(1)全 国 出 光 会
全 国 出 光 会
ベネフィット・ステーション-N サービス終了のお知らせ
ご加入例
ご加入例
これからの長い人生を考えると、
今からスタートするのが効果的です！
Aさん
＜ご加入年齢:25歳＞
（独身）
Aさん
＜ご加入年齢:25歳＞
（独身）
退職後の思わぬ出費や不安材料を、
少しでも解消するために、
準備しておきましょう！
Bさん
＜ご加入年齢:35歳＞
（配偶者・こども1人あり）
Bさん
＜ご加入年齢:35歳＞
（配偶者・こども1人あり）
退職後の生活を、少しでもゆとりある
暮らしにするために、
しっかりと準備しておきましょう！
Cさん
＜ご加入年齢:45歳＞
（配偶者・こども2人あり）
Cさん
＜ご加入年齢:45歳＞
（配偶者・こども2人あり）
掛金の払方は、
「3カ月払」
と
「3カ月払+一時金持込み」
の2つがあります。
ご加入例は年金受取開始年齢60歳の場合です。
3カ月払
（5口加入） 加入期間 払込掛金累計額
※実際に受取る金額は記載の金額を大きく下回る可能性があり、将来の受取額をお約束するものでは
ありません。
記載の金額については、2ページの給付額試算表の条件をご確認ください。
3カ月払のみの場合は、長期間加入されることをおすすめします。
一時金持込みを利用すれば年金受取金額を増やすことができるので、特におすすめです。
一時金持込みを利用すれば年金受取金額を増やすことができるので、特におすすめです。
積立金額
（脱退一時金額）
約
354.7
万円
21,450
円
35
年 約
300.3
万円
3カ月払
（5口加入）
加入期間 払込掛金累計額
（脱退一時金額）積立金額
約
251.8
万円
21,450
円
一時金持込み
（10口加入）
100,000
円
２5
年 約
224.5
万円
3カ月払
（5口加入）
加入期間 払込掛金累計額 積立金額
（脱退一時金額）
約
146.9
万円
21,450
円
一時金持込み
（10口加入）
100,000
円
１5
年 約
138.7
万円
3カ月払と同時に
一時金持込みも加入
3カ月払と同時に
一時金持込みも加入
3カ月払と同時に
一時金持込みも加入
3カ月払と同時に
一時金持込みも加入
退職金共済のご加入者を対象として、生活に役立つメニューを優待料金でご提供して参りました「ベネ
フィットステーション‐Ｎ」は、平成27年12月31日をもちまして、サービスの提供を終了いたします。
＜「障がい」の表記＞ 当パンフレットでは、法律、政令、規則等の法令で用いられている用語を含め、「障害」を「障がい」と表記しています。
退職金共済制度
［拠出型企業年金保険］
２０16年度
全国出光会・アストモス会会員の皆様へ
ご自身のニーズ（ご意向）に合致した商品内容であるか、お申込み前に必ずご確認ください。
この保険は、以下のニーズをお持ちの方に適した商品です。在職中に掛金をお払込みいただき、年金または一時金を
お受取りになれます。
●
財産形成や老後の生活資金確保
商品内容のご説明
当パンフレット（「契約概要」
・
「注意喚起情報」
を含みます。）により、この商品がご自身のニーズに合致しているか
ご確認ください。
給付内容はニーズに合致していますか。
ご自身が選択された掛金（加入口数）、および、その他の商品内容はニーズに合致していますか。
チェック欄
新規加入・増額のおすすめ
９ページ～１4ページの「契約概要」と「注意喚起情報」には、それぞれご加入の内容等に関する重要な事項のうち、特にご確認いただきたい事項と特に
ご注意いただきたい事項が記載されています。お申込みにあたっては、必ずご確認ください。
なお、当パンフレットは、お申込みいただきました後も大切に保管ください。
http://www.idemitsu.co.jp/idemitsukai/
ユーザー名
mydo
パスワード
全国出光会ホームページアドレス
●お手続きや当制度の内容に関するご照会・苦情につきましては、下記の出光保険サービス株式会社までお問合せください。
（なお、引受保険会社へのご要望・苦情につきましては、同じく下記の日本生命窓口までご連絡ください。）
●この商品に係る指定紛争解決機関は一般社団法人生命保険協会です。
●一般社団法人生命保険協会の「生命保険相談所」では、電話・文書（電子メール・ＦＡＸは不可）・来訪により生命保険に関するさまざまなご相談・照会・苦情を
お受けしております。また、全国各地に「連絡所」を設置し、電話にてお受けしております。
（「生命保険相談所」・「連絡所」の連絡先は、ホームページアドレス http://www.seiho.or.jp/ をご覧ください。）
なお、生命保険相談所が苦情の申出を受けたことを生命保険会社に連絡し、解決を依頼した後、原則として１カ月を経過しても、保険契約者等と生命保険会社との
間で解決がつかない場合については、指定紛争解決機関として、生命保険相談所内に裁定審査会を設け、保険契約者等の正当な利益の保護を図っております。
※お問合せの際には、記号証券番号（９７０－９２６５）をお申し出ください。
【受付時間 月曜日～金曜日 ９：００～１７：００（祝日・１２/３１～１／３はお取扱いしておりません。）】
＜団 体 お 問 合 せ 先＞ 出光保険サービス株式会社 TEL：０３－６８６３－４０１５
＜日本生命お問合せ先＞ 日本生命保険相互会社 法人サービスセンター TEL：０１２０－５６３－９２４
ご相談窓口等
※積立期間中にこの制度から脱退された場合でも、脱退一時金をお受
取りになれます。
（脱退一時金額は、積立期間によっては払込掛金の合計を下回ること
があります。詳しくは給付額試算表をご参照ください。）
お申込み方法
新規加入の方、または加入内容に変更のある方は、必要事項を
記入・押印のうえ「申込書兼告知書」を出光保険サービス株式
会社または提携（引受）生命保険会社へご提出ください。
内容を訂正される場合は二重線で抹消後、訂正印（申込印と
同一のもの）を押印のうえ、正当内容をご記入ください。
新規加入のお申込みをされない方はご提出不要です。
また、加入内容に変更のない方は従来の加入内容で継続され
ますのでご提出不要です。
今年度の当制度の加入（増額）日および申込締切日は下記のとおりです。
plus
１回目
２回目
３回目
４回目
５回目
平成28年 1月22日㈮
平成28年 ４月22日㈮
平成28年 ７月22日㈮
平成28年１０月24日㈪
平成29年 1月24日㈫
ー
平成28年 1月29日㈮
平成28年 ４月28日㈭
平成28年 ７月29日㈮
平成28年１０月31日㈪
平成２8年 ２月１日
平成２8年 ５月１日
平成２8年 ８月１日
平成２8年１１月１日
平成２9年 ２月１日
加入（増額）日 （責任開始日） 申込締切日
一時金持込み
3カ月払
出光保険サービス株式会社必着
特徴／しくみ図／給付額試算表
【基本年金月額】
約
32,300
円
10年確定年金
一時金（＝ 一括受取り）
掛金払込期間満了後の給付内容
年金受取期間（10年間）
（70歳）
約
369.3
万円
しくみ図
給付額について
・しくみ図の給付額は、給付額試算表と同じ条件に基づい
て計算しております。
・掛金払込期間満了後の給付額は掛金払込期間満了時の
積立金額に基づいて計算しております。
・実際に受取る金額は記載の金額を大きく下回る可能性が
あり、将来の受取額をお約束するものではありません。
積立
期間
（年）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
