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林 田
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田
田
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田
田
田
田
健
健
健
健
健
健
健
健 太
健 太
健 太
健 太
健
健
健
健 太
健 太
郎
郎
郎
郎
郎
郎
郎
郎
郎
郎
郎
郎
郎
先 生先 生先 生先 生先 生先 生先 生先 生先 生先 生先 生先 生生生生生生/////// 慶 應慶 應 義慶 應 義慶 應 義慶 應 義慶 應 義應 義應 義義 塾義 塾義義 塾塾塾塾塾塾塾大大 学大大 学大 学大 学大大大学 医 学学 医 学学学学学医 学学学 部学学学部 循 環部 循 環部 循部 循部 循 環部 循 環部 循 環環 器 内 科器 内 科器 内 科器内 科科科大 動 脈 弁 狭 窄 症 の 最 新 治 療
TAVI
のご 紹 介
大動脈弁狭窄症の
診 断 と 治 療
日本の65歳以上の人口は3,400万人2
（ 推定
2
70
∼
∼
140
4
万人）
%
65
歳以上で
大動脈弁狭窄症と
診断される
人の割合（%）
軽 度A S
画像提供：Renu Virmani, M.D. (CV Path Institute)
重 症
A S
加齢に伴う
石灰化
[
A S
の 原 因 ]
少ない
発症率
多い
先天的要因
リウマチ熱
弁膜症の代表的な疾患である大動脈弁狭窄症（
Aortic
Stenosis, 以下AS）は、特に、高齢化の進む先進国において
広がりを見せています。
65
歳以上の罹患率は2∼
4%
1で
日本における潜在患者数は
70
∼
140
万人と推定されます
1,2。
年々増加する傾向にあるA S
に対する治療は、世界に先
駆けて急速に高齢化が進む日本において、重要な課題と
なっています。
A S
の原因には、加齢性、先天的要因、リウマチ熱の主に
3
つがあげられます
3。以前はリウマチ熱により
AS
が発症する
ケースが多くみられましたが、リウマチ熱に対する治療が
確立されたため、最近では加齢が最も多い原因であると
言われています。右写真の通り、大動脈弁への石灰化が進行
することにより、弁の開きが悪くなり狭窄が生じるという
メカニズムです。
大動脈弁狭窄症
1
大動脈弁狭窄症とは？
成人における
A S
の原因
ASは徐々に進行するため、症状が現れても「高齢のせい」と考える方が多く、自覚しにくいのが特徴です。
自覚症状が現れる頃には既に重症化している場合があるので、注意が必要です。重症化するにつれて、息切れや動悸、疲れ
やすさなどの症状が徐々に現れ、さらに進行すると、胸痛や失神などの重い症状が出たり、場合によっては突然死の可能性も
あります。
自覚しにくい 症状の進行
2
A
A S
の 症状
自覚症状がほとんどない
軽 い 息 切 れ
動 悸
胸 痛
失 神
めまい・疲れやすさ
重
症
化
す
る
と
症
状
が
進
む
と
軽
度
の
う
ち
※ 症状には個人差があります。 ※ 症状がなくても、重症の場合があるので、注意が必要です。強 い 息 切 れ
年齢
（歳）生存率
（％） 100 80 60 40 20 0 40 50 60 70 80潜 伏 期
（ 狭 窄 の 進 行 、心 筋 の 過 負 荷 ）症状の発現
0 2 4 6 狭心症 失神 心不全 平均生存期間（年）[
5
年 生 存 率
7, 8]
生存率 （％） 100 60 70 40 50 80 90 30 20 10 030
胃癌18
肺癌90
乳癌（女性） 手術不適応の重症AS22
65
大腸癌A
A S
の予後と生存率
3
症状が発現した後の予後は極めて悪く、狭心症が発現すると
5年 、失 神 が 発 現すると3年 、心 不 全 が 発 現すると2
年と
いわれています
4−6。
そのため早期発見、早期治療が大切です。
手術不適応の重症ASの5年生存率は22%となっており、主な癌疾患と比べても決して高くはありません。
軽微な症状が発現した段階から、迅速に適切な治療の介入が求められます。
A S
の予後
主な癌疾患の
5
年生存率との比較
経胸壁心エコー
（TTE）
胸部
