,900,000 0 78,000 16 2,900,001 ～ 3,000,000 0 85,000 17 3,000,001 ～ 3,100,000 0 92,000 18 3,100,001 以上 0 全額 0 参考：生活費（各施設共通） 44,810 民 改 費 サービスの提供に要する費用（月額） 民給費改善率（％） サービスの提供に要する費用 特 別 運 営 費 入所者処遇特別加算 ボ イ ラ ー 加 算 対 象 収 入 に よ る 階 層 別 事 務 費 単 価 施設機能強化推進費 施 設 名 本 人 か ら の 徴 収 額 階 層 定 員 地 域 区 分 設置の状況別表１－①（交付申請用）
軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金所要額調書
補助金 （単位：円） 総事業費 サービスの提供 に要する費用 実費支出額 サービスの提供 に要する費用 基準額 サービスの提供 に要する費用 本人徴収額 減免額 東京都補助基本 額 東京都補助所要 額 備考 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ（＝Ｂ又はＣ－ Ｄ） Ｆ（＝Ｅ） Ｇ 0 0 0 0 0 0 （注１）E欄については、B欄の額又はC欄の額のいずれか少ないほうの額からD欄の額を控除した額を記入すること。 施設名平成0年度
別表１－②（変更交付申請用）
軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金所要額調書
補助金 （単位：円） 総事業費 サービスの提供 に要する費用 実費支出額 サービスの提供 に要する費用 基準額 サービスの提供 に要する費用 本人徴収額 減免額 東京都補助基本 額 東京都補助所要 額 既交付決定額 追加（減額）交 付申請額 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ（＝Ｂ又はＣ－ Ｄ） Ｆ（＝Ｅ） Ｇ Ｈ Ｉ（＝Ｇ－Ｈ） 0 0 0 0 0 0 0 （注１）E欄については、B欄の額又はC欄の額のいずれか少ないほうの額からD欄の額を控除した額を記入すること。 施設名平成0年度
別表１－③（実績報告用）
軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金精算書
補助金 （単位：円） 総事業費 サービスの提供 に要する費用 実費支出額 サービスの提供 に要する費用 基準額 サービスの提供 に要する費用 本人徴収額 減免額 東京都補助基本 額 東京都補助所要 額 東京都補助金受 入済額 差引過不足額 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ（＝Ｂ又はＣ－ Ｄ） Ｆ（＝Ｅ） Ｇ Ｈ Ｉ（＝Ｇ－Ｈ） 0 0 0 0 0 0 0 （注１）E欄については、B欄の額又はC欄の額のいずれか少ないほうの額からD欄の額を控除した額を記入すること。 施設名平成0年度
（別表２－１－①） 軽費老人ホーム支出額内訳 軽費老人ホーム サービスの提供に要する費用 小計 事業費 小計 本部会計繰入金支出 （注）「左のうちサービスの提供に要する費用対象経費」欄の合計額を別表１「補助金所要 額調書」の「サービスの提供に要する費用支出予定額」欄に記入すること 区 分 総 事 業 費 備 考
軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金所要額内訳書
左のうちサービスの 提供に要する費用 対象経費 合 計（別表２－１－②） 軽費老人ホーム支出額内訳 軽費老人ホーム サービスの提供に要する費用 小計 事業費 小計 本部会計繰入金支出 合 計 （注）「左のうちサービスの提供に要する費用対象経費」欄の合計額を別表１「補助金所要 額調書」の「サービスの提供に要する費用支出予定額」欄に記入すること
軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金精算額内訳書