20
25
30
35
40
3カ月払と一時金持込み部分を合算して、年金月額が1万円未満の場合、年金でのお受取りができないため一時金でのお受取りとなります。
なお、（ ）内は参考数値です。
この保険でいう「積立金」とは、払込掛金から制度運営費
および保険会社が保険制度を管理・運営するために必要な
費用（事業費）等を差引いた純保険料をもとに、将来の給付の
原資となる金額を適正な保険数理に基づき計算したものです。
払込掛金
累計額
（円）
185,800
271,600
357,400
443,200
529,000
614,800
700,600
786,400
872,200
958,000
1,387,000
1,816,000
2,245,000
2,674,000
3,103,000
3,532,000
積立金額
（脱退一時金額）
（約） （円）
183,100
268,500
354,900
442,200
530,600
619,800
710,100
801,300
893,500
986,800
1,469,000
1,979,000
2,518,500
3,089,200
3,693,000
4,332,000
１０年確定年金
基本年金月額
（約） （円）
払込掛金
累計額
（円）
積立金額
（脱退一時金額）
（約） （円）
１０年確定年金
基本年金月額
（約） （円）
払込掛金
累計額
（円）
積立金額
（脱退一時金額）
（約） （円）
１０年確定年金
基本年金月額
（約） （円）
（
1,600）
（
2,300）
（
3,100）
（
3,800）
（
4,600）
（
5,400）
（
6,200）
（
7,000）
（
7,800）
（
8,600）
12,800
17,300
22,000
27,000
32,300
37,900
85,800
171,600
257,400
343,200
429,000
514,800
600,600
686,400
772,200
858,000
1,287,000
1,716,000
2,145,000
2,574,000
3,003,000
3,432,000
83,400
167,700
253,000
339,200
426,400
514,500
603,600
693,700
784,700
876,800
1,352,800
1,856,200
2,388,700
2,952,000
3,547,900
4,178,500
（
700）
（
1,400）
（
2,200）
（
2,900）
（
3,700）
（
4,500）
（
5,200）
（
6,000）
（
6,800）
（
7,600）
11,800
16,200
20,900
25,800
31,100
36,600
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
99,700
100,800
101,900
103,000
104,200
105,300
106,500
107,600
108,800
110,000
116,200
122,800
129,800
137,200
145,100
153,500
（
800）
（
800）
（
800）
（
900）
（
900）
（
900）
（
900）
（
900）
（
900）
（
900）
（
1,000）
（
1,000）
（
1,100）
（
1,200）
（
1,200）
（
1,300）
給付額試算表
●次の種類の年金を「会員販売店」（会社掛の場合）またはご加入者（個人掛の場合）に
お支払いします。
年金でのお受取りにかえて一時金で受取ることもできます。
※年金月額が１万円未満の場合、年金にかえて一時金でのお受取りとなります。
≪10年確定年金≫
・受取期間中
10年間、「会員販売店」（会社掛の場合）またはご加入者（個人掛の場合）に年金を
お支払いします。
ただし、ご加入者が年金受取期間中に死亡された場合には、「会員販売店」（会社掛
の場合）またはご遺族（個人掛の場合）に残存受取期間の年金をお支払いするか、
年金にかえて残存受取期間に対応する年金原資をお支払いします。
・受取期間中に一時金でのお受取りを希望された場合
受取期間中の一時金受取りについては、残存受取期間に対応する年金原資をお支
払いします。
●年金の開始は掛金払込期間満了日ですが、実際のお支払いは、年4回2月、5月、8月、
11月の各１日にそれまでの３カ月分をまとめてお支払いします。
●掛金払込期間満了後の給付額は掛金払込期間満了時の積立金額に基づいて計算しております。
掛金払込期間満了日
（60歳）
死亡加算
掛金払込期間（35年）
加入日
（25歳）
掛
金
払
込
期
間
満
了
時
積
立
金
（60歳）
払込掛金累計額
310.3
万円
払込掛金累計額
95.8
万円
払込掛金累計額
181.6
万円
３５歳時
脱退一時金額
約
98.6
万円
一時金持込みで
積立金額を増やす
こともできます
掛金払込期間
満了時積立金額
約
369.3
万円
４５歳時にお亡くなりの場合
遺族一時金額
約
202.9
万円
( )
脱退一時金額：約197.9万円
死亡加算：5万円
掛金払込期間満了後の給付内容
●脱退されたとき
脱退時点の積立金額を脱退一時金として「会員販売店」
（会社掛の場合）またはご加入者（個人掛の場合）にお支
払いします。
●死亡されたとき
死亡時点の積立金額に３カ月払加入口数に10,000円
を乗じた額に相当する金額を加算（死亡加算）した金額を
遺族一時金として「会員販売店」（会社掛の場合）または
ご遺族（個人掛の場合）にお支払いします。
新規に加入される場合、死亡加算は加入日（5月1日、8月
1日、11月1日、2月1日）から適用されます。
掛金払込期間中の給付内容
●ご加入年齢：25歳
●掛金払込期間満了年齢：60歳
●掛金：3カ月払・・・・・・・・・・・21,450円（1口4,290円で5口加入）
一時金持込み・・・100,000円（3カ月払加入と同時に1口10,000円で10口加入）
ご
加
入
例
在職中の着実な積立により、安定した年金をお受取りになれます
※掛金は、個人掛の場合、給与から控除します。
事業主および従業員の方も加入できます
また、脱退されても加入資格を満たす限り、再度加入できます
※詳細については「加入資格」をご確認ください。
死亡脱退時は 1 口あたり1 万円の弔慰金が加算されます
当パンフレットに記載の給付額について
当パンフレットに記載の給付額は、新規に加入される方の給付額、または掛金を増額される方の増額部分に相当する給付額を試算したものです。（既加入
者の実際の給付額については、当パンフレットに記載の給付額と異なります。）以下の前提およびその他一定の条件に基づき計算しています。そのため、
例えば、この保険契約全体の加入口数、保険料積立金の増減、引受保険会社各社の基礎率（予定利率、予定死亡率等）の引下げ等により、実際に受取る金
額は増減し、また大きく下回る可能性があります。したがって将来の受取額をお約束するものではありません。
１．当パンフレットに記載の給付額は次の（1）～（5）およびその他一定の条件に基づいて計算しております。
（1） この保険契約全体の加入口数が３カ月払24,213口を常に維持していることを前提とします。
（2） ご加入者全員の保険料が所定の払込期日に入金されたものとして計算しております。
