要介護者が美味しく、安全に食べるために〜職の連携を考える〜

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2017 年度（後期）「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」. テーマ要介護者が美味しく、安全に食べるために～食の連携を考える～開催日時：2018 年 9 月 22 日（土曜日）. 14：00～17：00. 2018 年 10 月 6 日 (土曜日). 14：00～17：00. 2018 年 11 月 17 日 (土曜日). 14：00～17：00. 申請者：高橋賢一所属機関：青森県立中央病院提出年月日：2018 年 12 月 20 日.

(2) １．テーマ「要介護者が美味しく、安全に食べるため～食の連携を考える～」２．対象医療及び介護、行政関係者３．期待される効果、波及効果本研修会の期待される効果は、要介護者の食に関する地域の課題を明確にし、その課題に多職種で取り組む連携の素地を形成することである。本研修会で検討された課題、対策が継続、事業へと発展するために、青森県立中央病院が各職能団体、行政、在宅緩和ケアマップ登録施設へ支援、協力を求める調整役を担う。当センターでは、4 年前から在宅緩和ケアマップ（以下「マップ」という。）を各職能団体と協力し作成しており、地域の介護関係者にも活用頂いている。現在、介護施設と有料型老人ホームもこのマップ登録に向け準備を進めている。がん疾患に捉われず慢性疾患を含めて、在宅を担う関係機関がマップに集約されていることから、緩和ケアセンターが主軸となり調整することで波及効果は高いと考える。. ４．開催概要及び研修会評価研修会には延べ 116 名が参加した。各研修会の概要及び研修会評価については、以下のとおり。１）第 1 回：平成 30 年 9 月 22 日(土曜日)14：00～17：00 青森県歯科医師会館テーマ：要介護者が安全に楽しく食べるための多職種支援（１）開催概要青森市における要介護高齢者の現状と今後の地域包括ケアシステム構築に向けた取り組み、誤嚥性肺炎の現状、口腔ケアの実践について行政、医師、歯科医から講義いただく。第 1 回目の研修会の目的は、①食べる準備段階である嚥下の評価と口腔ケアについての知識の取得、②①を踏まえ「それぞれの職種における安全に楽しく食べるための支援」を多職種でグループワークし連携について考えることができる、の 2 点である。（２）講演内容開会挨拶５分青森県立中央病院緩和ケアセンター長高橋賢一第１部 80 分 ① 嚥下機能評価（２０分）芙蓉会村上病院言語聴覚士齋藤淳 ②. 食事介助時の注意点（２０分）訪問歯科クリニックこすもす院長古枝和也. ③ 青森市医師会の取り組み誤嚥性肺炎の予防（２５分）青森市医師会副会長北畠外科胃腸科医院院長. 北畠滋郎.

(3) ④ 青森市における要介護高齢者の現状と今後の地域包括ケアシステム構築に向けた取り組み（１５分）青森市福祉部高齢者支援課副参事. 基幹型地域包括支援センター所長. 樋口正美. 休憩１５分第２部グループワーク７５分グループワークテーマ：「それぞれの職種における安全に楽しく食べるための支援」グループワーク座長：青森県立中央病院歯科口腔外科部長星秀樹閉会挨拶５分（３）研修会評価参加者は 39 名、内アンケート回答者は 38 名だった。詳細は別紙資料参照とする。アンケート回答者は、医療職 18 名、介護職等 20 名が参加、テーマの理解度については 97.4％がとても～大体理解したと回答していた。本研修は「安全に食べる」を keyword に医師、歯科医師、言語聴覚士からの講義を中心とした企画にしたが、参加者からは多職種連携からの視点から「医学的アプローチ中心」だけでなく「福祉的アプローチ」の視点も取り入れたほうが良いとの要望があった。次年度の継続開催の希望もあることから、「安全に食べる」ことを福祉関係者の視点にたち講義内容を工夫する必要がある。その他、自由記述欄では訪問歯科医治療は物理的時間を要するため平日昼休み１～2 名の対応で限界がある等の課題や、グループワークが多職種の役割を知る、顔の見える関係づくりに有効である意見が多数聞かれた。２）第 2 回：平成 30 年 10 月 6 日(土曜日) 14：00～17：00 青森県男女共同参画センターアピオあおもりテーマ：要介護者が美味しく食べるための多職種支援 (１). 開催概要目的は、要介護者が美味しく食べるための支援を考える。要介護者の食事の形態、見. た目、味等、地元の食材を使った食事の工夫の他、がん治療や病状によるがん患者の味覚障害、食欲不振への対応についても考える。講義は、言語聴覚士、栄養士、歯科衛生士の立場から口腔ケア、嚥下機能評価と食事の工夫の連携について講義いただく。また、参加者は試食しながら、自施設で取り組んでいる食の工夫をグループで語り合う場を設ける。 (２)講演内容開会挨拶５分青森県立中央病院緩和ケアセンター長高橋賢一.

