任意継続被保険者制度の加入について
被保険者ご本人が退職されると健康保険の加入資格を失いますが、加入を希望し、一定の加入 資格要件を満たしている場合は、引き続き日立健康保険組合（以下「日立健保」）の「任意継続 被保険者制度」（以下「任継制度」）に加入することができます。 任継制度の被保険者としての加入期間は最長２年間です。1．加入資格要件
(1) 退職日まで継続して満２ヶ月以上被保険者の加入期間を有する (2) 退職日後２０日以内に加入申請をされた方≪注意事項≫
・提出期限を厳守願います。 ※ 退職日後２０日以内に日立健保宛にすべての申請書類を提出されないと 加入できません。 ・申請書類を提出された後は、加入取消ができませんのでご注意ください。 ・退職理由が“倒産・解雇などによる離職”や“雇い止めなどによる離職”等の場合は、 退職日の翌日から翌年度末までの間、国民健康保険料（税）が軽減されます。 加入手続きされる前に、保険料額等を比較検討されたうえで手続きをお願いします。 ※ 軽減措置の詳細については、お住まいの市区町村へご確認願います。 ・退職日の翌日から再就職（健康保険に加入）が決定している場合で、再就職先で 保険証が交付されるまでの期間については、再就職先の健康保険が優先となります。 （任継制度への加入はできません）2．保険料
2.1 健康保険料
任継制度の健康保険料は、「被保険者の退職時の標準報酬月額」または「日立健保に加入する 全被保険者の標準報酬月額を平均した額（前年の９月３０日時点のもの）」の、いずれか低い方に 日立健保の保険料率を掛けた額となります。 ※任継制度加入期間中は被保険者ご本人の収入等は反映されません。 (1) 保険料徴収開始 任継制度加入月分から徴収します。 在職時の健康保険料は給与からは１ヶ月遅れで徴収されているため、任継制度の 健康保険料と重複して徴収することはありません。 (2) 保険料の前納制度（割引あり） 保険料は「半年払い」「一年払い」の前納制度があります。 前納制度における割引は、「シミュレーション詳細」から確認ができます。 https://www1.kenkou-p.hitachi-kenpo.or.jp/retirement/simulation/result2.html (3) 保険料の見直し 保険料は毎年４月に見直します。（被保険者ご自身の収入等は反映されません） ※ 前年の９月３０日における日立健保の全被保険者の標準報酬月額により、 任継制度の保険料上限が見直しされるため、標準報酬月額が上限に該当する方は、 保険料が増額になることがあります。 (4) 支払い方法 保険料は、「ご自身からの振込」「口座引落」のいずれかでの納付となります。 「ご自身からの振込」を選択される場合は、毎月 10 日までにお振込み願います。 「口座引落」を選択された場合の引落日は、月払いは「前月末日」、 半年払いの場合は「３月末日および９月末日」、一年払いは「３月末日」です。 （金融機関が休日の場合は、前営業日に引き落としされます） (5) 保険負担と徴収 保険料は全額ご本人負担で、事業主負担はありません。 また、在職時と同様に世帯単位での徴収となります。2.2 介護保険料
40 歳～64 歳の被保険者および被扶養者の介護保険料は、日立健保から徴収されます。 （世帯単位での徴収となるため、被扶養者分も含めた徴収となっています。） なお、６５歳以上の被保険者および被扶養者の介護保険料は、お住まいの市区町村から 徴収されます。3．被扶養者
在職時と同様の扶養認定基準となります。 概要については、日立健保ホームページ内の、「各種手続き」の「家族の加入について」を ご確認ください。4．資格喪失要件
次の(1)～(5)の理由以外で脱退することはできませんのでご注意ください。 ※ 「国民健康保険に加入したい」、「家族の扶養に入りたい」といった理由では、 途中脱退することはできません。 必ず加入手続きされる前に、国民健康保険の保険料と比較検討されたうえで、 手続き願います。 (1) 資格取得日から２年を経過したとき (2) 他の健康保険の被保険者になったとき（就職したとき） (3) 亡くなったとき (4) 保険料を納付期限（原則毎月 10 日）までに納めなかったとき (5) 後期高齢者医療制度の対象となったとき（満７５歳または６５歳以上で認定を受けた方）≪注意事項≫