（3） 引受保険会社各社の基礎率（予定利率・予定死亡率等）（平成27年9月15日現在）および引受割合（平成27年9月15日現在）に基づき計算しております。
（4） この保険契約における平成27年5月1日現在の保険料積立金が積立期間の期始にあるものとして計算しております。
（5） 記載の金額には、配当金を加味しておりません。
２．今後の金利水準の低下その他の著しい経済変動等により、基礎率（予定利率・予定死亡率等）については将来変更される場合があります。
３．今後の決算配当率は、引受保険会社におけるお支払時期の前年度決算によって変動します。また、決算実績によっては配当金をお受取りになれない場合もあります。
４．年度途中〈平成28年５月1日～平成29年４月３０日〉で脱退された場合、その年の配当金はお受取りになれません。また、その場合の脱退一時金は給付額試算
表の数値を月割計算した額より下回ります。
５．積立金額（脱退一時金額）は、積立期間によっては払込掛金の合計を下回ることがあります。
６．掛金を増額された場合、増額部分の積立期間は増額年月日が起点となります。したがって、積立金額が払込掛金の合計を下回る期間が新たに発生することがあります。
７．給付額試算表は、５月1日に加入されたことを前提に整数年加入で計算しておりますので、年度途中（2月、8月、11月の各1日）加入の場合は、上記試算表の額
と異なる（下回る）ことがあります。
退 職 金 共 済 制 度 の 特 徴
退 職 金 共 済 制 度 の 特 徴
一時金持込み（臨時の追加積立）で、
積立金額を増やすことが可能です
※一時金持込みを活用される場合でも、３カ月払のご加入が必要です。
※積立金額は、積立期間によっては払込掛金の合計を下回ることがあります。
積立金額を増やしたいあなたに！
一時金持込みのみの
ご加入はできません。
加入の場合
5口 21,450円
3カ月払
加入の場合
１０口 １００,０００円
一時金持込み
加入の場合
１０口 １００,０００円
一時金持込み
5口 21,450円
3カ月払
✚
特徴／しくみ図／給付額試算表
【基本年金月額】
約
32,300
円
10年確定年金
一時金（＝ 一括受取り）
掛金払込期間満了後の給付内容
年金受取期間（10年間）
（70歳）
約
369.3
万円
しくみ図
給付額について
・しくみ図の給付額は、給付額試算表と同じ条件に基づい
て計算しております。
・掛金払込期間満了後の給付額は掛金払込期間満了時の
積立金額に基づいて計算しております。
・実際に受取る金額は記載の金額を大きく下回る可能性が
あり、将来の受取額をお約束するものではありません。
積立
期間
（年）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
20
25
30
35
40
3カ月払と一時金持込み部分を合算して、年金月額が1万円未満の場合、年金でのお受取りができないため一時金でのお受取りとなります。
なお、（ ）内は参考数値です。
この保険でいう「積立金」とは、払込掛金から制度運営費
および保険会社が保険制度を管理・運営するために必要な
費用（事業費）等を差引いた純保険料をもとに、将来の給付の
原資となる金額を適正な保険数理に基づき計算したものです。
払込掛金
累計額
（円）
185,800
271,600
357,400
443,200
529,000
614,800
700,600
786,400
872,200
958,000
1,387,000
1,816,000
2,245,000
2,674,000
3,103,000
3,532,000
積立金額
（脱退一時金額）
（約） （円）
183,100
268,500
354,900
442,200
530,600
619,800
710,100
801,300
893,500
986,800
1,469,000
1,979,000
2,518,500
3,089,200
3,693,000
4,332,000
１０年確定年金
基本年金月額
（約） （円）
払込掛金
累計額
（円）
積立金額
（脱退一時金額）
（約） （円）
１０年確定年金
基本年金月額
（約） （円）
払込掛金
累計額
（円）
積立金額
（脱退一時金額）
（約） （円）
１０年確定年金
基本年金月額
（約） （円）
（
1,600）
（
2,300）
（
3,100）
（
3,800）
（
4,600）
（
5,400）
（
6,200）
（
7,000）
（
7,800）
（
8,600）
12,800
17,300
22,000
27,000
32,300
37,900
85,800
171,600
257,400
343,200
429,000
514,800
600,600
686,400
772,200
858,000
1,287,000
1,716,000
2,145,000
2,574,000
3,003,000
3,432,000
83,400
167,700
253,000
339,200
426,400
514,500
603,600
693,700
784,700
876,800
1,352,800
1,856,200
2,388,700
2,952,000
3,547,900
4,178,500
（
700）
（
1,400）
（
2,200）
（
2,900）
（
3,700）
（
4,500）
（
5,200）
（
6,000）
（
6,800）
（
7,600）
11,800
16,200
20,900
25,800
31,100
36,600
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
99,700
100,800
101,900
103,000
104,200
105,300
106,500
107,600
108,800
110,000
116,200
122,800
129,800
137,200
145,100
153,500
（
800）
（
800）
（
800）
（
900）
（
900）
（
900）
（
900）
（
900）
（
900）
（
900）
（
1,000）
（
1,000）
（
1,100）
（
1,200）
（
1,200）
（
1,300）
給付額試算表
●次の種類の年金を「会員販売店」（会社掛の場合）またはご加入者（個人掛の場合）に
お支払いします。
年金でのお受取りにかえて一時金で受取ることもできます。
※年金月額が１万円未満の場合、年金にかえて一時金でのお受取りとなります。
≪10年確定年金≫
・受取期間中
10年間、「会員販売店」（会社掛の場合）またはご加入者（個人掛の場合）に年金を
お支払いします。
ただし、ご加入者が年金受取期間中に死亡された場合には、「会員販売店」（会社掛
の場合）またはご遺族（個人掛の場合）に残存受取期間の年金をお支払いするか、
年金にかえて残存受取期間に対応する年金原資をお支払いします。
・受取期間中に一時金でのお受取りを希望された場合
受取期間中の一時金受取りについては、残存受取期間に対応する年金原資をお支
払いします。
●年金の開始は掛金払込期間満了日ですが、実際のお支払いは、年4回2月、5月、8月、
11月の各１日にそれまでの３カ月分をまとめてお支払いします。
●掛金払込期間満了後の給付額は掛金払込期間満了時の積立金額に基づいて計算しております。
掛金払込期間満了日
（60歳）
死亡加算
掛金払込期間（35年）
加入日
（25歳）
掛
金
払
込
期
間
満
了
時
積
立
金