左のうちサービスの 提供に要する費用 対象経費 区 分 総 事 業 費 備 考別表２－２階層別、月別利用人員内訳 軽費老人ホーム 0 階層の 区分 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 計 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 10 0 11 0 12 0 13 0 14 0 15 0 16 0 17 0 18 0 計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
（注）各月の利用人員は各月初日の実利用人員を記入すること。（ただし、事業
開始後3ヶ月を経過した日の属する月までは、30日又は当該月の実日数で除した
人員によること。）
別表２－３補助金計算表（軽費老人ホーム） 定員 0 地域区分 0 民間加算率 0% 0 単価区分 金額 1 0 0 0 0 0 夫婦減額対象＝0 2 0 0 0 0 0 3,000円 3 0 0 0 0 0 0人 4 0 0 0 0 0 0ヶ月 5 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 夫婦減額対象＝0 7 0 0 0 0 0 3,000円 8 0 0 0 0 0 0人 9 0 0 0 0 0 0ヶ月 10 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 計 0 0 0 0 0 0 0 0 備考 特 別 運 営 費 合 計 階層の区分 単価区分別利用人員 利用料納付予定額 （サービスの提供に要 する費用及び生活費） サービスの提供に 要する費用 本人徴収予定額 サービスの提供に要する費用基準額
(施設名） （ 月 ～ 月） 冬季採暖費 施設機能強化推進費 その他 0 0 （ 4月 ～ 3月） （ 月 ～ 月） サービスの提供に要する費用 0 合計 0 0 0 0
加算様式１ （ 枚中 枚目）
民間施設給与等改善費基本分算定調書
（1施設当たり職員平均勤続年数算定表）
異動・採用年月日 職員数 a （常勤・非常勤） 年 月 日 年 月 年 月 年 月 （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） （常勤・非常勤） 人 人 年 （注） １ 施設の区分は、e欄の結果により決定し、該当するアルファベットに○印をつけること。 ２ ｂ欄、ｃ欄、ｄ欄の勤続年数は年月数まで算出することとし、また、e欄の算定は6か月以上の端数は1年とし、6か月未満は切り捨て、整数年とすること。 ３ 個々の職員の勤続年数の算定は、年度当初における事務費の支弁単価設定の際に行うものとし、各年度4月1日現在により算定すること。 なお、1か月未満の日数についてはこれを1月とする。（ただし、当該年度4月1日採用者については0月とする。） ４ ｃ欄の算定に当たって、2以上の施設に勤務した場合は、各々の日数までを合算した後、上記3のなお書により算定すること。 一人当たり総勤続年数総合計ｄ 年 月 ÷ 職員数a 人 ＝ e 年 施設の区分 A ・ B ・ C ・ D ・ E ・ F ・ G ・ H ページ計 各ページ 合計 番号 氏名 現に勤務する施設の状況 その他の社会福祉施設 における勤続年数 c 1人当たり総勤続年数 ｄ = ｂ + ｃ 1施設当たり職員 平均勤続年数 e = d / a 勤続年数 b 職種 開設年月日 年 月 日 設置法人 施設名加算様式１の２
民間施設給与等改善費基本分算定調書
（その他の社会福祉施設における勤続年数算定表）