・保険料を納付期限までに納付されなかった場合は、資格喪失となり再加入できません。 ・「資格取得日から２年を経過したとき」「満７５歳となったとき」は、日立健保から 手続きのご案内をご自宅宛てに送付しますが、それ以外の理由で脱退する場合は、 すみやかに日立健保宛にご連絡願います。 ・脱退時に過払い分の保険料がある場合は、精算のうえ返金します。 ※返還請求書を提出されてからの返金となります。 ・資格取得と同じ月に資格喪失される場合は、その月分の保険料を徴収します。 例：4 月 1 日付 任継制度加入 → 4 月 25 日付 任継制度喪失 （同月内に資格取得と資格喪失が発生） ⇒ 日立健保で 4 月分の健康保険料を徴収します。（日割り計算はありません）（参考）任継制度加入満了後における日立健保の特例退職被保険者制度へ加入について
任継制度満了日（資格取得日から２年）において、日立健保の特例退職被保険者制度 （以下「特退制度」という）の加入要件を満たす方は、資格喪失予定通知を送付する際に、 特退制度の加入案内を同封します。 特退制度への加入を希望される方は、必要書類を揃えて日立健保宛に送付してください。≪注意事項≫
・任継制度から特退制度への切り替えは、任継制度加入満了後（2 年後）となります。 ※ 任継制度加入期間中の切り替えはできません5．保険給付
(1) 病気やけがをした時の医療費に対する給付および自己負担の割合 被保険者 被扶養者 70 歳未満7 割給付（自己負担 3 割）
7 割給付（自己負担 3 割）
※ ただし、小学校入学前は 8 割給付 （自己負担 2 割） 70 歳～74 歳7 割給付（自己負担 3 割）
※ ただし、年金等の収入額が一定基準額未満の場合は、申請により 8 割給付（自己負担 2 割） ※ 誕生日が昭和 19 年 4 月 1 日までの方は、特例措置で 9 割給付 （自己負担 1 割） (2) その他の保険給付 傷病手当金および出産手当金を除き、原則として在職中に受けられていた保険給付と 同様の給付を受けることができます。 (3) 高額療養費制度と付加給付制度 入院などで自己負担額が高額になったときのために、高額療養費制度が設けられており、 自己負担分が一定額を超えた場合は、それ以上負担しなくてよいことになっています。 高額療養費制度のほかに、日立健保独自の制度として付加給付制度があります。 付加給付は、自己負担額（１ヶ月ごと、１人ごと、医療機関ごと、外来・入院別、 医科・歯科別）が25,000円を超えた場合、超えた額（1,000円未満は切り捨て）が 給付されます。 (4) 給付金の支払い（振込口座指定不可） 給付金が発生した場合は、被保険者の健保登録口座へ振込により給付します。6．保健事業
(1) 基本的には在職中と同様です。 (2) 健診補助制度 人間ドック等の各種健診費用補助も対象です。 （任継制度には事業主負担分が無いため、人間ドックの費用が 4 万円を超える場合は、 個人負担額が増えることがあります） なお、健診補助対象者宛には、日立健保からご自宅宛てに健診案内を送付します。 (3) 健康ポータルサイト（My Health Web：マイ ヘルス ウェブ）健康ポータルサイトは引き続きご利用いただけます。 在職中に会社から付与された ID(LDAP-ID)を使用されていた方は、任継制度加入後に 新たに健保 ID を取得する必要があります。 詳細は、日立健保ホームページ内の「よくある質問」をご確認ください。 (4) 機関誌 ご自宅宛に送付します。
7．加入申請の手続き方法
7.1 提出いただく書類 (1) 保険料の支払方法を「銀行振込」で希望される方 ①健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書（帳票№T-211） ②承諾書（任意継続被保険者資格取得用）（帳票№T-212） (2) 保険料の支払方法を「口座引落」で希望される方 ①健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書（帳票№T-211） ②承諾書（任意継続被保険者資格取得用）（帳票№T-212） ③健康保険料自動振替サービスに関する依頼書≪注意事項≫