（60歳）
払込掛金累計額
310.3
万円
払込掛金累計額
95.8
万円
払込掛金累計額
181.6
万円
３５歳時
脱退一時金額
約
98.6
万円
一時金持込みで
積立金額を増やす
こともできます
掛金払込期間
満了時積立金額
約
369.3
万円
４５歳時にお亡くなりの場合
遺族一時金額
約
202.9
万円
( )
脱退一時金額：約197.9万円
死亡加算：5万円
掛金払込期間満了後の給付内容
●脱退されたとき
脱退時点の積立金額を脱退一時金として「会員販売店」
（会社掛の場合）またはご加入者（個人掛の場合）にお支
払いします。
●死亡されたとき
死亡時点の積立金額に３カ月払加入口数に10,000円
を乗じた額に相当する金額を加算（死亡加算）した金額を
遺族一時金として「会員販売店」（会社掛の場合）または
ご遺族（個人掛の場合）にお支払いします。
新規に加入される場合、死亡加算は加入日（5月1日、8月
1日、11月1日、2月1日）から適用されます。
掛金払込期間中の給付内容
●ご加入年齢：25歳
●掛金払込期間満了年齢：60歳
●掛金：3カ月払・・・・・・・・・・・21,450円（1口4,290円で5口加入）
一時金持込み・・・100,000円（3カ月払加入と同時に1口10,000円で10口加入）
ご
加
入
例
在職中の着実な積立により、安定した年金をお受取りになれます
※掛金は、個人掛の場合、給与から控除します。
事業主および従業員の方も加入できます
また、脱退されても加入資格を満たす限り、再度加入できます
※詳細については「加入資格」をご確認ください。
死亡脱退時は 1 口あたり1 万円の弔慰金が加算されます
当パンフレットに記載の給付額について
当パンフレットに記載の給付額は、新規に加入される方の給付額、または掛金を増額される方の増額部分に相当する給付額を試算したものです。（既加入
者の実際の給付額については、当パンフレットに記載の給付額と異なります。）以下の前提およびその他一定の条件に基づき計算しています。そのため、
例えば、この保険契約全体の加入口数、保険料積立金の増減、引受保険会社各社の基礎率（予定利率、予定死亡率等）の引下げ等により、実際に受取る金
額は増減し、また大きく下回る可能性があります。したがって将来の受取額をお約束するものではありません。
１．当パンフレットに記載の給付額は次の（1）～（5）およびその他一定の条件に基づいて計算しております。
（1） この保険契約全体の加入口数が３カ月払24,213口を常に維持していることを前提とします。
（2） ご加入者全員の保険料が所定の払込期日に入金されたものとして計算しております。
（3） 引受保険会社各社の基礎率（予定利率・予定死亡率等）（平成27年9月15日現在）および引受割合（平成27年9月15日現在）に基づき計算しております。
（4） この保険契約における平成27年5月1日現在の保険料積立金が積立期間の期始にあるものとして計算しております。
（5） 記載の金額には、配当金を加味しておりません。
２．今後の金利水準の低下その他の著しい経済変動等により、基礎率（予定利率・予定死亡率等）については将来変更される場合があります。
３．今後の決算配当率は、引受保険会社におけるお支払時期の前年度決算によって変動します。また、決算実績によっては配当金をお受取りになれない場合もあります。
４．年度途中〈平成28年５月1日～平成29年４月３０日〉で脱退された場合、その年の配当金はお受取りになれません。また、その場合の脱退一時金は給付額試算
表の数値を月割計算した額より下回ります。
５．積立金額（脱退一時金額）は、積立期間によっては払込掛金の合計を下回ることがあります。
６．掛金を増額された場合、増額部分の積立期間は増額年月日が起点となります。したがって、積立金額が払込掛金の合計を下回る期間が新たに発生することがあります。
７．給付額試算表は、５月1日に加入されたことを前提に整数年加入で計算しておりますので、年度途中（2月、8月、11月の各1日）加入の場合は、上記試算表の額
と異なる（下回る）ことがあります。
退 職 金 共 済 制 度 の 特 徴
退 職 金 共 済 制 度 の 特 徴
一時金持込み（臨時の追加積立）で、
積立金額を増やすことが可能です
※一時金持込みを活用される場合でも、３カ月払のご加入が必要です。
※積立金額は、積立期間によっては払込掛金の合計を下回ることがあります。
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一時金持込みのみの
ご加入はできません。
加入の場合
5口 21,450円
3カ月払
加入の場合
１０口 １００,０００円
一時金持込み
加入の場合
１０口 １００,０００円
一時金持込み
5口 21,450円
3カ月払
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取扱内容
受 取 人
＜会社掛＞ ●年金、掛金払込期間満了時一時金、脱退一時金、および遺族一時金の受取人は「会員販売店」とします。
＜個人掛＞ ●年金、掛金払込期間満了時一時金、および脱退一時金の受取人はご加入者本人とします。
●遺族一時金の受取人はご遺族（※）とします。
（※）遺族とは、労働基準法施行規則第42条～第45条に定める遺族補償の範囲および順位によるものとします。なお同順位の方が2名以上となる場合
には、そのうち最年長者を代表者として選定し、その方にお支払いします。
遺族一時金の受取人が故意にご加入者を死亡させたとき、その受取人が受取ることになっていた遺族一時金については、その受取人にはお支払い
せず、ご加入者の他の法定相続人にお支払いします。また、年金の継続受取人が故意に年金受給者を死亡させたとき、年金の継続受取人が受取る
ことになっていた年金については、その継続受取人にはお支払いせず、未支払いの年金原資を年金受給者の他の法定相続人にお支払いします。
＜別表＞ ①災害 ②疾病・障がい（親族の疾病・障がいおよび死亡を含む。）
③住宅の取得 ④教育（親族の教育を含む。）
⑤結婚（親族の結婚を含む。） ⑥債務の弁済
⑦その他、ご加入者が掛金の拠出に支障のある場合
掛金の減額
●別表の事由に該当する場合に限り、掛金を減額することができます。
掛金の減額のお申込みは募集期間中に限ります。
ただし、3カ月払1口を最低残すものとします。
●掛金の減額を行っても保険料積立金を受取ることはできません。
配 当 金
●年金受取開始後に配当金が生じた場合、年金の増額（増加年金）にあてられます。
●掛金払込期間中に配当金が生じた場合、積立金の積増にあてられます。
●毎年の配当金の水準は、引受保険会社におけるお支払時期の前年度決算によって変動します。また、決算実績によっては、配当金をお受取りになれない
場合もあります。
※年度途中で脱退される場合、その年度の配当金はお受取りになれません。
加入資格
●加入日現在正常に勤務されており、年齢満１５歳以上満70歳未満かつ掛金払込期間満了日までの期間が5年以上ある全国出光会会員の事業主および
従業員の方。（脱退後再度加入される場合も同様です。）
●満75歳到達直後の1月・4月・7月・10月の末日まで継続して加入できます。
加入資格を失われた場合
●掛金払込期間中に会員が全国出光会の会員資格を失われた場合には、年齢によらずこの保険契約からの脱退手続きが必要です。（この場合、加入
されているその会員の事業主・従業員も年齢によらず脱退となります。）また、ご加入者が加入資格を失われた場合にも年齢によらずこの保険契約からの