(4) 第 1 部講演７０分 ① 嚥下機能訓練について(２０分) 平内ミナトヤ歯科医院院長滝沢仙太郎 ② 食事から考える腸内環境のデザイン（５０分）日本赤十字社医療センター. 管理栄養士松永幹子. 休憩１５分第２部グループワーク８５分グループワークテーマ：「自施設で取り組んでいる食の工夫」グループワーク座長：青森県立中央病院緩和医療科部長的場元弘アドバイザー：日本赤十字社医療センター管理栄養士松永幹子試食品提供企業・青森県民生協（舌でつぶせる介護職コープソフト食宅配弁当）・大塚食品・ヤクルト・萩原乳業閉会挨拶５分 (３)研修会評価参加者 44 名、内 40 名がアンケートに回答した。詳細は、別紙参照とする。アンケート回答者は、医療者 14 名、介護関係者等が 26 名だった。本研修会のテーマは、「美味しく食べる」支援を考えることを keyword としていたが、本テーマの理解度については 100％がとても～大体理解したと回答していた。また、各講義内容の評価（複数回答可）についても、「今後活用したい」37.3％～49.2％、「自分に必要な知識、スキルが発見できた」20.9％～26.2％、「スタッフと情報共有したい」 18.0％～25.4％と、実践で活用できる内容であることが伺える結果であった。自由記述欄では、「初めてソフト食を試食して要介護者の気持ちがわかった」等ソフト食の活用や、「ADL 向上に向けたケアプランだけでなく楽しみや生活の意欲に繋がるプランについても考えたい」等、在宅・介護施設における利用者の QOL を考える機会になった感想が多く聞かれた。今後の要望としては、医療職・介護職の連携の具体例等を学びたいとの意見もあった。３）第 3 回目：平成 30 年 11 月 17 日(土曜日）14：00～17：00 県民福祉プラザテーマ：食の連携に取り組む体制づくりを考える (１). 開催概要. 第 1 回目と第 2 回目の研修会を通して、多職種でできる食の連携を考える。実際に、食の連携に取り組んでいるチームを紹介する。地域でできる食の連携を継続して取り組んでいくためには、どのような体制づくりが.

(5) 必要かを議論する場を設ける。 (２)講演内容開会挨拶５分. 青森県立中央病院緩和ケアセンター長高橋賢一. 第１部地域で活動している食に関する活動の紹介. ８０分１施設２０分. ① 南内科循環器医院院長南收 ② 青森慈恵会病院摂食・嚥下障害看護認定看護師丹藤淳 ③ 介護老人保健施設ニューライフ芙蓉管理栄養士. 鹿内優介. ④ 特別養護老人ホーム三思園看護主任高橋進一休憩１５分第３部グループワーク 75 分グループワークテーマ：「地域で食の連携を進めるためにできること、求めたいこと」グループワーク座長：青森市医師会副会長北畠外科胃腸科医院院長北畠滋郎閉会５分 (３)研修会評価参加者 33 名、内 27 名がアンケートに回答した。詳細は、別紙参照とする。アンケート回答者は、医療者 12 名、介護関係者等が 15 名だった。本研修会のテーマは、「食の支援」を考えることを keyword とした。本テーマの理解度については 92.6％がとても～大体理解したと回答していた。また、各講義内容の評価（複数回答可）についても、「今後活用したい」33.3％～41.9％、「自分に必要な知識、スキルが発見できた」20.5％～23.3％、「スタッフと情報共有したい」 23.3％～35.9％と、スタッフと情報共有し実践で活用できる内容であることが伺える結果であった。自由記述欄では、「病院から介護施設等様々な現場の話を聞く機会がないため、勉強になった」等の意見の他、本研修会のテーマである「食の支援」についてはアンケート・グループワーク双方で様々な職種の方との情報交流の場や、地域共通の情報共有のツールを求める声が多く聞かれた。４）講師・グループワークファシリテータ一（司会・書記）芙蓉会村上病院言語聴覚士齋藤淳（9 月 22 日のみ）訪問歯科クリニックこすもす院長古枝和也（9 月 22 日のみ）青森市医師会副会長北畠外科胃腸科医院院長北畠滋郎青森市福祉部高齢者支援課基幹型地域包括支援センター所長副参事樋口正美（9 月 22 日のみ）平内ミナトヤ歯科医院院長滝沢仙太郎（10 月 6 日のみ）日本赤十字社医療センター. 管理栄養士松永幹子（10 月 6 日のみ）. 南内科循環器科医院院長. 南收（11 月 17 日のみ）.