・書類を提出された後での申請取消はできませんので、ご注意ください。 ・書類の不足がある場合は手続きを進めることができませんので、提出いただく書類が すべて揃ってから提出してください。 ・任継制度加入日から新たに被扶養者を申請される場合は、新規の届出が必要です。 また、任継制度加入日以前に認定されている被扶養者を除外申請される場合は、 お勤めの事業所健保担当窓口へ届出が必要です。 ・保険料の支払方法を「口座引落」で希望される方は、次に記載の金融機関は利用でき ません。利用可能な金融機関を選択してください。 農協（JA）、信用組合（茨城県信用組合は除く）、信用漁協連、イオン銀行、楽天銀行、 信託銀行、琉球銀行、セブン銀行、じぶん銀行、インターネットバンキング系列の銀行 7.2 手続きについて 次のいずれかの方法で届出書類を入手し、日立健保宛に提出してください。 (1) 日立健保ホームページ内の「申請サポートシステム」から印刷（イントラネット環境） (2) 日立健保ホームページ内の「申請書一覧」から印刷≪注意事項≫
・申請サポートシステムは、イントラネット環境のため退職日までの利用となります。 ※ 必要事項の入力から申請書類出力までおこなってください。 ・(2)の『「申請書一覧」から印刷』を選択された場合、「健康保険料自動振替サービスに 関する依頼書」はホームページから印刷されないため、お勤めの事業所健保担当窓口 または日立健保から入手願います。 （申請サポートシステム利用の場合は入力後出力されます。）（参考）加入申請の手続きの流れ
※ 申請書類が提出された後に、在職中の事業所から退職時の標準報酬月額の変更手続きが なされた場合、変更手続き後に加入申請手続きをおこなうため、手続き完了までに お時間をいただく場合があります。 特に、毎年 7 月 2 日から 10 月 1 日までに加入される方は、全被保険者の標準報酬月額の 改定事務処理期間と重なるため、他の月より手続きにお時間をいただく場合があります。 (1) 「銀行振込」を選択された方の場合 ① 日立健保に次の書類が到着 ・健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書（帳票№T-211）」 ・承諾書（任意継続被保険者資格取得用）（帳票№T-212） ↓ ② 日立健保からご本人宛に、銀行振込用の保険料納付書を簡易書留で送付 ↓ ③ ご本人が日立健保の指定口座に初回保険料を振込 ↓ ④ 入金確認後、日立健保からご本人宛に保険証を簡易書留で送付 ↓ ⑤ ご本人が納付期限日前までに、日立健保の指定口座へ保険料を振込 （資格喪失まで継続）≪注意事項≫
・お手元に届く書類は、すべて内容をご確認ください。 ・初回保険料が納付期限までに納付されなかった場合は、加入取消となります。 ・保険料納付書に記載されている納付期限までに納入願います。 ・原則毎月１０日が納付期限となります。 （初回納付期限については日立健保で設定します） ・保険料納付書は任継制度加入月からの当年度分（４月から翌年３月まで）を 一括で送付します。 ・保険料の納付方法（振込・引落）および納付単位（月払・半年払・一年払 ）の 変更は年１回のみの受付となります。 ⇒ 年度の切り替えとなる４月分保険料から変更となります。 納付方法変更の受付期間は、毎年 10 月頃に「納付方法変更のご案内」を ご自宅宛てに送付してお知らせします。 ※ 割引計算の関係から受付期間以外は受付できません。(2) 「口座引落」を選択された方の場合 ① 日立健保に次の書類が到着 ・健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書（帳票№T-211）」 ・承諾書（任意継続被保険者資格取得用）（帳票№T-212）」 ・健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」 ② 日立健保から本人宛に、自動引落開始までの保険料納付書を簡易書留で送付 ↓ ③ ご本人が日立健保の指定口座に初回保険料を振込 ↓ ④ 日立健保からご本人宛に、保険証を簡易書留で送付 ↓ ⑤ おおむね２ヶ月後から口座引落開始 （資格喪失まで継続）
≪注意事項≫