脱退手続きが必要です。
掛 金
＜3カ月払＞
1口あたり4,290円（月換算1,430円、年換算17,160円）とし、最低1口以上最高100口まで加入できます。
払込期間中の口数変更は、年4回可能です。
3カ月払掛金4,290円あたり60円の制度運営費が含まれており、掛金から制度運営費を差引いた金額が保険料です。
＜一時金持込み＞
1口あたり10,000円とし、最低１０口以上最高９,９９９口まで加入できます。
●掛金は次のとおりご負担いただきます。
【会社掛】「会員販売店」負担
【個人掛】ご加入者負担
●掛金は、年4回3カ月ごとに所定の口座から振替えます。
（収納代行会社：出光クレジット）
●個人掛の掛金は、加入店経由でお払込みいただきます。
●一時金持込みの掛金は、ご加入者が出光保険サービス株式会社の口座に振込むこととなります。口座番号等は、出光保険サービス株式会社にお問合せ
ください。
●一時金持込みを活用される場合でも、3カ月払のご加入が必要です。
●掛金払込期間満了日：満75歳到達直後の1月、4月、7月、10月の末日とします。
●掛金の増額・減額はできますが、脱退以外の掛金の払込みの中断（一時停止）はできません。
●掛金の増額は、掛金払込期間満了日までの期間が6カ月以上ある方に限ります。
制度内容の変更
全国出光会の福利厚生制度の変更等により、制度内容が変更される場合があります。また、これに伴い、給付内容、加入資格等が変更される場合があります。
基礎率（予定利率・予定死亡率等）の変更
引受保険会社は、金利水準の低下その他の著しい経済変動等、この保険契約の締結の際予見しえない事情の変更により特に必要と認めた場合には、
保険業法および同法に基づく命令の定めるところにより、主務官庁に届け出たうえで基礎率（予定利率・予定死亡率等）を変更することがあります。
個人情報の取扱いに関する全国出光会と引受保険会社からのお知らせ
この保険契約は、全国出光会（以下、団体といいます。）を保険契約者とし、団体所属（加盟）の事業所（以下、事業所といいます。）の所属員を加入
対象とする企業保険です。
そのため、この保険契約の運営にあたっては、団体および事業所（出光保険サービス株式会社を含みます。以下同じ。）は加入対象者の個人情報（氏名・
性別・生年月日・健康状態等）を取扱い、団体がこの保険契約を締結した引受保険会社（共同引受会社を含みます。以下同じ。）へ提出します。
団体および事業所は、この保険契約の運営において入手する個人情報を、この保険契約の事務手続きのため使用します。
引受保険会社は受領した個人情報を各種保険の引受け・継続・維持管理、年金・一時金等の支払い、その他保険に関連・付随する業務のため利用し、
また、団体、事業所および他の共同引受会社等へその目的の範囲内で提供します。
また、今後、個人情報に変更等が発生した際にも、引続き団体･事業所および引受保険会社においてそれぞれ上記に準じ個人情報が取扱われます。
なお、記載の引受保険会社は、今後、変更する場合がありますが、その場合、個人情報は変更後の引受保険会社へ提供されます。
（注）保健医療等の機微（センシティブ）情報については、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる目的に利用目的が
限定されています。
生命保険契約者保護機構
引受保険会社各社は、生命保険契約者保護機構に加入しています。
引受保険会社各社の業務もしくは財産の状況の変化により、年金額・一時金額等が削減されることがあります。なお、生命保険契約者保護機構の会員
である生命保険会社各社が経営破綻に陥った場合には、生命保険契約者保護機構により、保険契約者保護の措置が図られることとなります。ただし、この
場合にも、年金額・一時金額等が削減されることがあります。
保険契約者保護の措置の詳細については、生命保険契約者保護機構までお問合せください。
（お問合せ先）生命保険契約者保護機構 ＴＥＬ ０３－３２８６－２８２０
月曜日～金曜日（祝日・年末年始を除く） 午前9時～正午、午後1時～午後5時
ホームページアドレス http://www.seihohogo.jp/
保険料
（掛金）
年金・
一時金
配当金
項 目 会 社 掛 個 人 掛
【法人事業所の場合】
役員・従業員の保険料➡資産勘定で処理
※制度運営費（3カ月払4,290円あたり60
円）は、原則、損金に算入できます。
【個人事業者の場合】
事業主分➡保険料（掛金から制度運営費
を差引いた金額）が一般の生
命保険料控除の対象です。
※制度運営費（３カ月払4,290円あたり60
円）については、一般の生命保険料控除
の対象ではありません。
※従業員分は、保険料（掛金から制度運営
費を差引いた金額）を原則、資産勘定処
理ですが、個別の税務取扱い等について
は、顧問税理士や所轄の国税局・税務
署等にご確認ください。
会員販売店受取り（資産勘定の場合）
・通知を受けた配当金は、その事業年度の
期末に雑収入に計上
会員販売店受取り
・資産計上を取崩す
（共済積立金の入金処理）
ご加入者が負担された保険料は、
一般の生命保険料控除の対象です。
※当退職金共済制度以外に一般の生命保険料控除の対象となる保険等にご加入の場合、控除額は控除
の対象となる保険等の保険料をそれぞれ合計した年間保険料に基づき計算されます。当退職金共済制
度のみの年間保険料に基づき計算されるわけではありません。
※生命保険料控除に関する税制改正を受け、平成23年12月31日までに締結した保険等（旧契約）と平成
24年1月1日以降新たに締結した保険等（新契約）では、生命保険料控除の適用が異なります。当退職金
共済制度は旧契約にあたり、一般の生命保険料控除の対象となる新契約にご加入の場合、以下①～③の
うち、控除額が最大となる方法を選択することができます。
①旧契約のみで控除額を計算
②新契約のみで控除額を計算
③旧契約と新契約を合算のうえ、控除額を計算（ただし、②の場合と同じ控除限度額が適用されます。）
制度運営費については、一般の生命保険料控除の対象ではありません。
税務上のお取扱い
税務の取扱い等について、平成27年9月現在の税制・関係法令等に基づき記載しております。今後、税務の取扱い等が変わる場合がありますので、記
載の内容・数値等は将来にわたって保証されるものではありません。
個別の税務取扱い等については、顧問税理士や所轄の国税局・税務署等にご
確認ください。
掛金払込期間中に配当金が生じた場合は、積立金の積増にあてられますが、その時点では課税は発生
しません。
制度運営および引受保険会社
当制度は全国出光会が生命保険会社と締結した拠出型企業年金保険契約に基づいて運営します。
この拠出型企業年金保険契約は下記の引受保険会社による共同取扱契約であり、事務幹事会社が他の引受保険会社から委任を受けて事務を行いますが、
引受保険会社はそれぞれの引受割合（平成27年9月15日現在）に応じて保険契約上の権利を有し義務を負い、相互に連帯して責任を負うものではあり
ません。
なお、将来引受保険会社および引受割合は変更することがあります。
引受保険会社 日本生命保険相互会社 （95.７％）［事務幹事会社］
住友生命保険相互会社 （ ３.0％） 第一生命保険株式会社 （1.3％）
なお、引受保険会社各社の配当実績等により、年金・一時金支払いの引受割合が上記の引受割合と異なる場合があります。
以下の年金・脱退一時金・掛金払込期間満了時一時金については、本人が受取人の場合のお取扱いです。
