はじめに 2011 年の国民健康・栄養調査によると，運動習慣がある者 の割合は男性 35.0％，女性 29.2％である。その割合はわずかに 増加傾向にあるものの「健康日本 21」の目標値（男性 39％， 女性 35％）には達していない。このような現状において，運 動不足をひとつの要因として発症する糖尿病患者が急増し，各 機関では理学療法士が加わった身体活動向上に向けた取り組み が展開されるようになっている。運動療法は食事療法とともに 糖尿病の予防と進展防止の中心的役割を担う治療法である。そ の効果発現の機序は分子のレベルまで解明されてきており，ラ イフスタイル改善の基本的治療法として周知されるようになっ た。一方で本邦の医療制度のなかでは，理学療法士が糖尿病患 者に対して運動療法の教育を行うことは困難な現状にあるとも いえる。これには診療点数が算定できないことやスタッフの体 制，設備の問題が大きく関与している。しかし，医療機関で糖 尿病運動療法の教育という責務を果たせる職種は理学療法士が もっとも適切であると考えられる。我々は日々模索し，失敗を 繰り返しながら糖尿病患者への関わりを広げており，今回はそ の活動の一部を紹介する。 医師の理解からはじまる 糖尿病の運動療法において理学療法士の活動の場をつくるた めには，やはり，はじめに医師の理解が必要となる。糖尿病の 運動療法に積極的な医師からトップダウンで指示が下るシステ ムであれば問題は少ないかもしれないが，ほとんどの医療機関 ではそのような状況にはないと思われる。当院では糖尿病専門 医は勤務していないが，外来では多くの糖尿病患者を診療する 内科医との連携が軸になる。まず，我々は内科医と合同で数回 の勉強会を開催し，知識の共有を図った。内容は運動生理学的 なことや身体活動向上の効用を示した論文抄読などであり，糖 尿病の運動療法を指導するうえでの基礎となるテーマをメイン にした。ここで重要なことは，理学療法士が運動生理学・生化 学の知識を収得しようとしていることをアピールする，臨床で すぐに活用できる手法を見いだす，理学療法士による運動療法 指導は医師の診療を助け，それが糖尿病患者の治療に付加的効 果をもたらす可能性があることを医師に理解してもらうことで ある。熱く研究心を語れば，それを否定する医師はいないもの と確信している。そして，運動療法の導入に看護師の協力も欠 かせず，それぞれの職種の役割分担を検討しながらプランを提 案していく必要がある。 これまでの当院における運動療法の取り組み 我々はこれまでの 10 年間，外来の生活習慣病患者に対して リハビリテーション室を利用した通院・監視型の運動療法の実 施に取り組んできた1）。本取り組みは通常の外来診療に加え， 当院リハビリテーション室での運動療法の実践で構成されてい る。そして，定期的な運動療法の実践によって疾病を管理する ことを目的としており，そのために必要な指導を外来にて行っ てきた。提供する医療は運動療法を主体としているが，けっし て食事療法，薬物療法をおろそかにするものではない。 本取り組みの流れは，初診時は運動習慣についての聞き取り 調査，胸部Ｘ線，採血検査，身体計測等の一般的なメディカル チェックに加え，呼気ガス分析装置を用いた運動負荷試験を実 施して運動耐容能および循環器系リスクの評価を行っている。 運動負荷試験は，医師，理学療法士，臨床検査技師が行い，本 検査終了後，運動療法処方箋が発行され，リハビリテーション 室での運動療法が開始となる。外来診察は 1 ヵ月ごとに行わ れ，初診時に行った検査は，基本的に 6 ヵ月ごとに再検査して いる。また，患者に応じて必要な検査は，1 ヵ月，3 ヵ月ごと に行われる。食事療法，薬物療法，生活療養指導についても重 視し，チームとしてそれぞれ管理栄養士，薬剤師，看護師が関 わる。運動療法処方箋が発行されると，理学療法士が運動療法 の教育，実技の指導を行い，1 ヵ月ごとの診察にあわせて運動 療法の内容，実施状況，循環応答などを記した報告書を提出し ている。本外来の登録者数はもっとも多い時で 240 名に達し， 1 日あたり 50 ∼ 60 名の患者が運動療法のための通院を行うに 至った。 ハード面の対応として，有酸素運動の機器を配置するために リハビリテーション室を拡張し，入り口，通路は一般の理学療 法患者と共有ではあるが，生活習慣病の運動療法専用のエリア を設けた。運動機器は，トレッドミル 3 台，自転車エルゴメー ター 6 台，乗馬運動機器 1 台，ステップマシン 2 台を配備し， リスク管理のために，運動負荷用自動血圧監視装置，心電図モ ＊
The Work Physical Therapist can be in Clinical for Diabetes Patients
1） 公立豊岡病院日高医療センターリハビリテーション技術科 （〒 669‒5392 兵庫県豊岡市日高町岩中 81）