・お手元に届く書類は、すべて内容をご確認ください。 ・初回保険料が納付期限までに納付されなかった場合は、加入取消となります。 ・口座引落の手続きにおおむね２ヶ月かかりますので、引落開始までの保険料は 「保険料納付書」にて銀行振込願います。（振込手数料はご本人負担となります） ※ 保険料納付書に記載されている納付期限までに納入願います。 ・引落開始後の保険料は前月の末日に引落となります。 （保険料納付書送付時に保険料引落日が記載された保険料通知書を同封します） 例：４月分保険料 → 前月の３月末日に引落 （金融機関が休日の場合は、前営業日に引落となります。） ・保険料の納付方法（振込・引落）および納付単位（月払・半年払・一年払 ）の 変更は年１回のみの受付となります。 ⇒ 年度の切り替えとなる４月分保険料から変更となります。 納付方法変更の受付期間は、毎年 10 月頃に「納付方法変更のご案内」を ご自宅宛てに送付してお知らせします。 ※ 割引計算の関係から受付期間以外は受付できません。8．加入後のお願い
(1) 住所変更 引越し等で住所や連絡先が変更となる場合は、速やかに手続きしてください。 ※ 住居表示が市区町村合併等で変更となった場合も手続きが必要です。 《提出いただく書類》 現住所変更届（帳票№T-003） 日立健保ホームページ内の「申請書一覧」から入手いただくか、日立健保宛に 電話連絡いただき入手願います。 (2) 日立健保登録口座変更 金融機関の合併や支店の統廃合により、日立健保へ登録している口座が変更になった 場合は、日立健保宛にご連絡願います。≪注意事項≫
・被保険者の基本情報は、ご本人からの変更手続きがない限り変更することが できないため、通知や機関誌等が届かなくならないよう、変更があった際には必ず 手続きをお願いします。9．その他
(1) 保険料納入証明書 確定申告等にご使用いただく「保険料納入証明書（葉書サイズ）」については、 毎年１月下旬までにご自宅へ送付します。 (2) 保険料決定通知 翌年度保険料のご案内は、毎年３月上旬頃にご自宅へ送付します。（P ）
日立健康保険組合 御中 ＊太枠線内を記入してください（氏名欄の署名漏れがないかご確認ください） (ﾌﾘｶﾞﾅ) (印) 年 月 日 才 年 月 日 都 道 － 府 県 ※指定できる口座は、被保険者名義の口座に限ります。 ※保険料を自動引落により納付する場合は、保険料引落口座と同一の口座を指定。 ※利用できない金融機関があります。記入例をご参照ください。 在職中と扶養家族が同じ場合は、その氏名を記入してください。 なお、新規に扶養家族となる方がいる場合は、別途｢被扶養者異動届(増)｣等を提出してください。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 備考 性 別 男 ・ 女 生 年 月 日 年 齢 退 職 年 月 日 退職時勤務していた事業所( 会社 )名称 被 保 険 者 証 記 号 ・ 番 号 記 号 番 号 被 保 険 者 氏 名 － 昭 ・ 平T-211
P
健康保険
任意継続被保険者資格取得申請書
（注） 退職後20日以内に健保組合へ提出してください。 申 請 日 平成 年 月 日 平 成 郵 便 番 号 現 住 所 電 話 番 号 自 宅 － － 携 帯 － 保 険 料 納付方法 １.自動引落 ２.銀行振込 ※「１.自動引落」を選択した場合でも、引落が開始される までのおおむね２ヶ月間は、銀行振込となります。 納付単位 １.月払い ２.半年前納 ３.一年前納 給付金振込先（兼 保険料引落口座） 私が健保組合から支給される給付金は、今後、私名義の下記口座へお振込み願います。その上は振込みと同時に給付金を受領したものと認めます。 （ ゆ う ち ょ 以 外 の ） 金 融 機 関 銀 行 銀 行 コ ー ド 本 店支店コード 信 用 金 庫 支 店 どちらか一方に ご記入ください。 （ 郵 便 局 ） ゆ う ち ょ 銀 行 ゆうちょ銀行 通 帳 記 号 労 働 金 庫 口 座 番 号 店 番 預 金 種 目 １.普通・貯蓄 ２.当座 出 張 所 預 金 種 目 １.総合・普通 ２.当座 (左詰めでご記入ください)口 座 番 号 通 帳 番 号 （右詰めでご記入ください） 男 ・ 女 昭 ・ 平0