・年金・・・（公的年金等以外の）雑所得として所得税および住民税の課税対象です。
・脱退一時金・掛金払込期間満了時一時金・・・
一時所得として所得税および住民税の課税対象です。
課税対象額＝（一時金額ー払込保険料累計額ー 50万円＊）×１／２
＊同年中にその他の一時所得がある場合は、一時所得の合計額から特別控除額（50万円）が控除されます。
・遺族一時金・・・相続税の課税対象です。
法定相続人が受取人の場合、本人死亡時の受取一時金（法定相続人が受取った他の生命保険等の受取金
がある場合には、これと合算した金額について）に対して相続税法上一定の金額が非課税となる場合があります。
払込保険料累計額
基本年金受取総額（見込額）
課税対象額＝（基本年金年額＋増加年金年額）－ 基本年金年額 ×
取扱内容
受 取 人
＜会社掛＞ ●年金、掛金払込期間満了時一時金、脱退一時金、および遺族一時金の受取人は「会員販売店」とします。
＜個人掛＞ ●年金、掛金払込期間満了時一時金、および脱退一時金の受取人はご加入者本人とします。
●遺族一時金の受取人はご遺族（※）とします。
（※）遺族とは、労働基準法施行規則第42条～第45条に定める遺族補償の範囲および順位によるものとします。なお同順位の方が2名以上となる場合
には、そのうち最年長者を代表者として選定し、その方にお支払いします。
遺族一時金の受取人が故意にご加入者を死亡させたとき、その受取人が受取ることになっていた遺族一時金については、その受取人にはお支払い
せず、ご加入者の他の法定相続人にお支払いします。また、年金の継続受取人が故意に年金受給者を死亡させたとき、年金の継続受取人が受取る
ことになっていた年金については、その継続受取人にはお支払いせず、未支払いの年金原資を年金受給者の他の法定相続人にお支払いします。
＜別表＞ ①災害 ②疾病・障がい（親族の疾病・障がいおよび死亡を含む。）
③住宅の取得 ④教育（親族の教育を含む。）
⑤結婚（親族の結婚を含む。） ⑥債務の弁済
⑦その他、ご加入者が掛金の拠出に支障のある場合
掛金の減額
●別表の事由に該当する場合に限り、掛金を減額することができます。
掛金の減額のお申込みは募集期間中に限ります。
ただし、3カ月払1口を最低残すものとします。
●掛金の減額を行っても保険料積立金を受取ることはできません。
配 当 金
●年金受取開始後に配当金が生じた場合、年金の増額（増加年金）にあてられます。
●掛金払込期間中に配当金が生じた場合、積立金の積増にあてられます。
●毎年の配当金の水準は、引受保険会社におけるお支払時期の前年度決算によって変動します。また、決算実績によっては、配当金をお受取りになれない
場合もあります。
※年度途中で脱退される場合、その年度の配当金はお受取りになれません。
加入資格
●加入日現在正常に勤務されており、年齢満１５歳以上満70歳未満かつ掛金払込期間満了日までの期間が5年以上ある全国出光会会員の事業主および
従業員の方。（脱退後再度加入される場合も同様です。）
●満75歳到達直後の1月・4月・7月・10月の末日まで継続して加入できます。
加入資格を失われた場合
●掛金払込期間中に会員が全国出光会の会員資格を失われた場合には、年齢によらずこの保険契約からの脱退手続きが必要です。（この場合、加入
されているその会員の事業主・従業員も年齢によらず脱退となります。）また、ご加入者が加入資格を失われた場合にも年齢によらずこの保険契約からの
脱退手続きが必要です。
掛 金
＜3カ月払＞
1口あたり4,290円（月換算1,430円、年換算17,160円）とし、最低1口以上最高100口まで加入できます。
払込期間中の口数変更は、年4回可能です。
3カ月払掛金4,290円あたり60円の制度運営費が含まれており、掛金から制度運営費を差引いた金額が保険料です。
＜一時金持込み＞
1口あたり10,000円とし、最低１０口以上最高９,９９９口まで加入できます。
●掛金は次のとおりご負担いただきます。
【会社掛】「会員販売店」負担
【個人掛】ご加入者負担
●掛金は、年4回3カ月ごとに所定の口座から振替えます。
（収納代行会社：出光クレジット）
●個人掛の掛金は、加入店経由でお払込みいただきます。
●一時金持込みの掛金は、ご加入者が出光保険サービス株式会社の口座に振込むこととなります。口座番号等は、出光保険サービス株式会社にお問合せ
ください。
●一時金持込みを活用される場合でも、3カ月払のご加入が必要です。
●掛金払込期間満了日：満75歳到達直後の1月、4月、7月、10月の末日とします。
●掛金の増額・減額はできますが、脱退以外の掛金の払込みの中断（一時停止）はできません。
●掛金の増額は、掛金払込期間満了日までの期間が6カ月以上ある方に限ります。
制度内容の変更
全国出光会の福利厚生制度の変更等により、制度内容が変更される場合があります。また、これに伴い、給付内容、加入資格等が変更される場合があります。
基礎率（予定利率・予定死亡率等）の変更
引受保険会社は、金利水準の低下その他の著しい経済変動等、この保険契約の締結の際予見しえない事情の変更により特に必要と認めた場合には、
保険業法および同法に基づく命令の定めるところにより、主務官庁に届け出たうえで基礎率（予定利率・予定死亡率等）を変更することがあります。
個人情報の取扱いに関する全国出光会と引受保険会社からのお知らせ
この保険契約は、全国出光会（以下、団体といいます。）を保険契約者とし、団体所属（加盟）の事業所（以下、事業所といいます。）の所属員を加入
対象とする企業保険です。
そのため、この保険契約の運営にあたっては、団体および事業所（出光保険サービス株式会社を含みます。以下同じ。）は加入対象者の個人情報（氏名・
性別・生年月日・健康状態等）を取扱い、団体がこの保険契約を締結した引受保険会社（共同引受会社を含みます。以下同じ。）へ提出します。
団体および事業所は、この保険契約の運営において入手する個人情報を、この保険契約の事務手続きのため使用します。
引受保険会社は受領した個人情報を各種保険の引受け・継続・維持管理、年金・一時金等の支払い、その他保険に関連・付随する業務のため利用し、
また、団体、事業所および他の共同引受会社等へその目的の範囲内で提供します。
また、今後、個人情報に変更等が発生した際にも、引続き団体･事業所および引受保険会社においてそれぞれ上記に準じ個人情報が取扱われます。
なお、記載の引受保険会社は、今後、変更する場合がありますが、その場合、個人情報は変更後の引受保険会社へ提供されます。
（注）保健医療等の機微（センシティブ）情報については、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる目的に利用目的が
限定されています。
生命保険契約者保護機構
引受保険会社各社は、生命保険契約者保護機構に加入しています。
引受保険会社各社の業務もしくは財産の状況の変化により、年金額・一時金額等が削減されることがあります。なお、生命保険契約者保護機構の会員
である生命保険会社各社が経営破綻に陥った場合には、生命保険契約者保護機構により、保険契約者保護の措置が図られることとなります。ただし、この
場合にも、年金額・一時金額等が削減されることがあります。
保険契約者保護の措置の詳細については、生命保険契約者保護機構までお問合せください。
（お問合せ先）生命保険契約者保護機構 ＴＥＬ ０３－３２８６－２８２０