S・H 年 月 日～ S・H 年 月 日 S・H 年 月 日～ S・H 年 月 日 S・H 年 月 日～ S・H 年 月 日 S・H 年 月 日～ S・H 年 月 日 S・H 年 月 日～ S・H 年 月 日 S・H 年 月 日～ S・H 年 月 日 S・H 年 月 日～ S・H 年 月 日 S・H 年 月 日～ S・H 年 月 日 （注） １ 施設名は必ず記入すること。なお、所在地については、その施設が東京都以外にある場合のみ道府県名を記入すること。 ２ 個々の職員の勤続年数については、年月数まで算定すること。なお、１か月未満の日数についてはこれを１月とする。 施設名（所在地） 施設種別 合計勤続年数（勤務 先が複数の場合は、 最終勤務先に記入） 勤続年数 氏名 番 号 年 月 年 月 勤務していた年月日 設置法人名 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 施 設 名 年 月 年 月加算様式２ 東京都知事 殿 施設長名 下記のとおり申請いたします。 本加算分は、他の施設に比較して、特に評価に値する優れた入所者処遇等を行っている施設 に対し、加算されるものである。下記の事業名から特に評価に値する内容実績がある場合は、 具体的に事業の内容、回数、参加人数、効果等を記載すること。 ア 入所者処遇等について（優れた処遇の具体的な内容の実績を記載する） イ 重度障害者、重複障害者等処遇困難な者の多数受入れ等（処遇困難な者の人 数及びその処遇内容等を具体的に事業実績として記載する） ウ 施設機能の地域開放等（どのような機能を、いつ、誰に、どのように開放しているの か、具体的に実績を記載する） （注） １ 事業報告書及び事業計画書等、具体的内容・実施方法が分かるものを添付すること。 ２ 事業が複数の場合は、特に評価に値する事業を１つ選択して記載すること。 ３ 本加算は、管理費特別加算として１％加算するものであるが、施設会計から法人、本 部への繰入れは、出来ないので留意すること。 施 設 名 印 民間施設給与等改善費管理費特別加算申請書 事 業 名 実施事業名 事業内容 エ 特に評価に値する、先駆的、開拓的な施設運営等（具体的な事業の実績を記載する）
加算様式３
施設機能強化推進費加算申請書
１ 施設の名称及び所在地 ２ 施設長名 印 ３ 申請額 金 円 ４ 事業内容等 （１）事業実施計画及び支出予定額 平成 年 月 日 実施時期 総事業費 科目 金額 旅 費 費 費 光熱水費 消耗品費 費 賃 金 備品購入費 費 （注） １ 総合防災対策強化事業の事業名は、適宜記載すること。なお、防災用品としての備蓄食品の購入は認められないので、注意すること。 ２ 事業内容及び積算内訳等については、事業内容及び支出予定の分かる資料（事業計画書、購入見積書等）を添付すること。 ３ 記入については、別添「施設機能強化推進費加算の記入要領」を参照すること。 積算内訳 ア 介護機能強化事業 イ 機能回復訓練機能 強化事業 印刷製本費 ウ 技術訓練機能強化 事業 施 設 名 ①社会復帰等自立 促進事業 事業名 事業の種類 事業内容 内容 円 ②専門機能強化事 業 ウ 処遇困難事例研究 事業 円 ③総合防災対策強 化事業 ア 施設入所者社会復 帰促進事業 イ 心身機能低下防止 事業 支出予定（済）額加算様式３－２
施設機能強化推進費加算報告書
１ 施設の名称及び所在地 ２ 施設長名 印 ３ 支出済額（領収証等添付） 金 円 ４ 事業内容等 （１）事業実施実績及び支出済額 平成 年 月 日 実施時期 総事業費 科目 金額 旅 費 費 費 光熱水費 消耗品費 費 賃 金 備品購入費 費 （注） １ 総合防災対策強化事業の事業名は、適宜記載すること。なお、防災用品としての備蓄食品の購入は認められないので、注意すること。 ２ 事業内容及び実績内訳等については、事業内容及び支出済額の分かる資料（事業報告書、支出証明書等）を添付すること。 ３ 記入については、別添「施設機能強化推進費加算の記入要領」を参照すること。 積算内訳 事業の種類 内容 ア 施設入所者社会復 帰促進事業 イ 心身機能低下防止 事業 施 設 名 円 事業名 ア 介護機能強化事業 イ 機能回復訓練機能 強化事業 印刷製本費 事業内容 円 ウ 処遇困難事例研究 事業 ②専門機能強化事 業 ウ 技術訓練機能強化 事業 支出予定（済）額 ③総合防災対策強 化事業 ①社会復帰等自立 促進事業加算様式４ 平成 年 月 日 東京都知事 殿 施設長名 印 標記について、次のとおり申請する。 （注） １ 非常勤職員欄の（ ）に入所者処遇特別加算人員を再掲すること。 職員は、本特別加算対象とならないので、注意すること。 ３ 入所者数及び現員、職員数欄は各年度４月１日現在で記入すること。 ４ 様式４の２及び３を添付すること。 （ ）人 特定就職困難者雇用開発助成金を受ける予定の有無 職員配置数 （ ）人 実人員 常 勤 非常勤 職員数 定 員 現 員 ２ 非常勤職員であっても、その勤務形態が民間施設給与等改善費の加算率の対象となる 施 設 名 入所者処遇特別加算費の申請について 施設名（種別） （ ） 設置主体 経営主体 施設所在地 入所者数及び現員
