日 関 外 誌,V,(4),581∼585,1986. 581
原
著
前十 字靱 帯損傷 に合併 した半 月板損傷 の検 討
名古屋大学
整形外科
今 井
俊 一,猪
田
邦 男,大
石
幸 由
山 賀
寛,Lewis Kei
Hayashi,三 浦
隆 行
Meniscal
Lesion Associated
with
Anterior
Cruciate
Ligament
Injury
Shunichi
IMAI
et al.
Department of Orthopaedic Surgery, Nagoya University School of Medicine
Abstract
We examined 31 patients with chronic anterior Cruciate ligament (ACL) injury. It was often
associated with medial meniscus tear (76%) and lateral meniscus tear (52%). Twenty-nine cases
were followed from 6 to 18 months. The interesting fact was found that some of these torn ACL
had been ruptured in one or more minor traumas.
The torn ACL insufficiency cases were then divided into two types arthroscopically, complete
rupture and partial rupture or elongation, and were evaluated statistically.
Arthroscopy can play a significant role in the evaluation of the torn ACL and the choosing of
surgical or non-surgical treatment of it.
は じ め に
私 達 は,当 科 また は 当 科 関 連 病 院 に お い て 昭
和58年6月
よ りテ レ ビ シ ス テ ム に よ る膝 関 節 鏡
手 術 を行 っ て い るが,そ
の うち 前 十 字 靱 帯(以
下ACLと
略 す)損 傷 は,昭 和60年4月
まで に35
例 を数 え,半 月 板 損 傷 を合 併 して い る頻 度 が 高
か っ た 。新 鮮 例 を 除 い た 陳 旧性ACL損
傷 は,膝
不 安 定 性 と と もに,半 月 板 損 傷 を伴 う こ とが 多
く,こ の 半 月 板 症 状 の 改 善 は 治 療 上 重 要 で あ
る8,6)。
今 回,私 達 は陳 旧性ACL損
傷 に於 け る関
節 鏡 手 術 の術 前,術
中,及
び術 後 に つ き,若 干
の経 験 を得 た の で報 告 す る。
今 日,陳 旧性ACL損
傷 の 治 療 選 択 に は,保 存
key words: arthroscopy, meniscus lesion, anterior cruciate ligament, conservative treatment, operative indication.
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療 法,再 建 術 に つ き異 論 の 多 い と こ ろ4・5・6川で あ る が,私 達 は 今 回 の 報 告 で,治 療 選 択 の 一 つ の 目 安 が 提 出 し得 た と考 え て い る 。 対 象 症 例 私 達 が 経 験 し た 陳 旧 性ACL損 傷 の う ち わ け は,男 性17例,女 性14例,年 令 は14才 ∼41才 に わ た り,右 側14例,左 側17例 で あ り,症 例 は や や 少 な い が,男 女 間 及 び 左 右 差 に は 特 に 明 ら か な 差 異 は な か っ た 。 ま た 内 側 半 月 板 損 傷 な い し 内 側 側 副 靱 帯 損 傷 の 診 断 の 下 に,関 節 鏡 手 術 を 施 行 し た と こ ろ, ACL損 傷 が 確 認 さ れ た 症 例 も あ っ た 。つ ま り陳 旧 性ACL損 傷31例 の う ち,術 前 よ り,ADS, Lachman,Pivot等 に て,ACL不 全 あ り と 診 断 さ れ て い た 症 例 は25例 で あ っ た 。 こ れ ら31例 中, follow-up可 能 で あ っ た29例 に つ き検 討 を 加 え た 。 結 果 関 節 鏡 手 術 に 至 っ た 受 傷 原 因 に つ い て み る と, 表2の ご と くバ ス ケ ッ ト ボ ー ル,バ レ ー ボ ー ル 等 の 明 ら か な ス ポ ー ツ 外 傷 に よ る も の は13例 で あ り,交 通 事 故 に よ る も の6例 で あ っ て,明 確 な 外 傷 に 起 因 す る も の は 計19例 で あ っ た 。 特 徴 的 な こ と は,1回 な い し く り返 し の 軽 微 な 外 傷 に よ る 症 例 が10例 あ っ た こ と で あ る 。 