(6) 青森慈恵会病院摂食・嚥下障害看護認定看護師丹藤淳（11 月 17 日のみ）介護老人保健施設ニューライフ芙蓉管理栄養士. 鹿内優介（11 月 17 日のみ）. 特別養護老人ホーム三思園看護主任高橋進一(11 月 17 日のみ) 青森県立中央病院リハビリテーション科（NST）言語聴覚士山内淳リハビリテーション科（NST）言語聴覚士世永恵美（9 月 22 日、10 月 6 日のみ）栄養管理部. 管理栄養士. 白取麻衣子. 栄養管理部. 管理栄養士. 下山恵理香. 9 階西病棟（NST）脳卒中リハビリテーション看護認定看護師柳谷智美 7 階東病棟（NST）看護師. 山川瑞穂. 緩和医療科外来. 緩和ケア認定看護師廣瀬公美. 看護部. 看護師穴水恵利子. 緩和ケアセンターがん性疼痛看護認定看護師小林絢緩和ケアセンターがん看護専門看護師柳本千景緩和ケアセンター GM 吉崎朋子（事務局）緩和ケアセンターがん看護専門看護師・緩和ケア認定看護師山下慈歯科口腔外科部長星秀樹副院長緩和医療科部長的場元弘(10 月 6 日のみ) 副院長緩和ケアセンター長高橋賢一５．共催団体青森県病院薬剤師会、青森市薬剤師会６．後援団体青森市、青森県、青森県医師会、青森市医師会、青森県歯科医師会、青森市歯科医師会、青森県歯科衛生士会、青森県看護協会、青森県薬剤師会、青森県老人保健施設協会、青森県老人福祉協会、青森県介護支援専門員協会、青森県介護福祉士会、青森県栄養士会、青森県言語聴覚士会、青森県介護福祉士会７．主催者の感想これまで、がん患者が味覚障害等を患い、食を楽しむことができなかったケースを多く目のあたりにしてきました。私個人の人生観においてもその考えは一致するものであり、病を問わず「食」は QOL を維持する上で最も重要だと考えています。今回、要介護者を対象に食の支援を考える研修会を企画したのは、誤嚥性肺炎で絶食になり「食べること」、「食べさせること」をあきらめてしまった高齢者、医療者、介護関係者、双方の意識変容を促したいと考えたのがきっかけでした。.

(7) 本研修会では、現場で私達企画側と同じ意識を持った病院・介護関係者の方々が多く参加頂き、3 回のグループワークは非常に有意義な場になったと感じています。 3 回の研修会を通し、私にとって非常に印象的だったのが、介護支援専門員の方が「ADL 向上だけに視点をおくのはなく、楽しく過ごすためにどうケアプランを考えるかを学ぶ場になった」と感想を述べられたことでした。私達医療者もそうですが、治すこと、回復することにばかり目を向けてばかりいると、高齢者の今の気持ち、要望は置き去りになってしまいます。医療者は病院を中心に治療やケアを考える傾向にありますが、介護支援専門員の方が述べられたように「高齢者の QOL」を考えた視点で治療やケアのプランニングを考えていきたいと切に思いました。また、参加者(介護職)からは、「誤嚥性肺炎になると絶食、胃瘻の造設の２選択になってしまう。医師の考え方を改めて欲しい」等、医師に求める現場の率直な意見がありました。これは、多職種によるグループワークが効果的に進んだ一つの成果であり、こうした意見交換が医療と介護の垣根をなくす素地づくりになると思います。介護職の方が述べられたように、誤嚥性肺炎は要介護者にとって避けては通れない道であります。今後、青森市医師会や青森市歯科医師会をはじめ、本研修会で得た地域の同志者とともに、こうした問題についても向き合い検討していきたいと思います。本研修会では、地域で情報を共有できるツールの活用や、多職種によるグループワークを取り入れた研修会の継続開催を要望する声が多くありました。地域には医療者・介護関係者が集まる既存の会議・研修会が様々な団体が主催となり開催しております。今回、勇美記念財団地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成を受けることにより、地域の同志者と顔の見える関係ができ、また地域の課題や今後取り組むべき点について共有することができました。このような機会を頂きました公益財団法人勇美記念財団に心から感謝申し上げるとともに、今後もこの助成制度が継続し地域の発展に寄与することを願い、感想とさせて頂きます。.