9 9 0 0
T-211
被 扶 養 者 氏 名 性 別 続 柄 生 年 月 日 男 ・ 女 昭 ・ 平 受 付 日 付 印 男 ・ 女 昭 ・ 平 男 ・ 女 昭 ・ 平P
「 店 番 ・ 預 金 種 目 ・ 口 座 番 号 」 が 、 ご 不 明 な 場 合 は 記 入 不 要 で す 。 ゆうちょ銀行の場合、通帳記号と 通帳番号は必ず記入してください。 氏名を自署された場合、捺印は不要です日立健康保険組合 御中 承 諾 内 容 退職日の翌日から継続して最長２年間 保険料の納付方法を口座引落で選択された場合、手続き完了（２～３ヶ月） までは振込による支払が必要 （※振込手数料は個人負担） 取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合、加入取消 取得月分保険料の振込を健保組合で確認後、登録住所宛に簡易書留で送付 年度途中での保険料の納付方法（振込・引落）および納付単位（月払・半年払・一年払） は変更不可 （※納付方法・納付単位の変更受付時期は年に１度、健保機関誌等でご案内） 保険料率は毎年見直しを実施 （被保険者本人の収入は反映されない） 標準報酬月額は毎年４月に見直しを実施 ※前年９月３０日時点の当健保組合の一般被保険者の平均標準報酬月額と退職時 の標準報酬月額を比較し、いずれか低い方を適用 被保険者（本人）の住所や連絡先および口座（統廃合含む）が変更になる場合、 速やかに健保組合に手続きを行うこと 下記、喪失条件以外の理由で脱退不可 ①資格取得日から２年を経過したとき ②他の健康保険組合の被保険者になったとき（就職したとき） ③亡くなったとき ④保険料を納付期限（原則毎月１０日）までに納めなかったとき ⑤後期高齢者医療制度の対象となったとき（満75歳以上または65歳以上で認定を受けた方） 資格喪失後５日以内に被保険者証を返却 ※資格喪失後に被保険者証を使用した場合、後日、健保組合の負担分の請求に応じること T-212 任意継続被保険者資格取得申請時用 私は、次の事項を理解・承諾した上で任意継続被保険者制度の加入手続きを行います。 承諾項目 加入期間 保険料の納付 被保険者証 の交付 納付方法変更 の場合 健康保険料 介護保険料 の見直し 連絡先等変更 の場合 資格喪失条件 資格喪失後の 被保険者証
承 諾 書（本人控）
日立健康保険組合 御中 承 諾 内 容 退職日の翌日から継続して最長２年間 保険料の納付方法を口座引落で選択された場合、手続き完了（２～３ヶ月） までは振込による支払が必要 （※振込手数料は個人負担） 取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合、加入取消 取得月分保険料の振込を健保組合で確認後、登録住所宛に簡易書留で送付 年度途中での保険料の納付方法（振込・引落）および納付単位（月払・半年払・一年払） は変更不可 （※納付方法・納付単位の変更受付時期は年に１度、健保機関誌等でご案内） 保険料率は毎年見直しを実施 （被保険者本人の収入は反映されない） 標準報酬月額は毎年４月に見直しを実施 ※前年９月３０日時点の当健保組合の一般被保険者の平均標準報酬月額と退職時 の標準報酬月額を比較し、いずれか低い方を適用 被保険者（本人）の住所や連絡先および口座（統廃合含む）が変更になる場合、 速やかに健保組合に手続きを行うこと 下記、喪失条件以外の理由で脱退不可 ①資格取得日から２年を経過したとき ②他の健康保険組合の被保険者になったとき（就職したとき） ③亡くなったとき ④保険料を納付期限（原則毎月１０日）までに納めなかったとき ⑤後期高齢者医療制度の対象となったとき（満75歳以上または65歳以上で認定を受けた方） 資格喪失後５日以内に被保険者証を返却 ※資格喪失後に被保険者証を使用した場合、後日、健保組合の負担分の請求に応じること ※提出日および被保険者氏名欄に自署し「任意継続被保険者資格取得申請書」等と一緒に提出してください。 日立健康保険組合 殿 平成 年 月 日 被保険者氏名 （自署） 記 番 号 号 T-212
承 諾 書