月曜日～金曜日（祝日・年末年始を除く） 午前9時～正午、午後1時～午後5時
ホームページアドレス http://www.seihohogo.jp/
保険料
（掛金）
年金・
一時金
配当金
項 目 会 社 掛 個 人 掛
【法人事業所の場合】
役員・従業員の保険料➡資産勘定で処理
※制度運営費（3カ月払4,290円あたり60
円）は、原則、損金に算入できます。
【個人事業者の場合】
事業主分➡保険料（掛金から制度運営費
を差引いた金額）が一般の生
命保険料控除の対象です。
※制度運営費（３カ月払4,290円あたり60
円）については、一般の生命保険料控除
の対象ではありません。
※従業員分は、保険料（掛金から制度運営
費を差引いた金額）を原則、資産勘定処
理ですが、個別の税務取扱い等について
は、顧問税理士や所轄の国税局・税務
署等にご確認ください。
会員販売店受取り（資産勘定の場合）
・通知を受けた配当金は、その事業年度の
期末に雑収入に計上
会員販売店受取り
・資産計上を取崩す
（共済積立金の入金処理）
ご加入者が負担された保険料は、
一般の生命保険料控除の対象です。
※当退職金共済制度以外に一般の生命保険料控除の対象となる保険等にご加入の場合、控除額は控除
の対象となる保険等の保険料をそれぞれ合計した年間保険料に基づき計算されます。当退職金共済制
度のみの年間保険料に基づき計算されるわけではありません。
※生命保険料控除に関する税制改正を受け、平成23年12月31日までに締結した保険等（旧契約）と平成
24年1月1日以降新たに締結した保険等（新契約）では、生命保険料控除の適用が異なります。当退職金
共済制度は旧契約にあたり、一般の生命保険料控除の対象となる新契約にご加入の場合、以下①～③の
うち、控除額が最大となる方法を選択することができます。
①旧契約のみで控除額を計算
②新契約のみで控除額を計算
③旧契約と新契約を合算のうえ、控除額を計算（ただし、②の場合と同じ控除限度額が適用されます。）
制度運営費については、一般の生命保険料控除の対象ではありません。
税務上のお取扱い
税務の取扱い等について、平成27年9月現在の税制・関係法令等に基づき記載しております。今後、税務の取扱い等が変わる場合がありますので、記
載の内容・数値等は将来にわたって保証されるものではありません。
個別の税務取扱い等については、顧問税理士や所轄の国税局・税務署等にご
確認ください。
掛金払込期間中に配当金が生じた場合は、積立金の積増にあてられますが、その時点では課税は発生
しません。
制度運営および引受保険会社
当制度は全国出光会が生命保険会社と締結した拠出型企業年金保険契約に基づいて運営します。
この拠出型企業年金保険契約は下記の引受保険会社による共同取扱契約であり、事務幹事会社が他の引受保険会社から委任を受けて事務を行いますが、
引受保険会社はそれぞれの引受割合（平成27年9月15日現在）に応じて保険契約上の権利を有し義務を負い、相互に連帯して責任を負うものではあり
ません。
なお、将来引受保険会社および引受割合は変更することがあります。
引受保険会社 日本生命保険相互会社 （95.７％）［事務幹事会社］
住友生命保険相互会社 （ ３.0％） 第一生命保険株式会社 （1.3％）
なお、引受保険会社各社の配当実績等により、年金・一時金支払いの引受割合が上記の引受割合と異なる場合があります。
以下の年金・脱退一時金・掛金払込期間満了時一時金については、本人が受取人の場合のお取扱いです。
・年金・・・（公的年金等以外の）雑所得として所得税および住民税の課税対象です。
・脱退一時金・掛金払込期間満了時一時金・・・
一時所得として所得税および住民税の課税対象です。
課税対象額＝（一時金額ー払込保険料累計額ー 50万円＊）×１／２
＊同年中にその他の一時所得がある場合は、一時所得の合計額から特別控除額（50万円）が控除されます。
・遺族一時金・・・相続税の課税対象です。
法定相続人が受取人の場合、本人死亡時の受取一時金（法定相続人が受取った他の生命保険等の受取金
がある場合には、これと合算した金額について）に対して相続税法上一定の金額が非課税となる場合があります。
払込保険料累計額
基本年金受取総額（見込額）
課税対象額＝（基本年金年額＋増加年金年額）－ 基本年金年額 ×
「申込書兼告知書〔会社掛〕」記入要領
●退職金共済制度●
28 1 15 28 5
4
5
6
2
2
1
5
6
7
3
アオヤマ イチロウ
オオカワ ジロウ
タカハシ ハナコ
0 0 0 0 5
0 0 0 0 6
0 0 0 0 7
2
5
7
3
10
6
41
48
53 5
3
大河
高橋
青山
高橋
1 2 3 4 5 6
4
XXX XXXX
東京都○○区○○△丁目△番△号
青山興産株式会社
代表取締役 青山 太郎
03 3470 XXXX 03 3470 XXXX
8
9
10
●退職金共済制度● 「申込書兼告知書〔会社掛〕」記入手順
項目
チ ェ ッ ク 内 容
チェック欄
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
「告知日 ( 申込日）」と右表の「出光保
険サービス締切日」を参照し、「効力
発生日」をご記入ください。
会員店住所・会員店名・代表者名・TEL・FAX 番号を完記のうえ、代表者印を押印ください。
この「申込書兼告知書」を記入された日をご記入ください。
会員店コード６桁をご記入ください。
性別・生年月日をご記入ください。
被保険者番号または社員コードをご記入ください。（下表参照）
被保険者氏名をカタカナでご記入ください。
新規加入・増額の場合は、ご本人の同意印を１、２、３枚目に必ず押印ください。
内容を訂正される場合は二重線で抹消後、訂正印（申込印と同一のもの）を押印のうえ、正当内容
をご記入ください。
性別 男性：１ 女性：２ 年号 昭和：３ 平成：４
該当する申込区分に○印をご記入くだ
さい。
申込みされる合計口数を右づめでご記
入ください。
口数変更される場合は、変更後の合計
口数を右づめでご記入ください。
増 額： 2口増額 H28.5.1付で4口➡6口
（増額分の「2」ではなく変更後の口数「6」を記入）
減 額： 3口減額 H28.5.1付で5口➡2口
（減額分の「3」ではなく変更後の口数「2」を記入）
新規加入：H28.5.1付で5口加入
記入例は次のような場合です
平成28年 5月1日
平成28年 8月1日
平成28年11月1日
平成29年 2月1日
平成28年 1月29日
平成28年 4月28日
平成28年 7月29日
平成28年10月31日
効力発生日 出光保険サービス締切日
【 お申込みについて 】
●新規加入の方、または加入内容に変更のある方は、必要事項を記入・押印のうえ「申込書兼告知書」を出光保険
サービス株式会社または提携（引受）生命保険会社へご提出ください。
●内容を訂正される場合は二重線で抹消後、訂正印（申込印と同一のもの）を押印のうえ、正当内容をご記入ください。
●新規加入の申込みをされない方はご提出不要です。
また、加入内容に変更のない方は従来の加入内容で継続されますのでご提出不要です。
●脱退書類の到着日により、直近の掛金振替を停止できない場合があります。
不備による再度のご提出を避けるため、今一度、ご記入内容（特に下記チェックポイント❶～ ）をご確認ください。
※当「申込書兼告知書」は記入要領用のものであり、配付されたものと内容が異なる場合があります。
3 枚複写の上 2 枚をご提出ください !