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(10) 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会プログラム平成30年9月22日（土）. 要介護者が安全に楽しく食べるための多職種支援. 13:30 - 14:00 （ 30 分）. 受付. 14:00 - 14:05 （. 開会挨拶. 5 分）. 14:05 - 14:25 （ 20 分）. 講義1. 青森県立中央病院副院長緩和ケアセンター長髙橋賢一. 【嚥下機能評価】芙蓉会村上病院言語聴覚士齋藤淳. 14:25 - 14:45 （ 20 分）. 講義2. 【食事介助時の注意点】訪問歯科クリニックこすもす院長古枝和也. 14:45 - 14:50 （. 5 分）. 14:50 - 15:15 （ 25 分）. 休憩講義3. 【青森市医師会の取り組み誤嚥性肺炎の予防】青森市医師会副会長北畠外科胃腸科医院院長北畠滋郎. 15:15 - 15:30 （ 15 分）. 講義4. 【青森市における要介護高齢者の現状と今後の地域包括ケアシステム構築に向けた取り組み】青森市福祉部高齢者支援課基幹地域包括支援センター所長副参事樋口正美. 15:30 - 15:45 （ 15 分）. 休憩. 15:45 - 16:55 （ 70 分）. グループワーク【それぞれの職種における安全に楽しく食べるための支援】座長：青森県立中央病院歯科口腔外科部長星秀樹. 16:55 - 17:00 （. 5 分）. 閉会挨拶. 青森県立中央病院緩和ケアセンタージェネラルマネージャー吉崎朋子.

(11) 誤嚥とは咽頭に入った食物が食道に入らずに声門以下気管に流入すること. 食事場面での嚥下評価について芙蓉会村上病院言語聴覚士. 斎藤淳喉頭侵入気管流入. 誤嚥の直接的なリスク • 嚥下後の咽頭残留 • 嚥下反射遅延. 食物の嚥下後の咽頭残留. 食物の嚥下後の咽頭残留残留したものは誤嚥する可能性が高い（呼吸時や、次の嚥下反射が起こる際） • 嚥下後に喉頭蓋谷や下咽頭（特に梨状窩）に残留しやすい他にも • 口腔内、鼻腔内に残留したものが咽頭に流入 • 食道から逆流したりすることにも注意. 食物の咽頭残留. • 身体的な要因 – 咽頭の収縮不全（咽頭の筋力低下や筋肉量の減少） → 食道に食物を押し出しきれない。 – 食道入口部開大不全（嚥下反射時の喉頭挙上不全） → 食道の入り口が狭いため、大きなものは通過せず、また少量ずつしか通過しない. 嚥下反射が起きた後も喉頭蓋谷や下咽頭に残留している. ともに麻痺のある人やサルコペニアの人などに起こりやすい. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(12) 嚥下反射遅延食物が－喉頭蓋谷に多量に貯まる・・・（嚥下後に咽頭残留しやすくなる。窒息のリスクもあがる）. －下咽頭まで達する・・・. • 身体的な要因 – 咽頭の感覚低下（脳疾患や薬による） – 自発性の低下している方、・・・例えば. 意識障害のある人（脳疾患や薬による覚醒低下）、反応が低下している人（認知症などによる）. （咽頭残留しているのと同じこと）. ・・・・・・まで嚥下反射が起こらない状態. 嚥下反射遅延喉頭蓋谷に溜まってもまだ嚥下反射が起きず、. 下咽頭までかなりの量が流れてからようやく嚥下反射が起きている嚥下前に咽頭残留しているのと同じ嚥下反射が起こる際に誤嚥する可能性が高い. 食事場面の評価の注意点 ①咀嚼、送り込み動作 ②嚥下反射までの時間 ③追加嚥下の有無 ④ムセ込みの有無. 嚥下反射遅延. 飲み込みはかなり能動的な行動！. 気をつけるべきはその人の “嚥下反射遅延”と“咽頭残留” それぞれの起こりやすさいま食べている食物や飲み物の “流れやすさ”と“大きさや形”. ①咀嚼、送り込み動作 – 口腔内の滞在時間 – 開口したままで行っていないか – 動作が小さくないか ※対策として・送り込み動作が不十分な時は食事姿勢を30° ギャッジにしてみる（重力を使う）・食形態をきざみやミキサーなどにしてみる. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(13) ②嚥下反射までの時間. ③追加嚥下の有無. – 取り込みから嚥下に時間のかかっていないか。時間がかかるようなら、口腔内を覗いて確認. – 一度、飲み込んだ後、咀嚼や送り込み動作がみられずに再度嚥下反射が見られないか. ※対策として・ゆっくり咽頭を通過するようにする流入する量を減らすために、食事姿勢を30°ギャッジなどにする・ミキサー食などにする. ※対策として・咀嚼が不十分であればきざみ食やミキサー食ゼリーにしてみる・完全側臥位にしてみる. ④ムセ込みの有無. ほかに・・・こんなことも注意. – ムセがあった時はどういう理由で誤嚥したのか考える. • 疲労によるパフォーマンスの時間的な変化はないか。. – もともと痰絡みのある人は、しっかり排痰した直後でないと誤嚥による咳なのか鑑別が難しい. • 食事する環境による注意の変化や食事意欲の変化はないか. – ムセがない場合でも、誤嚥していることがある。痰量の増加や発熱には継続的に注意. 摂取量が少なくなる原因になることが多い. 例1 ）水の場合その人それぞれにあった食べ物、飲み物があり、食べさせ方がある。. 特徴 • 流れるスピードが速い – 咽頭に残留した場合、容易に喉頭～声門下に侵入 – 嚥下反射遅延があると容易に下咽頭に侵入. • 形が変わるため細いところも通る – 食道入口部の開大が狭くても流れる。まれに食べ物でむせるが、水は飲める人は開大不全がメインの障害である可能性が高い。. 少量の咽頭残留でも誤嚥に至りやすいため、嚥下機能の指標に使われる。. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(14) 例2）肉の場合特徴 • 十分な咀嚼を必要とする – 咀嚼が不十分だと食塊が大きくなり、より咽頭の収縮力や食道入口部の開大を必要とする – 咀嚼時間が長くなると、意図しない食物や唾液の咽頭流入が起こりやすくなる。また、疲労しやすくなる – 咽頭の収縮が弱いとばらついて咽頭に残りやすい. なので、嚥下機能が低下している人には、細かく刻んで提供する必要が出てきます。. 端的に言えば・・・嚥下後の咽頭残留と嚥下反射遅延を緩和するために ●環境を整える（咽頭残留があっても誤嚥させづらくする）. 100%誤嚥を防ぐ方法は無い（はず）。できるだけ可能性を減らす方法を見つける “やってみなければ分からない”. ありがとうございました. ことが多いですが・・・原因を探り仮説を立て、それに応じた対処法を試す. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(15) 食事介助における注意すべきポイント. 歯科医の視点からみた. 「. 食事介助時の注意点」. 訪問歯科クリニックこすもす院長古枝和也. 食事ができる。飲み込みができる口腔内とは１）口の中に痛みや違和感がないこと２）味がちゃんと感じられる３）飲み込みが苦痛でない４）噛める・咀嚼ができる５）口唇・頬・舌が食塊を形成する動きができる６）唾液が適度に分泌されている. 「美味しく食べられる」・観察・介助（手技・アプローチ）・心遣い. 前提条件（身体） ① ② ③ ④ ⑤. 前提条件（口腔内） ① ② ③. 「ジャパンコーマスケール」. 覚醒している呼吸が安定している（30回/分は危険）利用者の姿勢が安定している全身の筋肉に無理なく力が入る状態食欲がある. 虫歯や歯周炎、粘膜の病気が治療されている痛みなく適合した義歯が装着されている唾液が十分に分泌され口腔内が濡れている状態. 食前に気を付けて欲しい事. 経口摂取可能なのはレベル１のみ. ・バイタルサイン、体調の確認・覚醒状態の確認・呼吸の確認. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(16) 食前に気を付けて欲しい事. 