Makoto Igaki, PT, MS, CDEJ, Hiroto Honda, PT, MS, CDEJ: Department of Rehabilitation, Toyooka Public Hospitals’ Association Hidaka Medical Center
ニター，自動体外式除細動器（AED）を設置した。また，水 治療法室を改修し，シャワールーム 2 室が造設された。 リハビリテーション室が利用できる時間は，月∼金曜日までの 日勤帯である。加えて，仕事をもつ人など夜間しか運動する時 間がとれない人のために，理学療法士は交替で遅出勤務（13 ∼ 21 時）を行い，週に 3 日は 21 時までの利用を可能にした。でき る限り患者がリハビリテーション室を利用しやすい環境をつく るため，運動療法のみの通院に予約をとらなくてもよいことや， 運動療法の 1 回ごとに病院受付での支払いを必要としないなど， 煩雑な手間を省くよう配慮した。こうして患者はいつでも都合の よい時に，また，1 日何回でも利用できる体制となった。 しかし，2006（平成 18）年 4 月からは医師不足の影響で夜 間の患者急変時の対応が困難となったため，17 時以降の夜間 利用はできなくなった。また，患者数が増加して運動機器の使 用に待ち時間が発生していることから，原則として週に 3 回の 予約制を導入することとなった。実際のところ，利用可能な時 間が限られたことで，①これまで週に 5 回通院していた人が 3 回となり不満の声があったが，自宅における自主的な運動療法 の実践のきっかけをつくることができた。②逆に，利用頻度が 低く，運動療法を習慣化できなかった人は，予約制にすること で確実に運動療法を実施できるようになった，といったメリッ トもあった。 このように，リハビリテーション室での運動療法では厳密に 管理されたプログラムが実施できたが，いくつかの問題点も 残った。そのひとつとして，病院以外の日常生活での身体活動 が把握できていなかった。すなわち，家庭での日常生活や職業 での身体活動量も運動の効果に影響を与えている可能性があっ たが，それらの評価が不十分であった。また，病院全体として は多数の生活習慣病患者を診療しているなか，本取り組みでは 通院運動が可能な患者を対象としており，病院の近隣地区に居 住している，交通手段に不便がない，平日に運動のための通院 ができるといった患者に限られてしまい，運動療法が適応とさ れるすべての患者にサービスを提供できなかった。 運動療法システムの新たな企画に向けての情報収集 上述の問題点を解決して再スタートさせるにあたり，下記の 文献・情報を参考に運動療法のシステムの軸を構成した。 1．意識された運動はエネルギー消費の主にならず2）（図 1） exercise activity thermogenesis（以下，EAT）は，ウォー キングやスポーツなど意識された運動によるエネルギー消費の ことで，一部の職業的運動選手や高度の運動習慣をもつ人を除 けば，EAT が総エネルギー消費に占める割合は 3%程度といわ れている。一方，non-exercise activity thermogenesis（以下， NEAT）は，姿勢保持や日々の軽微な動作などの日常生活をお くるうえで必須の身体活動によるエネルギー消費のことで身体 活動によるエネルギー消費の大部分を占める。運動習慣のある 人とない人の総エネルギー消費の違いは，NEAT が同程度と すれば大きな差はない。しかし，NEAT が高い人と低い人で は，総エネルギー消費量が大きく異なる。すなわち，EAT は エネルギー消費の観点からは主にならず，身体活動を考えるう えでは NEAT の評価が重要となる。 2．日本人はテレビの視聴時間が長い（図 2） 日本，米国，イギリス，ドイツ，ブラジルの 1 週間あたりの テレビ視聴時間が調査されている（デロイトトーマツコンサル ティング，2009 年）。日本人は諸外国と比べてテレビの視聴時 間が長いことがわかる。 3． テレビの視聴時間が長いと 2 型糖尿病の発症リスクが高ま る3）（図 3） 米国の研究では，テレビの視聴時間と 2 型糖尿病，心疾患な どとの関連について，1970 ∼ 2011 年に発表された論文をメタ 解析によって調査された。その結果，テレビの視聴時間が 1 日 あたり 2 時間増えると，2 型糖尿病の発症リスクが 20%，致死 性および非致死性の心疾患リスクが 15%，なんらかの原因によ る早死のリスクが 13%，それぞれ高くなることがわかった。 4．座位時間が長くなるほど全死亡リスクが上昇する4）（図 4） オーストラリアの 45 歳以上の男女 222,497 例（平均追跡期 間 2.8 年）の一般集団において，座位時間と死亡リスクとの関 連性を Cox 比例ハザードモデルにより検討された。追跡期間 中に 5,405 例の死亡が認められた。座位時間が 4 時間 / 日未満 の群と比較した全死亡のハザード比（95%信頼区間）は，座位 時間が 4 ∼ 8 時間 / 日の群で 1.02（0.95 ∼ 1.09），8 ∼ 11 時間 / 日の群で 1.15（1.06 ∼ 1.25），11 時間 / 日以上の群で 1.40（1.27 図 1 運動と不動性の生理学（文献 2 より改変して引用） 図 2 各国の 1 週間あたりのテレビ視聴時間
