年 月
勤務していた年月日 設置法人名
年 月
年 月 年 月 年 月
年 月 年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月 年 月 施 設 名
年 月 年 月
加算様式２
東京都知事 殿
施設長名
下記のとおり申請いたします。
本加算分は、他の施設に比較して、特に評価に値する優れた入所者処遇等を行っている施設 に対し、加算されるものである。下記の事業名から特に評価に値する内容実績がある場合は、
具体的に事業の内容、回数、参加人数、効果等を記載すること。
ア 入所者処遇等について（優れた処遇の具体的な内容の実績を記載する）
イ 重度障害者、重複障害者等処遇困難な者の多数受入れ等（処遇困難な者の人 数及びその処遇内容等を具体的に事業実績として記載する）
ウ 施設機能の地域開放等（どのような機能を、いつ、誰に、どのように開放しているの か、具体的に実績を記載する）
（注） １ 事業報告書及び事業計画書等、具体的内容・実施方法が分かるものを添付すること。
２ 事業が複数の場合は、特に評価に値する事業を１つ選択して記載すること。
３ 本加算は、管理費特別加算として１％加算するものであるが、施設会計から法人、本 部への繰入れは、出来ないので留意すること。
施 設 名
印
民間施設給与等改善費管理費特別加算申請書
事 業
名
実施事業名
事業内容
エ 特に評価に値する、先駆的、開拓的な施設運営等（具体的な事業の実績を記載する）
加算様式３
施設機能強化推進費加算申請書
１ 施設の名称及び所在地
２ 施設長名 印
３ 申請額 金 円
４ 事業内容等
（１）事業実施計画及び支出予定額 平成 年 月 日
実施時期 総事業費 科目 金額
旅 費 費 費
光熱水費 消耗品費 費
賃 金
備品購入費
費（注） １ 総合防災対策強化事業の事業名は、適宜記載すること。なお、防災用品としての備蓄食品の購入は認められないので、注意すること。
２ 事業内容及び積算内訳等については、事業内容及び支出予定の分かる資料（事業計画書、購入見積書等）を添付すること。
３ 記入については、別添「施設機能強化推進費加算の記入要領」を参照すること。
積算内訳
ア 介護機能強化事業 イ 機能回復訓練機能 強化事業
印刷製本費
ウ 技術訓練機能強化 事業
施 設 名
①社会復帰等自立 促進事業
事業名
事業の種類 事業内容
内容
円
②専門機能強化事 業
ウ 処遇困難事例研究 事業
円
③総合防災対策強 化事業
ア 施設入所者社会復 帰促進事業
イ 心身機能低下防止 事業
支出予定（済）額
加算様式３－２
施設機能強化推進費加算報告書
１ 施設の名称及び所在地
２ 施設長名 印
３ 支出済額（領収証等添付） 金 円
４ 事業内容等
（１）事業実施実績及び支出済額 平成 年 月 日
実施時期 総事業費 科目 金額
旅 費 費 費
光熱水費 消耗品費 費
賃 金
備品購入費
費（注） １ 総合防災対策強化事業の事業名は、適宜記載すること。なお、防災用品としての備蓄食品の購入は認められないので、注意すること。
２ 事業内容及び実績内訳等については、事業内容及び支出済額の分かる資料（事業報告書、支出証明書等）を添付すること。
３ 記入については、別添「施設機能強化推進費加算の記入要領」を参照すること。
事業の種類 積算内訳
内容 ア 施設入所者社会復
帰促進事業
イ 心身機能低下防止 事業
施 設 名
円 事業名
ア 介護機能強化事業 イ 機能回復訓練機能 強化事業
印刷製本費
事業内容円
ウ 処遇困難事例研究 事業
②専門機能強化事 業
ウ 技術訓練機能強化 事業
支出予定（済）額
③総合防災対策強 化事業
①社会復帰等自立 促進事業
加算様式４
平成 年 月 日 東京都知事 殿
施設長名 印
標記について、次のとおり申請する。