加算様式４の２
入所者処遇特別加算職員名等
月 日 ～ 月 日 月 日 ～ 月 日 月 日 ～ 月 日 （注） １ 身体障害者、知的障害者、母子家庭の家、寡婦の別を備考欄に記入すること。（ただし、身 体障害者、知的障害者の場合は障害の程度も合わせて記入のこと） ２ 年齢は、各年度４月１日現在で記入すること。 高齢者については、当該年度の４月１日現在又は、その年度の途中で雇用する場合はそ の雇用する時点において、満６０歳以上６５歳未満の者が対象となること。 ３ 入所者処遇特別加算職員との雇用通知書又は、雇用契約書等添付すること。 ４ 入所者処遇特別加算職員の業務内容は、記入要領の２「高齢者等」が行う業務の内容等を 参考に記載すること。 本加算の目的にふさわしい業務内容であることに留意すること。 ５ 入所者処遇特別加算の効果、必要性等を別に添付すること。 備考 施設名 氏名 （生年月日） 年齢 雇用契約 期間 年間労働 時間数 （ ） 歳 （ ） 歳 時間 業務内容 時間 （ ） 歳 時間 計加算様式４の３ （注） １ 氏名欄の下に、雇用契約の時間（休憩時間を除く。）及び日数を記入する。 契約日数を勤務割表で示す場合は、平均日数を記入すること。 ２ ４月から１１月までについては、各月の実際の雇用日数及び時間の累計を記入すること。 ３ １２月から３月については、実績等を考慮した雇用予定時間を記入すること。（あらかじめ、勤務 割表で日数が計算できる場合は、勤務割表を添付する。） 氏 名 月別・日数時間 日数 時間 日数 雇用契約の 時間 及び日数 １日当たり 時間 （休憩時間除く） １か月当たり 日数 １日当たり 時間 （休憩時間除く） １か月当たり 日数 時間 １日当たり 時間 （休憩時間除く） １か月当たり 日数 ５月 ６月 ７月 ８月 日数 時間 ４月 ２月（見込分） ３月（見込分） ９月 １０月 １１月 １２月（見込分） 雇用計画時間計 合計 １月（見込分） 実績時間計 施設名
入所者処遇特別加算月別雇用時間内訳表
加算様式４の４ 番 号 平成 年 月 日 東京都知事 殿 施設長名 印 標記について、次のとおり報告する。 （注） １ 非常勤職員欄の（ ）に入所者処遇特別加算人員を再掲すること。 ２ 入所者数及び現員、職員数欄は各年度４月１日現在で記入すること。 ３ 加算様式４の５及び６を添付すること。 ４ 翌年度４月３０日までに提出すること。 設置主体 経営主体 施設名
入所者処遇特別加算費の報告について
施設名（種別） （ ） 施設所在地 入所者数及び現員 定 員 現 員 特定就職困難者雇用開発助成金を受ける予定の有無 （ ）人 非常勤 （ ）人 職員数 職員配置数 実人員 常 勤加算様式４の５
入所者処遇特別加算職員名等
月 日 ～ 月 日 月 日 ～ 月 日 月 日 ～ 月 日 （注） １ 氏名、年齢、雇用契約期間、業務内容等の記載は、申請書と同じであること。 ２ 年間労働時間数は、実績で記入すること（申請時の見込み時間を記入しないこと）。 施設名 氏名 年齢 雇用契約 期間 年間労働 時間数 業務内容 備考 （生年月日） （ ） 歳 時間 （ ） 歳 時間 計 （ ） 歳 時間加算様式４の６ （注） １ 氏名欄の下に、年間の実績時間（休憩時間を除く。）及び日数を１２月で除した月別平均時間と日数 を記入すること。 ２ ４月から翌年３月までについて、各月の実際の雇用日数及び時間の累計を記入すること。 合計 ２月 ３月 １月 １２月 １１月 １０月 ９月 ８月 ７月 ６月 ５月 時間 ４月 雇用契約 の時間 及び日数 １日当たり 時間 （休憩時間除く） １か月当たり 日数 １日当たり 時間 （休憩時間除く） １か月当たり 日数 １日当たり 時間 （休憩時間除く） １か月当たり 日数 月別・日数時間 日数 時間 日数 時間 日数 施設名