（3 枚目会員店控） 「異動通知兼給付金請求書」をご提出ください。
脱退される場合、
被保険者番号の記入について（会社掛・個人掛共通）
※社員コード管理の場合は、そのコードをご記入ください。
各種共済制度被保険者名簿兼請求明細書をもとに該当
する番号を記入
各種共済制度被保険者名簿兼請求明細書をもとに該当
する番号を記入
各種共済制度被保険者名簿兼請求明細書をもとに未使
用の番号を記入
既加入内容を変更
すべての共済制度を通じ今回新規に加入
既に退職金共済に加入している人が生命共済に加入
「申込書兼告知書〔会社掛〕」記入要領
●退職金共済制度●
28 1 15 28 5
4
5
6
2
2
1
5
6
7
3
アオヤマ イチロウ
オオカワ ジロウ
タカハシ ハナコ
0 0 0 0 5
0 0 0 0 6
0 0 0 0 7
2
5
7
3
10
6
41
48
53 5
3
大河
高橋
青山
高橋
1 2 3 4 5 6
4
XXX XXXX
東京都○○区○○△丁目△番△号
青山興産株式会社
代表取締役 青山 太郎
03 3470 XXXX 03 3470 XXXX
8
9
10
●退職金共済制度● 「申込書兼告知書〔会社掛〕」記入手順
項目
チ ェ ッ ク 内 容
チェック欄
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
「告知日 ( 申込日）」と右表の「出光保
険サービス締切日」を参照し、「効力
発生日」をご記入ください。
会員店住所・会員店名・代表者名・TEL・FAX 番号を完記のうえ、代表者印を押印ください。
この「申込書兼告知書」を記入された日をご記入ください。
会員店コード６桁をご記入ください。
性別・生年月日をご記入ください。
被保険者番号または社員コードをご記入ください。（下表参照）
被保険者氏名をカタカナでご記入ください。
新規加入・増額の場合は、ご本人の同意印を１、２、３枚目に必ず押印ください。
内容を訂正される場合は二重線で抹消後、訂正印（申込印と同一のもの）を押印のうえ、正当内容
をご記入ください。
性別 男性：１ 女性：２ 年号 昭和：３ 平成：４
該当する申込区分に○印をご記入くだ
さい。
申込みされる合計口数を右づめでご記
入ください。
口数変更される場合は、変更後の合計
口数を右づめでご記入ください。
増 額： 2口増額 H28.5.1付で4口➡6口
（増額分の「2」ではなく変更後の口数「6」を記入）
減 額： 3口減額 H28.5.1付で5口➡2口
（減額分の「3」ではなく変更後の口数「2」を記入）
新規加入：H28.5.1付で5口加入
記入例は次のような場合です
平成28年 5月1日
平成28年 8月1日
平成28年11月1日
平成29年 2月1日
平成28年 1月29日
平成28年 4月28日
平成28年 7月29日
平成28年10月31日
効力発生日 出光保険サービス締切日
【 お申込みについて 】
●新規加入の方、または加入内容に変更のある方は、必要事項を記入・押印のうえ「申込書兼告知書」を出光保険
サービス株式会社または提携（引受）生命保険会社へご提出ください。
●内容を訂正される場合は二重線で抹消後、訂正印（申込印と同一のもの）を押印のうえ、正当内容をご記入ください。
●新規加入の申込みをされない方はご提出不要です。
また、加入内容に変更のない方は従来の加入内容で継続されますのでご提出不要です。
●脱退書類の到着日により、直近の掛金振替を停止できない場合があります。
不備による再度のご提出を避けるため、今一度、ご記入内容（特に下記チェックポイント❶～ ）をご確認ください。
※当「申込書兼告知書」は記入要領用のものであり、配付されたものと内容が異なる場合があります。
3 枚複写の上 2 枚をご提出ください !
（3 枚目会員店控） 「異動通知兼給付金請求書」をご提出ください。
脱退される場合、
被保険者番号の記入について（会社掛・個人掛共通）
※社員コード管理の場合は、そのコードをご記入ください。
各種共済制度被保険者名簿兼請求明細書をもとに該当
する番号を記入
各種共済制度被保険者名簿兼請求明細書をもとに該当
する番号を記入
各種共済制度被保険者名簿兼請求明細書をもとに未使
用の番号を記入
既加入内容を変更
すべての共済制度を通じ今回新規に加入
既に退職金共済に加入している人が生命共済に加入
「申込書兼告知書〔個人掛〕」記入要領
●退職金共済制度●
1
4
28 1 15
28 5
オ オ カ ワ ジ ロ ウ 48 5 10 6
3
1 2 3 4 5 6 A 0 0 0 6
大河
6
7
2
4
3
10
大河
8
9
XXX XXXX
東京都○○区○○△丁目△番△号
青山興産株式会社
代表取締役 青山 太郎
03 3470 XXXX 03 3470 XXXX
5
●退職金共済制度● 「申込書兼告知書〔個人掛〕」記入手順
項目
チ ェ ッ ク 内 容
チェック欄
1
2
3
5
4
6
7
8
10
9
【 お申込みについて 】
●新規加入の方、または加入内容に変更のある方は、必要事項を記入・押印のうえ「申込書兼告知書」を貴店の共済
制度ご担当者様経由で出光保険サービス株式会社または提携（引受）生命保険会社へご提出ください。
●内容を訂正される場合は二重線で抹消後、訂正印（申込印と同一のもの）を押印のうえ、正当内容をご記入ください。
●新規加入の申込みをされない方はご提出不要です。
また、加入内容に変更のない方は従来の加入内容で継続されますのでご提出不要です。
●脱退書類の到着日により、直近の掛金振替を停止できない場合があります。
不備による再度のご提出を避けるため、今一度、ご記入内容（特に下記チェックポイント❶～ ）をご確認ください。
「告知日 ( 申込日）」と右表の「出光保
険サービス締切日」を参照し、「効力
発生日」をご記入ください。
会員店住所・会員店名・代表者名・TEL・FAX 番号を完記のうえ、代表者印を押印ください。
被保険者番号または社員コードをご記入ください。（下表参照）
（A 以下は｢０｣埋めでご記入ください。〔会社掛〕にも加入されている場合、A 以下同じ番号です。）
会員店コード６桁をご記入ください。
性別・生年月日をご記入ください。
この「申込書兼告知書」を記入された日をご記入ください。
氏名はすべてカタカナでご記入ください。
申込印（告知印）は１、２、３枚目に押印ください。
内容を訂正される場合は二重線で抹消後、訂正印（申込印と同一のもの）を押印のうえ、正当内容
をご記入ください。
性別 男性：１ 女性：２ 年号 昭和：３ 平成：４
該当する申込区分に○印をご記入くだ
さい。
申込みされる合計口数を右づめでご記
入ください。
口数変更される場合は、変更後の合計
口数を右づめでご記入ください。
増 額： 2口増額 H28.5.1付で4口➡6口
（増額分の「2」ではなく変更後の口数「6」を記入）
減 額： 2口減額 H28.5.1付で8口➡6口
（減額分の「2」ではなく変更後の口数「6」を記入）
記入例
平成28年 5月1日
平成28年 8月1日
平成28年11月1日
平成29年 2月1日
平成28年 1月29日
平成28年 4月28日
平成28年 7月29日
平成28年10月31日
効力発生日 出光保険サービス締切日
被保険者番号の記入について（会社掛・個人掛共通）
※社員コード管理の場合は、そのコードをご記入ください。
各種共済制度被保険者名簿兼請求明細書をもとに該当
する番号を記入
各種共済制度被保険者名簿兼請求明細書をもとに該当
する番号を記入
各種共済制度被保険者名簿兼請求明細書をもとに未使
用の番号を記入
既加入内容を変更
すべての共済制度を通じ今回新規に加入
既に退職金共済に加入している人が生命共済に加入
3 枚複写の上 2 枚をご提出ください !
（3 枚目会員店控） 「異動通知兼給付金請求書」をご提出ください。
脱退される場合、
※当「申込書兼告知書」は記入要領用のものであり、配付されたものと内容が異なる場合があります。