私は、次の事項を理解・承諾した上で任意継続被保険者制度の加入手続きを行います。 任意継続被保険者資格取得申請時用 資格喪失条件 資格喪失後の 被保険者証 健 保 記 入 欄 連絡先等変更 の場合 承諾項目 加入期間 保険料の納付 被保険者証 の交付 納付方法変更 の場合 健康保険料 介護保険料 の見直しお申込み前に提出書類が揃っているか、各書類の未記入・捺印もれはないか再度確認してください。
※書類の記入もれや不備がある場合は、手続きを進めることができません。
（チェックシ－トは提出不要です。ご自身でお申込み前の確認にご利用ください。）
『健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書（T-211）』
※記入もれはありませんか。『健康保険料自動振替サービスに関する依頼書』
※記入もれ・捺印もれ（計3箇所）はありませんか。 T-241 ※「自動引落」を希望された方は、任意継続被保険者資格取得申請 書（T-211）の給付金振込先と同じ口座を記入してください。 ・申請サポートシステム利用の方は２枚とも提出 ・紙による申請の方は２～４枚目を提出（１枚目は本人控） [紙による申請の方] 事業所の健保担当窓口または 健保組合にて入手願います『承諾書（T-212）』
[申請サポ－トシステム利用の方] システム入力後、出力されます [紙による申請の方] 日立健保ホームペ－ジ チェック 欄 提 出 書 類 入 手 先◆健康保険料の納付方法を「自動引落」で希望される場合のみ◆
[申請サポ－トシステム利用の方] システム入力後、出力されます★ 申請前のチェックシ－ト ★ （任意継続被保険者制度用）
健保組合提出不要
[申請サポ－トシステム利用の方] システム入力後、出力されます [紙による申請の方] 日立健保ホームペ－ジ 「記入要領および記入上の注意事項」を今一度確認してください。日立健康保険組合 御中 ＊太枠線内を記入してください（氏名欄の署名漏れがないかご確認ください） (ﾌﾘｶﾞﾅ) (印) 年 月 日 才 年 月 日 都 道 － 府 県 ※指定できる口座は、被保険者名義の口座に限ります。 ※保険料を自動引落により納付する場合は、保険料引落口座と同一の口座を指定。 ※利用できない金融機関があります。記入例をご参照ください。 在職中と扶養家族が同じ場合は、その氏名を記入してください。 なお、新規に扶養家族となる方がいる場合は、別途｢被扶養者異動届(増)｣等を提出してください。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ケンポ ハナコ 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 備考 T-211 ○ 0 0 0 0 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 （注） 退職後20日以内に健保組合へ提出してください。 申 請 日 平成 ○○年○○月○○日 ○ ○ 0 0 0 1 昭 ・ 平 平 成 株式会社○○○○○ 5 ○ 男 ・ 女 健 保 正 美 氏 名 ケンポ マサミ 性 別 0 0 生 年 月 日 年 齢 退 職 年 月 日 退職時勤務していた事業所( 会社 )名称 被 保 険 者 証 記 号 ・ 番 号 記 号 番 号 被 保 険 者 1 郵 便 番 号 現 住 所 4 0 1 35 5 0 ○ ○ 0 0 0 0 0 0 0 ○○ ○○市○○町１－１－１ 電 話 番 号 自 宅 000 － 000 － 0000 携 帯 000 － 000 － 0000 保 険 料 納付方法 １.自動引落 ２.銀行振込 ※「１.自動引落」を選択した場合でも、引落が開始される までのおおむね２ヶ月間は、銀行振込となります。 納付単位 １.月払い ２.半年前納 ３.一年前納 給付金振込先（兼 保険料引落口座） 私が健保組合から支給される給付金は、今後、私名義の下記口座へお振込み願います。その上は振込みと同時に給付金を受領したものと認めます。 （ ゆ う ち ょ 以 外 の ） 金 融 機 関 ○○○○ 銀 行 銀 行 コ ー ド ○○○○ 本 店支店コード 信用金庫 1 2 3 4 支 店 0 1 2 労働金庫 出 張 所 預 金 種 目 １.総合・普通 ２.