X
線
心 電 図
心臓
カテーテル
聴 診
診 断
http://www.edwards.com/jp/professionals/education/
4
ASのスクリーニング検査として最も有効かつ簡便なのが聴診です。
■収縮期駆出性雑音
■Ⅱ音が小さいか、または聴こえない。
他に頸動脈波の立ち上りが遅い等の身体所見があります。
上記がA Sの特徴的な所見ですが 、心雑音が認められ、少しでもASが 疑われる場合は、心エコーでの検査を行うことが
重要です。
A S
の聴診
以下の場合、重症
ASと判定します。
ただし、これらの基準を満たさなくても重症と判定される
例（low-flow low-gradient ASなど）があるため、専門
医へご相談ください。
A S
の心エコー診断
弁膜症 診断役立ちツール
A
A S
の診断
●弁口面積
≦
1.0cm
2（
AVAi ≦ 0.6cm
2/m
2）
●圧較差
≧
40mmHg
または 最高血流速度
≧
4.0m/s
エドワーズライフサイエンスのコーポレートサイト では 、デジタル 記 録した 実 際 の 症 例 の 心 音 を 聞きながら、聴診時のポイントをご確認いただける 「 聴 診でわ かる心 臓 弁 膜 症 」と、心 臓 弁 膜 症 の 実際のエコー図画像とともに診断のポイントを ご確認いただける「エコーでわかる心臓弁膜症」の ソフトウェアをダウンロードいただけます。重 度 可能 軽 度 手術 重症度 困 難 または
BAV
（バルーン拡張術）外科的治療
長期成績も確率しており、 現在、日本における 第一選択の治療法に なっています。 軽症の場合は、薬で症状を緩和したり、 経過観察を行います。保存的治療
TTAV I
患者 さ ん の割合 （％） 046
54
Bouma9 199943
57
Pellikka10 200540
60
Charlson11 200661
39
Varadarajan12 200674
26
Jan13 200948
52
Bach14 200969
31
Freed15 2010 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 SAVR施行 SAVR施行せずASに対する治療法は症状の進行度によって変わってきます。
軽 症 の 場 合 は 、薬 による保 存 的 治 療 が 選 択されますが 、
狭窄した弁の根本的治療になるわけではありません。従って、
重 症ASにおいては 従 来 、外 科 的 大 動 脈 弁 置 換 術（ 以 下 、
SAVR）がゴールドスタンダードとされてきましたが、
SAVRの
施行が困難な患者さんに対して新しい治療法である、
TAVI
（経カテーテル大動脈弁治療）が2013年10月より日本でも
開 始されました 。
（
TAVI
とは 、
T
ranscatheter
A
ortic
V
alve
I
mplantationの略です。）
患者さんが重症ASと診断された場合、早期にSAVRを施行
されることが望ましいのですが、全ての患者さんにSAVRが
適応できるわけではありません。右のデータが示している
ように、重症ASの少なくとも約
40%の患者さんはSAVRを
受けられていません。このような手術不適応の患者さんに
とって、
TAVIは新たな選択肢の１つとなります。
A S
の治療法
手術不適応の割合と判定
5
TAV I
（経カテーテル大動脈弁治療）
について
[ S A V R o r T A V I ? ]
STS
スコアやEuro
スコア等の周術期リスクスコアも参考にしながら総合的に判断します。Age
様々な要因を考慮してハートチームで総合的に判断します。
TAVI
とは？
TAVI
の適応
■重症AS
に対する新しい治療法で、開胸することなく、また心臓も止めることなく、カテーテルを使って人工弁を患者さんの心臓に 留置します。 ■低侵襲に加えて、人工心肺を使用しなくて済むことから、患者さんの体への負担が少なく、入院期間も短いのが特徴です。 ■高齢のために体力が低下している患者さんや、他の疾患のリスクを持つ患者さん等が対象となる治療法です。合併症が生じると、 重篤な状態となる可能性が高まります。 本品は、経皮的心臓弁留置に用いるバルーン拡張型人工心臓弁（ウシ心のう膜弁） システムであり、自己大動脈弁弁尖の硬化変性に起因する症候性の重度大動脈弁 狭窄を有し、かつ外科的手術を施行することができず、本品による治療が当該患者に とって最善であると判断された患者に使用することを目的とする。ただし、慢性透析 患者を除く。 注記：エドワーズライフサイエンス（株）サピエンXT 添付文書には、 使用目的、効能又は効果については下記のように記載されています。 【 使用目的、効能又は効果 】TAVI