∼ 1.55）であった（性別，年齢，教育，都市 / 非都市居住，身 体活動度，BMI，喫煙状況，自己評価による健康度，身体障害 により調整）。座位時間と全死亡リスクとの関連性は，性別， 年齢，BMI，身体活動度，心血管病または糖尿病の有無にかか わらず，認められた。 5． 1 週間の歩行時間が長くとも，長時間座っていることのリ スクは完全にはキャンセルされない4）（図 5） 身体活動量が多い人でも座っている時間が長ければ全死因死 亡リスクに有意な上昇がみられた。1 日のうちの多くの時間を 座って過ごす生活は，身体活動レベルにかかわらず，全死因死 亡の危険因子であることがあきらかになった。ただし，身体活 動量が少ない人ほど死亡リスクは高く，心血管疾患などを有す る人々でも座っている時間を減らし運動する時間を増やせば， 死亡リスクは低下することも示された。 6． 年齢による運動と 1 日総エネルギー消費量の関係の違い5） （図 6） 若年者ではまとまった運動により，消費した分に応じて 1 日 の総エネルギー消費量も増えた。一方，中高年者（55 歳上）では， まとまった運動以外の身体活動が減ることで，両者が相殺して 総エネルギー消費量の増加が認められなかった。運動したこと で疲れて，あるいは安心してしまい，運動以外の時間の身体活 動量が減少する可能性がある。ただし，中高年者でも持久力の 有意な増加は認められたと報告されており，まとまった運動の 有用性を否定するものではない。血糖や体重コントロールのた めには，運動以外の身体活動を減らさない工夫が必要である。 糖尿病運動療法の 3 つの介入コース 以下に，今回企画された糖尿病患者に対する運動療法のシス テムを示す。 Ⅰ A：通院での積極的運動療法 当院リハビリテーション室を利用し，週 3 回の頻度を原則と した通院・監視型の運動療法の実施である。当然のことなが ら対象者は，仕事をもっていない人，退職後の人に限られて くる。 B：通院での積極的運動療法＋ NEAT の増加 図 4 1 日の座位時間が 4 時間未満の人に対する死亡の 相対リスク（文献 4 より筆者が作図） 図 5 1 週間の歩行時間および 1 日の座位時間と死亡数 との関係（文献 4 より改変して引用） 図 3 テレビ視聴時間と 2 型糖尿および心血管疾患の発症リスク（文献 3 より改変して引用）
Ⅱ A：自宅での積極的運動療法 通院での運動療法はできないが，自宅あるいは他の運動施設 において積極的な運動療法を実施するグループである。運動 療法のプログラムについては幾つかのメニューを提示し，そ の患者が行いやすいものを選択するようにしている。 B：自宅での積極的運動療法＋ NEAT の増加 Ⅲ 自宅での低強度運動療法（NEAT の増加） 関節痛や運動障害，加齢のために日常の活動性は少なく， ウォーキングなどの一般的な糖尿病の運動療法が実施できな いグループである。座位・臥位での運動療法や NEAT を増や す観点から低強度域での運動療法のメニューを提示している。 ※今回加えた NEAT の増加については，上述の収集した情報 をもとにテレビ視聴時間の有効活用，座位時間の減少をキー ワードにして個別的な方法を提案している。 上記の介入コースに登録された患者は，運動療法開始時に必 要に応じて心肺運動負荷試験を行っている。そして，定期受 診時の検査に加え，6 ヵ月毎に血流依存性血管拡張反応（fl ow-mediated dilation；FMD）と心臓足首血管指数（cardio-ankle vascular index；CAVI）の動脈硬化検査，安静時代謝量，身 体計測などの評価を実施している。また，全登録者には食事内 容，運動療法のセルフチェック用紙を渡し，来院時に確認する ほか電話による介入も試みている。このように，通院での運動 療法が困難な患者，一般的な運動療法の実施が困難な運動障害 をもつ患者や体力の低下が著しい患者にも対応し，運動療法指 導の対象となる患者の範囲を拡大した。 糖尿病運動療法の地域医療連携（図 7） 当院は地方の公立病院であり，周辺にはいくつかの個人医院 が存在する環境にある。個人医院には栄養指導はあっても，運 動療法の指導はできない現状にある。そこで，地域の医師会と 連携し，運動療法の指導のみの紹介を受けるシステムを試みて いる。病診連携による紹介システムを構築させることは安易な ことではないが，当院が地域に協働し密着したポジションであ ることをアピールするため，運動療法指導を行う理学療法士は そのツールとして重要な使命を受けている。紹介を受けた患者 図 6 年齢による運動と 1 日総エネルギー消費量の関係（文献 5 より改変して引用） 図 7 糖尿病運動療法の地域医療連携