基本は座位（やや前傾）. 利用者の視野に配慮した配置. ・姿勢膝、肘が90度程度. ・集中できる環境（テレビを消す、衝立で隔離）・唾液や保湿. （食前のケア、うがい、お茶）. ・食欲の有無. （香り、味付け、盛り付け、形態）. 食事介助中に気を付けるポイント. ・食塊. 一口量. ・ペーシング. （食道を通過できるサイズは意外に小さい大きめの匙２/３ぐらい、２㎝四方程度）. ・飲み込みの確認. （咀嚼・飲み込みを確認して本人のペースでため込み癖の場合は運ぶ量を少なくする声掛け・見守りが大切）. 足の裏が床について足全体にも力が入る工夫を. ・呼吸. （詰まらせていないか、疲れていないか）. ・水分. （適宜水分を飲ませて、残渣を洗い流す）. ・咀嚼. （咀嚼は単純な上下運動でなく、不規則な楕円運動）. ・食事時間. （30分～40分が限度）. （喉ぼとけ、舌骨が上下、口腔内に残留していない）. 食事介助のアプローチ気遣い. 高齢者の視界や視野はかなり狭い. ・視界と目線・介助者の立ち位置. 見えないものに対する恐怖顔の見えない不安年長者という意識. 高さ. ・上唇を使おう介助者の目線は. 上から目線でなく横から目線でもなく「下から目線」が正解. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(17) 立ち位置は？・基本は健側に. 「上唇を使う」 ●. 上唇は特に感覚が鋭敏。固さ、形状、大きさ、温度を知覚. ●. 鼻腔に近いので食材の匂いでも食欲を刺激できる. ・真横はNG 介助者が視界に入る位置・目線の高さを利用者より低めに・できれば自分も椅子に座ってもしくは半屈み・スプーンは下から視界の範囲内で口に運ぶ. ＊上唇に食材を接触させて口に運ぶ（口に入る量を本人がコントロールできる） ☆. 水分摂取時に特に有効です. 窒息・誤嚥の兆候・呼吸の乱れや呼吸苦（気道内・チョークサイン）・胸部の違和感（気管支よりも下方）・唾液が止まらない（気管支よりも下方）誤嚥の兆候・食事中に限定した鼻水鼻づまり判断できない、疑わしい場合は、すぐに病院に搬送. ご清聴ありがとうございました。. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(18) 摂食・嚥下障害とは要介護者が安心して，楽しく，美味しく食べるための多職種支援誤嚥性肺炎の予防～青森市医師会の取り組み～青森市医師会副会長北畠外科胃腸科医院院長北畠滋郎 2018/09/22 青森県歯科医師会館. 嚥下の仕組み：①先行期・認知期 • 食物の認知と取り込み開眼して目の前の食べ物を視覚や嗅覚で判断し、食べ物を食べ物として認識する時期。何をどのようなペースで食べるかを判断する。. • 「ものを食べる」ことは、食べ物を認識し、口に入れて、噛み、飲み込む、という一連の動作によって行われます。 • このうちの「飲み込む」動作を「嚥下（えんげ）」といい、この動作に障害が起きている状態を「嚥下障害」と呼びます。 • 正しい嚥下は、分解すると主に以下の５段階に分けられます。. 嚥下の仕組み：②準備期 • 食物の咀嚼と口腔内保持、味の伝達。 • 開閉口と咀嚼(三叉神経)、口唇閉鎖と唾液分泌(顔面神経). • 覚醒(脳幹網様体)、空腹・満腹(視床下部)、食欲(大脳皮質)、認知(大脳皮質)、記憶・情動(大脳辺縁系)、動作(錐体路・錐体外路). 嚥下の仕組み：③口腔期口の中で食べ物を一時的に口腔内にため、噛み砕きます。噛み砕いて塊にした食べ物（食塊）を、舌の運動により上顎の奥（軟口蓋）に押しつけ、口から食道へ送り込む力（圧）を有効に使って、口腔から咽頭に送ります。この段階は自分の意識でコントロールできる随意運動です。舌運動（舌下神経），下顎固定（三叉神経），口唇閉鎖（顔面神経）. 嚥下の仕組み：④咽頭期以下の3つの方法で気道を閉鎖し、食べ物が食道に入る通り道を作ってから食べ物を咽頭から食道に送ります。 1.