同じSTS
スコアで 虚弱度の異なる患者事例Porcelain Aorta
（全周性の大動脈石灰化）の事例 ■虚弱ではない
■左室流出路に伸びる石灰化
■低い冠動脈入口部
■僧帽弁逆流 ／僧帽弁狭窄
■透析患者
■石灰化を伴わない重症
AS
など
SAVR
■虚弱
■COPD
（慢性閉塞性肺疾患） ■頚部動脈狭窄
■冠動脈バイパス術後
■狭小弁論
■胸壁奇形
■Porcelain Aorta
（全周性の大動脈石灰化）など
ハ ー ト チ ー ム
HEART
T E A M
デバ イス 準備 責任者 放射 線技 師 臨床 工 学 技 士 心臓血管外 科 医 患者さん選択 手技の プランニング 治療方法の 選 択 術後のケア 全てのプロセスに ハートチームが 関わります 循環 器内科 医 心 エ コ ー医 放 射 線 科 医 リハビリ科 医 麻 酔 科 医 看 護 師ハートチームで評価
保存的治療またはBAV
＊2 （ バルーン拡張術 ） ・経胸壁エコー／ 経食道エコー／ CTなどによる診断 ・心臓カテーテル検査 ・Frailtyの評価 ・併存症の診断SAVR
＊1TAVI
重度症候性ASと診断されたことを 確認。 ハートチームの評価を受け、TAVIの 適応条件を満たしていることを確認。 心エコーにより大動脈弁複合体を 評価。 CTにより大動脈弁複合体および 末梢血管を評価。1
2
3
4
カテーテル法により大動脈弁複合体 および末梢血管を評価。 経カテーテル生体弁を留置するため のアクセス経路を決定。 TAVIの実施。抗血小板薬の 服用開始。 約1週間∼10日後に退院し、 リハビリを開始。5
6
7
8
BAV適応の患者 心原性ショック／低心機能／認知症／感染／非常に虚弱／弁輪径の計測／非心臓手術前のリスク低減循環器内科医
・AS診断確定と 重症度評価 （ エコー等 ） ・治療法の検討 （TAVIか？ SAVR＊1か？） TAVI／SAVR＊1 施行施設 AS疑い紹介医
注記：上記は患者さんのTAVIの推奨プロセスです。スクリーニング検査の順序は患者さんのプロファイルによって異なるため、実際はハートチームの判断で決定されています。TTAV I
の適応診断プロセス
6
TAVIを行うにあたって、循環器内科医、心臓血管外科医、
麻酔科医、心エコー医、放射線科医、
リハビリ科医、コメディ
カルが協力して治療にあたる「ハートチーム」が結成され
ます。診療科の垣根を越えて、それぞれの専門分野の知識や
経 験を駆 使し、患 者さんに 一 番 良 い 治 療を選 択し、術 後
管理までの全てのプロセスを「ハートチーム」で行います。
ハートチームによる 治療体制
TAV I
のプロセス
患者さんの紹介後、
TAVI
ハートチームが下記のプロセスで詳細な評価を行います。
適応診断プロセス
80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 100 210 174 131 64 TAVI 348 262 228 191 154 61 351 236 SAVR Number at risk 観察期間（月） 全死亡率 （％） HR[95%CI] =1.04[0.86,1.24] P(log rank) = 0.76
67.8%
62.4
%
SAVR (n=351) TAVI (n=348) 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 100 46 19 11 3 TAVI 179 124 101 81 63 35 179 85 標準治療 Number at risk 観察期間（月）＊In an age and gender matched US population without comorbidities, the mortality at 5 years is 40.5%.