具 体 的 に は,バ ス ケ ッ トや テ ニ ス 中 に 少 し 膝 を ひ ね っ た 覚 え は あ る が,そ の ま ま 試 合 続 行 は 充 分 可 能 で あ っ た 場 合 な ど で あ る 。 し か も こ う い っ た 軽 微 な 外 傷 を く り返 し 受 傷 し て い る 例 が10例 中7 例 存 在 し て い た こ と が 問 診 上 明 ら か と な っ た 。 次 に,関 節 鏡 視 下 で の 陳 旧 性ACL損 傷 の 形 態 を 表1に 示 す ご と く2型 に 分 け た 。 つ ま り,1 型 と は 完 全 断 裂 で あ り,ACLは 全 く な い か 疲 痕 の み の 場 合 と し た 。 ま たACLに 連 続 性 は あ る もの の そ の 緊 張 は ほ とん ど保 た れ て い な い 場 合 も 1型 に 含 め た 。(こ の 様 な 場 合ACLは 全 く機 能 し な い と 考 え られ る か ら で あ る。)II型 とは,部 分 断 裂 な い しelongationは あ る も の の そ の 緊 張 が よ く保 た れ て い る 場 合 と し た 。 関 節 鏡 所 見 に て は,図1の 上 段 に 示 す 場 合 が 1型 で あ り,Intercondylar notchにACLは 存 在 し て お ら ず瘢 痕 の み の 様 子 が よ くわ か る 。 図 1の 下 段 に 示 す 場 合 がII型 で あ り,probeに て 正 図1ACL断 裂 の 型 表1ACL断 裂 の型完 全 断 裂
(陳 旧性 の場 合瘢痕 のみ)I型14例
緊 張 が よ く保 た れ て い る (部分 断裂 も含む) II型15例583 常 よ り は ゆ る い が,ACLの 緊 張 が よ く保 た れ て い る こ と を 示 し て い る 。 私 達 の 症 例 で は,表1に 示 す ご と く,1型14 例,II型15例 で あ っ た 。 ま た 損 傷 半 月 板 に つ い て み る と,内 側23例(76 %),外 側16例(52%)と 諸 家 の 報 告8,10)と同 様 に 内 側 に 多 か っ た 。更 に 詳 し く は 内 側 の み15例(52 %),外 側 の み5例(17%)で あ っ た 。 断 裂 形 態 で は,内 外 側 と も に,complex tear, vertical tear, bucket handle tear, flap tearと そ の 形 態 は 多 様 で あ っ た が,horizontaltear単 独 例 は 存 在 し な か っ た 。 後 節 か ら 中 節 に か け て の 損 傷 が 多 く,鏡 視 下 半 月 板 部 分 切 除 術 を 行 っ た 。 術 後 評 価 私 達 の 施 設 で は 鏡 視 下 半 月 板 切 除 術 前 後 の 評 価 に,現 在,黒 沢 等 の 評 価 基 準7)を 採 用 し て い る が,今 報 告 の 調 査 症 例 に つ い て も,術 直 前,6 ケ 月,1年,及 び1年6ケ 月 の 各 時 点 で のADL 評 価 を 行 っ た 。ACL再 建 術 に 至 っ た 例 で は,そ の 再 建 術 直 前 の 評 価 を 採 用 し た 。(ち な み に 当 施 設 で は,現 在ACL再 建 術 に は,Leeds-Keio人 工 靱 帯 を 使 用 し て い る3))。 図2に 示 す ご と く,縦 軸 に 評 価 点 を,横 軸 に 期 間 を,そ し て1型 を 実 線,II型 を 点 線 で 示 し た 。1型 は 術 前 平 均 点3.86点 か ら1年 後 平 均 点 6.74点 へ,II型 で は 術 前 平 均 点4.85点 か ら1年 後 平 均 点8.86点 へ と 改 善 し た 。1年 後 の 有 意 差 をT検 定 で 行 っ て み る と,1型 及 びII型 の 間 に は,1%の 危 険 率 で 有 意 差 が あ っ た 。(1型 の 偏 差2.02,N=12;II型 の 偏 差0.38,N=8) つ ま りII型 で は,鏡 視 下 に 損 傷 半 月 の 改 善 を は か れ ば,少 な く と も術 後1年 時 点 で は,ほ ぼ 満 足 し 得 る 日常 生 活 を 送 れ る 様 に な る こ とが 確 認 し 得 た 。 ま た1型 で は,ほ ぼ 満 足 し 得 る 日 常 生 活 を 送 る こ と が 可 能 と な る 症 例 が あ る も の の,
図2評
価点の推移
中 に は 日常 生 活 に さ え 支障 を き た し,ACLの
再
建 の 必 要 な症 例 が 存 在 す る こ とが 示 唆 され た。
考
察
ACLは,一
般 に強 力 な 外 力 に よ り断 裂 す る と
考 え られ が ち で あ る が,表2に
示 す ご と く,私
達 の 症 例 で も1回 の な い し,く
り返 し の軽 微 な
外 傷 に よ って も不 全 状 態 に 陥 る場 合 の あ る こ と
が 確 認 し得 た こ とは,特 徴 的 な こ とで あ る。 ま
た 術 前 内 側 半 月板 損 傷 な い し,内 側 々副 靱 帯 損
傷 の診 断 の 下 に 関 節 鏡 を施 行 した と ころ,ACL