（注） １ 非常勤職員欄の（ ）に入所者処遇特別加算人員を再掲すること。
職員は、本特別加算対象とならないので、注意すること。
３ 入所者数及び現員、職員数欄は各年度４月１日現在で記入すること。
４ 様式４の２及び３を添付すること。
（ ）人 特定就職困難者雇用開発助成金を受ける予定の有無
職員配置数 （ ）人
実人員
常 勤 非常勤 職員数
定 員 現 員
２ 非常勤職員であっても、その勤務形態が民間施設給与等改善費の加算率の対象となる 施 設 名
入所者処遇特別加算費の申請について
施設名（種別） （ ）
設置主体 経営主体 施設所在地
入所者数及び現員
加算様式４の２
入所者処遇特別加算職員名等
月 日
～ 月 日 月 日
～ 月 日 月 日
～ 月 日
（注） １ 身体障害者、知的障害者、母子家庭の家、寡婦の別を備考欄に記入すること。（ただし、身 体障害者、知的障害者の場合は障害の程度も合わせて記入のこと）
２ 年齢は、各年度４月１日現在で記入すること。
高齢者については、当該年度の４月１日現在又は、その年度の途中で雇用する場合はそ の雇用する時点において、満６０歳以上６５歳未満の者が対象となること。
３ 入所者処遇特別加算職員との雇用通知書又は、雇用契約書等添付すること。
４ 入所者処遇特別加算職員の業務内容は、記入要領の２「高齢者等」が行う業務の内容等を 参考に記載すること。
本加算の目的にふさわしい業務内容であることに留意すること。
５ 入所者処遇特別加算の効果、必要性等を別に添付すること。
備考 施設名
氏名
（生年月日）
年齢 雇用契約 期間
年間労働 時間数
（ ） 歳
（ ） 歳
時間
業務内容
時間
（ ） 歳 時間
計
加算様式４の３
（注） １ 氏名欄の下に、雇用契約の時間（休憩時間を除く。）及び日数を記入する。
契約日数を勤務割表で示す場合は、平均日数を記入すること。
２ ４月から１１月までについては、各月の実際の雇用日数及び時間の累計を記入すること。
３ １２月から３月については、実績等を考慮した雇用予定時間を記入すること。（あらかじめ、勤務 割表で日数が計算できる場合は、勤務割表を添付する。）
氏 名
月別・日数時間 日数 時間 日数
雇用契約の 時間 及び日数
１日当たり 時間
（休憩時間除く）
１か月当たり 日数
１日当たり 時間
（休憩時間除く）
１か月当たり 日数 時間
１日当たり 時間
（休憩時間除く）
１か月当たり 日数
５月 ６月 ７月 ８月
日数 時間
４月
２月（見込分）
３月（見込分）
９月 １０月 １１月
１２月（見込分）
雇用計画時間計
合計 １月（見込分）
実績時間計
施設名
入所者処遇特別加算月別雇用時間内訳表
加算様式４の４
番 号
平成 年 月 日 東京都知事 殿
施設長名 印
標記について、次のとおり報告する。
（注） １ 非常勤職員欄の（ ）に入所者処遇特別加算人員を再掲すること。
２ 入所者数及び現員、職員数欄は各年度４月１日現在で記入すること。
３ 加算様式４の５及び６を添付すること。
４ 翌年度４月３０日までに提出すること。
設置主体 経営主体
施設名
入所者処遇特別加算費の報告について
施設名（種別） （ ）
施設所在地
入所者数及び現員
定 員 現 員
特定就職困難者雇用開発助成金を受ける予定の有無
（ ）人 非常勤 （ ）人 職員数
職員配置数
実人員
常 勤
加算様式４の５
入所者処遇特別加算職員名等
月 日
～ 月 日 月 日
～ 月 日 月 日
～ 月 日
（注） １ 氏名、年齢、雇用契約期間、業務内容等の記載は、申請書と同じであること。
２ 年間労働時間数は、実績で記入すること（申請時の見込み時間を記入しないこと）。
施設名
氏名
年齢 雇用契約 期間
年間労働
時間数 業務内容 備考
（生年月日）
（ ） 歳 時間
（ ） 歳 時間
計
（ ） 歳 時間