全死亡率 （％） HR[95%CI] =0.50［0.39, 0.65] P(log rank) < 0.0001
71.8
%
93.6
%
標準治療 (n=179) TAVI (n=179)[
P A R T N E R T r i a l
プ ロ ト コ ー ル ]
TA：経心尖アプローチ TF：経大腿アプローチ2
つ のC o h o r t
（N＝1 , 0 5 7） C o h o r t A ハイリスク（N＝6 9 9） C o h o r t B 手 術 不 適 応（N＝3 5 8） 重 度 症 候 性A S
評 価 経 大 腿 アプ ロ ー チ 評 価 経 大 腿 アプ ロ ー チ T F（N＝4 9 2） T F TAV I （N＝2 4 4） S AV R （ 対 照 ） （N＝2 4 8） TA TAV I （N＝1 0 4） S AV R （ 対 照 ） （N＝1 0 3） TA（N＝2 0 7） 試 験 の 対 象とせ ず は い 評 価：手 術 が 可 能 で ある（N＝3 , 1 0 5） は い いいえ いいえ は い いいえ T F TAV I （N＝1 7 9） 標 準 療 法 （ 対 照 ） （N＝1 7 9） V S 1:1の無作為化 1:1の無作為化 1:1の無作為化 V S V STAVI
およびSAVR
における5
年後の全死亡率（コホートA
）TAVI
および標準治療における5
年後の全死亡率（コホートB
）臨床成績
PARTNER Trial
16,17■
結果：全死亡率
16,17重症
AS患者を対象に、
TAVIの有用性を検証するために行われたランダム化比較試験です。手術のリスクが高いと判断された
ハイリスク群において、経大腿アプローチ（
TF）群と経心尖アプローチ（TA）群をそれぞれ
SAVRと比較したコホートAと、
手術が不可能と判断された手術不適応群においてTF群と従来の標準治療群を比較したコホートBの
2つのコホートで
構成されたデザインとなります。
両コホートにおいて5
年後の結果が報告されています。AS
治療のスタンダードであるSAVR
と比較したコホートA
における全死亡率は、SAVR
群62.4%
に対してTAVI
群67.8%
と同程度の結果となりました。
また、手術不可能であり根本的治療が行えない場合に選択される標準治療と比較したコホート
B
においては、5
年後の全死亡率が標準治療群93.6%
に対してTAVI
群71.8%
と有意に低い結果となりました。0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 20 40 60 80 100 Probability （％） Time（months）
Standard treatment group
TAVI group 84 62 46 27 19 11 11 8 3 TAVI group Number at risk 179 128 116 105 96 83 75 65 56 48 34 179 118 Standard treatment group 0 12 24 36 48 60 0 20 30 10 60 50 40 70 80 100 90 SAVR group TAVI group 251 217 181 144 57 TAVI group Number at risk 351 230 207 169 128 64 348 SAVR group Time（months） Probability （％） 0 80 60 40 20 0 2 4 6 8 12 1 100 10
KCCQ
スコアによるQOL
の評価 92 (126) 70 (91) TAVI 170 147 (167) 121 (138) 110 (124) 157 134 (174) 標準治療Number available (eligible)
観察期間（月） KCCQ ス コ ア 標準治療 (n=157) TAVI (n=170)
TAVI
およびSAVR
における5
年後の脳卒中 または一過性脳虚血発作（コホートA
）TAVI
および標準治療における5
年後の脳卒中 および全死亡率（コホートB
）■
結果：脳卒中
16,17■
結果：
Quality of Life
（ QOL ）
18従来、根本的な治療の選択肢がなかった手術不適応の重症
AS
患者さんに対して、生命予後が改善され、QOL
の向上が望めるTAVI
と いう新しい治療の選択肢を提供するため、PARTNER
試験が行われ、有用性が示されました。TAVI
は低侵襲治療であるため、手術負担が 軽減され、早期の退院および社会復帰が可能になり、特に高齢の患者さんにとって有効性の高い治療であると言えます。 コホートA
における5
年後の脳卒中または一過性脳虚血発作の発症率は、SAVR
群14.7
％に対しTAVI
群15.9
％と両群で同程度であった。 コホートB
における5
年後の脳卒中の発症率は、標準治療群18.2
％に対しTAVI
群16.0