当座 口 座 番 号 (左詰めでご記入ください) 0 1 2 3 4 5 6 どちらか一方に ご記入ください。 （ 郵 便 局 ） ゆ う ち ょ 銀 行 ゆうちょ銀行 通 帳 記 号 通 帳 番 号 （右詰めでご記入ください） 9 9 0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 4 5 7 1 店 番 2 3 8 預 金 種 目 １.普通・貯蓄 ２.当座 健 保 花 子 6 0 0 1 6 7 被 扶 養 者 氏 名 性 別 続 柄 生 年 月 日 口 座 番 号 1 2 3 男 ・ 女 昭 ・ 平 T-211 0 1 男 ・ 女 昭 ・ 平 男 ・ 女 昭 ・ 平 男 ・ 女 妻 昭 ・ 平 受 付 日 付 印 明 大 「 店 番 ・ 預 金 種 目 ・ 口 座 番 号 」 が 、 ご 不 明 な 場 合 は 記 入 不 要 で す 。 ゆうちょ銀行の場合、通帳記号と 通帳番号は必ず記入してください。 氏名を自署された場合、捺印は不要です 記 入 例 ◆注意事項 太枠線内を正確に記入・捺印してください。 加入資格は、退職日まで継続して満２ヶ月以上被保険者であった方となります。 ◆記入要領（記入例の番号と照合してください） ① 申請日(書類提出日)を必ず記入してください。 ② 現在の被保険者証を確認の上、正確に記入してください。（退職日までご利用可能な被保険者証に記載の記号番号） ③ パソコン入力や氏名ゴム印等で自署していない場合は、捺印が必要です。 お名前は正確に記入してください。（こちらに記入いただいたお名前が健保登録および被保険者証記載氏名となります） ④ ［生 年 月 日］ 生年月日を記入してください。 ［年 齢］ 退職日時点の満年齢を記入してください。 ［退 職 年 月 日］ 退職日を正確に、誤りのないように記入してください。 ※最終出勤日ではなく、退職日の記入となりますのでご注意願います。 ［退職時勤務して 退職日まで在籍していた会社名を記入してください。 いた事業所名称］ ⑤ ［現 住 所］ 現在の自宅住所を記入してください。 ※退職日前後に転居する予定の方は、申請書に「現住所変更届（健保帳票T-003）」を添付してください。 加入手続き完了後、被保険者証の発送先となりますので正確に記入してください。 ［電 話 番 号］ 日中連絡がとれる電話番号を記入してください。（退職後の連絡先として登録いたします。） ⑥ 選択される方法に○をしてください。 １．自動引落 ⇒ 保険料を被保険者（本人）名義の口座から引落いたします。 ［注意］・自動引落の手続きにおおむね２ヶ月ほどかかりますので、その期間は銀行振込にて納入願います。 ・別途「健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」の提出が必須となります。 ２．銀行振込 ⇒ ご自身で保険料を日立健保指定の口座に「振込」していただきます。 ⑦ 選択される単位に○をしてください。 １．月 払 ⇒ 毎月 ２．半年前納 ⇒ （４月～９月→前期分・１０月～３月→後期分） ３．一年前納 ⇒ （４月～３月） ※半年前納・１年前納を選択すると保険料が割引されます。 （割引後の金額は日立健保ホ－ムペ－ジの「退職後の健康保険制度」よりご確認いただけます） ⑧ 健康保険料等の引落および保険給付付加金の振込に使用しますので、金融機関に誤りのないよう正確に記入してください。 ［注意］・被保険者名義の口座に限ります。 ・⑥で自動引落を選択された方は、「健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」に記入する保険料引落口座と同じ口座を 記入してください。 ※利用できない金融機関があります。下記以外の金融機関を選択してください。 農協（ＪＡ）、信用組合（茨城県信用組合は除く）、信用漁協連、イオン銀行、楽天銀行、信託銀行、琉球銀行、 セブン銀行、じぶん銀行、インターネットバンキング系列の銀行 など ・ゆうちょ銀行を選択される場合は、通帳の記号・番号を必ず記入してください。 ※振込用の「店番・預金種目・口座番号」が不明な場合は、記入不要です。 ⑨ 在職中に扶養されていた家族を引き続き扶養される場合はこの欄に記入してください。 ※退職日の翌日から新規で扶養家族となる方がいる場合は、別途「被扶養者異動届（増）（健保帳票T-011）」および 必要な添付書類を併せて提出してください。 *注意 退職日以前に扶養からはずす方がいる場合は、別途手続きが必要です。 「被扶養者異動届（減）（健保帳票T-012）」に該当者の被保険者証を添付して、事業所（会社）の健保担当者宛に 提出してください。 ◆必要な添付書類 ●「承諾書」（健保帳票T-212） ●「健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」（健康保険料の納付方法を「自動引落」と選択した場合のみ) ・申請サポートシステムを利用の場合は、申請サポ－トシステムより２枚自動出力されます。 ⇒お申込者欄および口座（通帳）名義人欄に氏名を記入し、金融機関届出印を計３箇所に捺印してください。 ・申請サポートシステムを利用されない場合は、事業所の健保担当窓口または健保組合にて入手願います。【４枚複写】 ⇒必要項目を記入し、金融機関届出印を３・４枚目の３箇所に捺印してください。 ※訂正がある場合は、必ず金融機関届出印にて訂正してください。 ◆送付先 健保組合に送付してください。 ◆提出期限 退職後20日以内に健保組合へ提出してください。【退職後20日を過ぎてからの提出はお受けできません。（受理不可）】 次のような場合に、この申請書をご使用ください。 任意継続被保険者制度に加入するとき 1 2 3 4 5 6 7 8 9 健 保
日立健康保険組合 御中 承 諾 内 容 退職日の翌日から継続して最長２年間 保険料の納付方法を口座引落で選択された場合、手続き完了（２～３ヶ月）までは振込 による支払が必要 （※振込手数料は個人負担） 取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合、加入取消 取得月分保険料の振込を健保組合で確認後、登録住所宛に簡易書留で送付 年度途中での保険料の納付方法（振込・引落）および納付単位（月払・半年払・一年払） は変更不可 （※納付方法・納付単位の変更受付時期は年に１度、健保機関誌等でご案内） 保険料率は毎年見直しを実施 （被保険者本人の収入は反映されない） 標準報酬月額は毎年４月に見直しを実施 ※前年９月３０日時点の当健保組合の一般被保険者の平均標準報酬月額と退職時の標準報酬 月額を比較し、いずれか低い方を適用 被保険者（本人）の住所や連絡先および口座（統廃合含む）が変更になる場合、 速やかに健保組合に手続きを行うこと 下記、喪失条件以外の理由で脱退不可 ①資格取得日から２年を経過したとき ②他の健康保険組合の被保険者になったとき（就職したとき） ③亡くなったとき ④保険料を納付期限（原則毎月１０日）までに納めなかったとき ⑤後期高齢者医療制度の対象となったとき（満75歳以上または65歳以上で認定を受けた方） 資格喪失後５日以内に被保険者証を返却 ※資格喪失後に被保険者証を使用した場合、後日、健保組合の負担分の請求に応じること ※提出日および被保険者氏名欄に自署し「任意継続被保険者資格取得申請書」等と一緒に提出してください。 日立健康保険組合 殿 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 被保険者氏名 健保 正美 （自署） 記 番 号 号 T-212 連絡先等変更 の場合 資格喪失条件 資格喪失後の 被保険者証 健 保 記 入 欄 任意継続被保険者資格取得申請時用 承 諾 書 私は、次の事項を理解・承諾した上で任意継続被保険者制度の加入手続きを行います。 承諾項目 加入期間 保険料の納付 被保険者証 の交付 納付方法変更 の場合 健康保険料 介護保険料 の見直し ◆注意事項 必ず承諾書の事項を理解・承諾した上でご署名願います。 「健保提出用」を「任意継続被保険者資格取得申請書」等と併せて提出し、「本人控」は被保険者様が加入期間中 大切に保管してください。 ◆記入要領（記入例の番号と照合してください） ①［日付］ 健保組合に提出する日を記入してください。 ②［被保険者氏名］ 氏名を自署してください。 次のような場合に、この申請書をご使用ください。 任意継続被保険者制度に加入するとき 記 入 例