損 傷 の 確 認 さ れ た 症 例 も あ っ た 。 ち な み に 型
別 に受 傷 原 因 を検 索 す る と,表2に
示 す ご と く,
II型 で7例
と多 か っ たが,損 傷 の程 度 の よ り強
い1型 で も3例 存 在 して い た 。
さ て,現 在ACL損
傷 の 治 療 選 択 に は異 論 の 多
い所2,4,5,6)で
あ る が,Giove等4)は 再 建 術 後 の成 績
が 一 定 せ ず,か
つ 保 存 療 法 で もハ ム ス ト リ ング
の 強 化 に よ り59%が 従 前 の ス ポ ー ツ に復 帰 して
い る と述 べ て い る。 またPeterJokl等5)は,た
表2受 傷 原 因と え 新 鮮 例 で あ っ て も,ど の 様 な 患 者 の 場 合 に 保 存 療 法 が 適 さ な い の か が,将 来 決 定 さ れ る ま で は,保 存 療 法 を 勧 め る と ま で 言 及 し て い る 。 し か し 患 者 の ス ポ ー ツ 活 動 が,治 療 選 択 の 大 き な メ ル ク マ ー ル と な っ て い る こ と2,4,5,6)は,現在 の と こ ろ 確 か で あ る 。 そ こ で,私 達 は,鏡 視 下 手 術 後 の ス ポ ー ツ 復 帰 度 を 知 る 意 味 で,黒 沢 等 の 評 価 基 準7)に 上 乗 せ す る 形 で,表3に 示 す ご と く ス ポ ー ツ 復 帰 状 況 の 評 価 を 付 け 加 え て み た 。 す な わ ち,元 ス ポ ー ツ へ の 復 帰 を2点,軽 い リ ク リ ェ ー シ ョ ン 程 度 の ス ポ ー ツ 復 帰 を1点,で き な い な い し や っ て い な い を0点 と し,12点 満 点 に て,術 後1年 で 評 価 し て み た 。 図3に 示 す ご と く縦 軸 に 評 価 点, 横 軸 に 期 間 を,そ し て1型 を 実 線 で,II型 を 点 線 で 示 し た 。1型 で は 術 前 平 均 点3.86点 か ら1 年 後 平 均 点7.16点 へ,II型 で は 術 前 平 均 点4.86 点 か ら,1年 後 平 均 点10.94点 へ と改 善 し て い る こ と が わ か っ た 。T検 定 に て 危 険 率1%で,1 型,II型間 に 有 意 差 が あ っ た 。(1型 の 偏 差 2.50,N=12.;II型 の 偏 差0.69,N=7) 表3ス ポ ー ツ復帰 状 況 1.元 ス ポ ー ツ へ 復 帰2点 2.レ ク リ ュ ー シ ョ ン ス ポ ー ツ程 度1点 3.で き な い 、 や っ て な い0点
つ ま り,鏡 視 下 に 損 傷 半 月板 の 処 置 を行 い,
同 時 にACLの
損 傷 形 態 を確 認 し,術 後 適 切 な リ
ハ ビ リテ ー シ ョ ン を処 方 し指 導 す る こ と に よ り,
少 な くと もII型 で は,術 後1年
時 点 で,軽
い リ
ク リ ェー シ ョ ン程 度 の ス ポ ー ツ復 帰 は 可 能 とな
る で あ ろ う こ とが 確 認 され た 。 また1型 で は,
鏡 視 下 に損 傷 半 月 板 の処 置 を行 っ た 後 に,元 ス
ポ ー ツへ の復 帰 な い し同 程 度 の ス ポー ツactivity
を保 とう とす るな ら,ACL再
建 が絶 対 適 応 とな
るで あ ろ う こ とが 示 唆 され た。 また 若 い人 で あ
るな ら,一 層 その 適 応 が 増 す と判 断 さ れ る 。
従 っ て,ACL不
全 が 臨 床 上 疑 わ れ る場 合 鏡 視
下 にACLの
断 裂 形 態 を確 認 し,あ わ せ て 合 併 せ
る半 月板 の 処 置 を行 う こ とは,(同 時 に,medial,
図3評 価 点 の推 移及 びlateral femoral condyleやtibial plateau の 変 化 も確 認 し 得 る),日 常 生 活 の 改 善,社 会 復 帰 を 可 能 と し,更 にACLの 再 建 の 適 応 を 決 定 し 得 る 点 で,患 者 の 予 後 を 指 摘 し得 て,重 要 で あ る 。 ま と め 1.1回 の な い し は,く り返 し の 軽 微 な 外 傷 に よ っ て もACL不 全 は 起 こ り得 る 。 2.陳 旧 性ACL損 傷 形 態 を,鏡 視 下 に て2型 に 分 類 し た 。 3.陳 旧 性ACL損 傷 の 治 療 選 択 に,関 節 鏡 手 術 は 不 可 欠 で あ り,患 者 の 予 後 を 指 摘 し 得 て き わ め て 重 要 で あ る 。
文
献
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ligament anterior
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5)
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knee: J. Bone Joint Surg., 66-A:
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9)