％と有意差は認められなかった。また、脳卒中および 全死亡率においても、TAVI
に関連した脳卒中の危険性は認められなかった。TAVI
による治療では、生存期間の延長だけではなく生活の質の向上が期待されます。 質問票により患者さんの健康状態（身体活動制限、症状、QOL
、社会的制限など）を評価した結果、標準治療群に比べ30
日、6
か月、1
年時に おける総合的な生活の質の改善が見られました。[
P A R T N E R Ⅱ T r i a l S 3 C o h o r t
プ ロ ト コ ー ル ]
TA：経心尖アプローチ TF：経大腿アプローチ ハ ートチ ー ム による 評 価 経 大 腿 アプ ロ ー チ （T F） TF TAVISAPIEN 3 SAPIEN 3TAA TAVI
経 心 尖／経 大 動 脈アプローチ （TA／TA o） 最 適 なアプ ロ ー チ 方 法 の 評 価 手 術 中 等 度リスク群（PII S3i） 患 者 数= 1076 経 大 腿 アプ ロ ー チ （T F） TF TAVI
SAPIEN 3 SAPIEN 3TAA TAVI
経 心 尖 / 経 大 動 脈アプローチ （TA／TA o） 最 適 なアプ ロ ー チ 方 法 の 評 価 手 術 ハイリスク群／ 手 術 不 可 能 群（PII S3HR） 患 者 数= 583 0% 20% 40% 60% 80% 100%
0.8
2.5
1.6
全死亡率 重度脳卒中 弁周囲逆流（中等度以上） 2つの単一群 非無作為化 ヒストリカルコントロール比較試験■
結果：全死亡率・重度脳卒中・
PVL
（中等度以上）
19TAVIにおいて従来のデバイスによる蓄積された種々の知見をもとに、さらなる改良を重ねた次世代デバイスであるサピエン
3の有用性を検証するために行われた臨床試験です。重症AS患者を対象に、手術ハイリスク群／手術不可能群と手術中等度
リスク群の二つの群で構成された非無作為化ヒストリカルコントロール比較試験です。ここでは本邦で承認されている、
手術ハイリスク群／手術不可能群における経大腿（TF）アプローチの成績を紹介します。
手術ハイリスク群 ／手術不可能群のうち、経大腿アプローチ（TF
）を行った群における30
日後の全死亡率は1.6 %
、重度脳卒中は0.8
％であり、 中等度以上の術後弁周囲逆流は2.5
％と良好な成績が得られております。SAPIEN3
では、生体弁にスカート状の改良を施すことにより、予後に密接に関連する弁周囲逆流の発生率を抑えることが可能となり ました。また、システムの低プロファイル化も血管合併症の発生率低下等に寄与していると考えられます。 サピエン3
においてもPARTNER
試験と同様に、長期成績における同等以上の成績が期待されます。TF TA / TAo 56-60 61- 65 66-70 71-75 76 - 80 患者数 （例 ） 81-85 86-90 91-95 96 -100 （歳） 200 150 100 50 0 TF TA / TAo 患者数 （例 ） 0 - 4.9 5-9.9 10 -14.9 15 -19.9 20 -24.9 25-29.9 ≧30 250 200 150 100 50 0
使用成績調査
8
調査概要
結果
■
アプローチ別にみた患者年齢
■
アプローチ別にみた
STS
スコア
■調査対象医療機器販売名：サピエンXT
（サイズ23
、26mm
） ■調査期間：2013
年6
月∼2015
年8
月 ■調査対象施設数：30
施設 ■登録症例数：594
例（経大腿アプローチ：460
例、経心尖／経大動脈※アプローチ：134
例） ※ 経大動脈アプローチは適応外使用となります。 ※ TAVI Registryに登録されたデータのうち、サピエンXT使用成績調査対象データについてエドワーズライフサイエンス株式会社が解析を実施。 TF：経大腿アプローチ、TA/TAo：経心尖／経大動脈アプローチ ※ TAVI Registryに登録されたデータのうち、サピエンXT使用成績調査対象データについてエドワーズライフサイエンス株式会社が解析を実施。594 542 447 306 183 Number at risk 全患者 460 421 350 241 140 TA/TAo Number at risk 43 134 121 97 65 TF TF TA / TAo
P(log rank) < 0.0001
TF
TA / TAo
100 80 60 40 20 術前30日後
1年後
術前30日後
1年後
Ⅳ Ⅲ Ⅱ ⅠNYHAクラス
0 患者割合 （％） 患者割合 （％） 100 80 60 40 20 0 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 生存率 （％） 生存率 （％） 全患者における術後生存率 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 アプローチ別にみた術後生存率 観察期間（月） 観察期間（月）■