・糖尿病教室の実施 腹臥位姿勢の確認・指導 疼痛に対する理学療法 退院日 疼痛の評価 日常生活活動の指導 図 8 理学療法による血糖変動
は，上記Ⅰ∼Ⅲの介入コースに登録される。当院が提供するも のは，運動療法の実施に必要なリスク評価と効果判定のための 検査，および運動療法の教育である。我々は患者の運動療法に 関することをかかりつけ医へ情報提供し，通常の診療・投薬は かかりつけ医によって行われる。 チーム医療への積極的参加 平成 24 年度から新設された糖尿病透析予防指導管理料の算 定について，各学会において様々な取り組みが報告されてい る。本指導管理の中心となる職種は，医師，看護師または保健 師，管理栄養士であることが明記されているが，当院では理学 療法士が積極的に関わっている。算定の対象は糖尿病腎症第 2 期以上の患者であることから，糖尿病神経障害によって運動器 の機能障害も生じている可能性が高い。我々は神経障害の評価 や筋力，安静時代謝量の測定を担当し，また，厳格な血糖コン トロールを目指して運動療法の介入も行っている（上記Ⅲの 介入コースとなることが多い）。運動療法による糖尿病患者の 腎機能への影響についてはエビデンスが不足しており，今後， データを蓄積していきたいと考えている。 入院眼科患者・外来透析患者に対する理学療法介入 当院は眼科センターと透析センターを有し，糖尿病の合併症 をもつ患者が多く来院する。糖尿病網膜症に対する硝子体手術 の入院患者および外来透析患者を対象に，フットケアをメイン とした理学療法介入を行っている。入院眼科患者の入院期間は 短いが，糖尿病療養指導の再教育の場と捉え，各職種からの指 導も実施される6）（表 1）。どちらの患者も廃用症候群を伴うこ とが多く，基本動作・バランス能力を含めた評価・介入も必要 となる。 通常の理学療法による血糖変動の確認 入院中の糖尿病をもつ理学療法対象患者では，通常の理学療法 実施による血糖変動を確認するようにしている。図 8 のように， 理学療法によって十分な血糖降下作用が認められることが多い。 このデータを参考に自宅での運動プログラムを作成し，血糖コン トロールあるいは低血糖の予防を意識した指導を行っている。 ま と め 今回，日常臨床で対応可能な理学療法士の取り組みを提示し た。糖尿病療養指導はチームとして機能することに異論はない が，理学療法士は少しでもチームの重要なポジションを確保し たいところである。今後，糖尿病患者の療養指導において理学 療法士の関われる領域が拡大していくことを期待したい。 文 献 1） 井垣 誠，謝 紹東，他：メタボリックシンドロームに対する生 活習慣の修正への理学療法士の関わり．PT ジャーナル．2007; 41: 909‒914.
2） Hamilton MT, Hamilton DG, et al.: Role of low energy expenditure and sitting in obesity, metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular disease. Diabetes. 2007; 56: 2655‒2667.
3） Grøntved A, Hu FB: Television viewing and risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality: a meta-analysis. JAMA. 2011; 305: 2448‒2455.
4） van der Ploeg HP, Chey T, et al.: Sitting time and all-cause mortality risk in 222 497 Australian adults. Arch Intern Med. 2012; 172: 494‒500.
5） Westerterp KR: Physical activity as determinant of daily energy expenditure. Physiol Behav. 2008; 93: 1039‒1043.
6） 本田寛人，井垣 誠，他：糖尿病の理学療法，こんなときどうす る─糖尿病合併症に対する症状別アプローチ，5．糖尿病網膜症． PT ジャーナル．2011; 45: 667‒673.