術後生存率
■
アプローチ別にみた
NYHA
心機能分類
2015
年8
月までに報告された30
日後および1
年後の生存率は下記の通りであった。 ■全患者における術後生存率は、30
日後98.8%
、１年後88.7%
であった。 ■TAVI
のアプローチ別にみたところ、TF
患者における術後生存率は、30
日後99.1%
、1
年後91.7%
、TA
患者における術後生存率は、30
日後97.8%
、1
年後78.9%
であった。2015
年8
月までに報告された術前、30
日後、1
年後のNYHA
心機能分類は下記の通りであった。 （ 術前および各フォローアップで判定可能であった症例 ） ※ TAVI Registryに登録されたデータのうち、サピエンXT使用成績調査対象データについてエドワーズライフサイエンス株式会社が解析を実施。 TF：経大腿アプローチ、TA/TAo：経心尖／経大動脈アプローチ ※ TAVI Registryに登録されたデータのうち、サピエンXT使用成績調査対象データについてエドワーズライフサイエンス株式会社が解析を実施。 50.2% 1.4% 42.0% 76.2% 81.7% 16.1% 21.5% 6.4% 47.1% 45.9% 7.4% 69.0% 23.3% 14.3% 84.1% 4.7% 2.0% 0.2% 1.7% 0.4% 3.1% 1.6%経 大 腿アプローチ
け い だ い た いTF
TRANS FEMORAL
肋骨の間を小さく切開し（6∼7cm）、 そこから折りたたまれた生体弁を 装着したカテーテルを心臓の先端 （心尖部）を通じて挿入します。1
鉛筆ほどの太さに折りたたまれた 生 体 弁 を 装 着したカテ ー テ ル を、 1cm弱 の 小さな 穴 から太 ももの 付 け 根 に ある大 腿 動 脈 に 入 れて、 心臓まで運びます。1
経 心 尖アプローチ
け い しん せ んTA
TRANS APICAL
折りたたまれた生体弁を 装着したときのカテーテル経 大 腿アプローチ
け い だ い た いTF
TRANS FEMORAL
肋骨の間を小さく切開し（6∼7cm）、 そこから折りたたまれた生体弁を 装着したカテーテルを心臓の先端 （心尖部）を通じて挿入します。1
鉛筆ほどの太さに折りたたまれた 生 体 弁 を 装 着したカテ ー テ ル を、 1cm弱 の 小さな 穴 から太 ももの 付 け 根 に ある大 腿 動 脈 に 入 れて、 心臓まで運びます。1
経 心 尖アプローチ
け い しん せ んTA
TRANS APICAL
TTAV I
のアプローチ法および使用製品
TAV I
のアプローチ法
TAVIには、二つのアプローチがあります。一つは、大腿動脈から逆行性にカテーテルを進めるTransfemoral
（経大腿）
アプローチです。もう一つは、血管径や蛇行などの評価により適切な血管アクセスが確保できない場合、肋骨の小切開により
心尖部から順行性にカテーテルを進めるTransapical
（経心尖）アプローチです。患者さんの状態に適した方法をハート
チームが決定しますが、どちらのアプローチにしても、身体的な負担が少なく大動脈弁を治療することができます。
9
TAVI
に使用される主な製品
経カテーテル生体弁
デリバリーシステム
生体弁は留置された直後から、
患者さんの新たな弁として機能します。
生体弁が大動脈弁の位置に到達 したらバルーンを拡張し、生体弁を 広げ、留置します。2
生体弁が大動脈弁の位置に到達 したらバルーンを拡張し、生体弁を 広げ、留置します。2
生体弁を留置した後は、 カテーテルを抜き取ります。3
4
生体弁を留置した後は、 カテーテルを抜き取ります。3
バルーンを拡張したときの生体弁販売名 ／承認番号 サピエンXT／22500BZX00270 販売名 ／承認番号 エドワーズ サピエン3／22800BZX00094
TAV I
医療従事者向け
の情報サイトが
OPEN
しました
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先 生 / 慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 循 環 器 内 科 専 任 講 師 CLICK 大動脈弁狭窄症の 病態と診断TAVIの
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の 臨 床 成 績 使用成績 調査 ビデオ ライブラリー References :1. Freeman RV, Otto CM. Spectrum of calcific aortic valve disease: pathogenesis, disease progression, and treatment strategies. Circulation 2005;111;3316-26.
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