食べ物が鼻腔に逆流しないように、軟口蓋で鼻腔と口腔の間を閉鎖 2.喉頭が上昇して声門を閉鎖 3.喉頭蓋が下がり、気管の入り口を閉鎖嚥下反射（舌咽，迷走神経）. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(19) 嚥下の仕組み：⑤食道期. 摂食・嚥下と脳神経. 食塊を、食道の蠕動(ぜんどう) 運動により胃まで運びます。食道期も、体が自動的に行う反射運動です。食道蠕動運動(迷走神経とアウエルバッハ神経叢). 摂食・嚥下障害の原因原因. 嚥下障害とその転帰. 口腔・咽頭. 器質的原因. 舌炎、アフタ、歯周疾患、扁桃炎、扁桃周囲膿瘍、咽頭炎、喉頭炎喉頭・咽頭腫瘍、術後、その他. 機能的原因. 脳血管障害、脳腫瘍、頭部外傷、脳炎、多発性硬化症、パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症、重症筋無力症、筋ジストロフィー、代謝性疾患、薬剤の副作用、その他. 心理的原因. 神経性食欲不振症、認知症、拒食、心身症、うつ、その他. 誤嚥：下気道への侵入. 医原性の原因. 気管内挿管、口腔・喉頭・頸部などの術後、経管栄養チューブ、薬剤の副作用、その他. 主な死因別死亡数の割合. 下気道の知覚・反射低下. 摂食障害. 気道閉塞. 誤嚥性肺炎. 低栄養. 窒息死. 肺炎死. 衰弱死. 嚥下障害が引き起こす誤嚥性肺炎とは誤嚥. 食物、水分、胃液などが誤って気管、気管支に入る誤嚥性肺炎. • 誤嚥した物質により、引き起こされた肺炎 • 誤嚥しても必ず、発症はしない ( 栄養状態、年齢、免疫力、嚥下反射、せき反射) • 胃逆流物による肺炎 • 口腔、咽頭内容物による肺炎. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(20) 誤嚥性肺炎の症状典型的肺炎症状熱が出る. 激しく咳き込む. 濃い痰が多い. 呼吸が苦しい. その他注意すべき症状 • • • • • •. 元気が無い食事時間が長くなった食後に疲れてぐったりするぼーっとしていることが多い失禁するようになった口の中に食べ物をためこんで飲み込まない. 誤嚥性肺炎～いつ起こるのか • 飲食物や胃食道逆流物などが誤嚥によって肺に入ってしまい、細菌が繁殖して炎症を起こすのが誤嚥性肺炎です。次の４つの場面で誤嚥が起こりやすいと言われています。 ①食事中に飲食物を誤嚥する。 ②喉頭に残った飲食物が食後に誤嚥する。 ③口の中で繁殖した細菌が唾液などの分泌物と一緒に誤嚥する。 ④夜間睡眠中に、胃食道逆流により胃内容物を誤嚥する。. 誤嚥性肺炎になる３つの原因. 誤嚥性肺炎の予防① １．不顕性誤嚥の予防. • 不顕性誤嚥：口の中の細菌が、食事以外の時（睡眠中など）に唾液と一緒に本人や周囲が気付かないで誤嚥する。 • 胃物逆流誤嚥：食後や夜間睡眠中に胃や食道からの逆流物を誤嚥する。 • 顕性誤嚥：食事中に飲食物を誤嚥する。. • • • • • • •. 口腔内の清潔を保ち，歯磨きの徹底舌のクリーニングうがい義歯の手入れ虫歯，歯周病の治療（細菌を繁殖させない）側臥位での就寝禁煙，ワクチン接種. 誤嚥性肺炎の予防② ２．胃物逆流誤嚥の予防 • 体位の工夫. ３．顕性誤嚥の予防 • 嚥下反射の改善 • 食事内容の配慮 ⇒咀嚼，食物塊にできない，嚥下等の問題 • 食事姿勢の配慮. 医師会の取り組み • • • • • •. 口腔ケアの周知歯科医師会との連携食の工夫禁煙の推進ワクチン接種（肺炎球菌，ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ）食道胃逆流症. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(21) 口腔ケアの効果. 歯科医師会との連携 • 口腔ｹｱの重要性の再確認. • • • • • •. 口腔感染症の予防意識レベルの改善全身感染症・発熱の予防お口の機能維持・回復インフルエンザ, 誤嚥性肺炎味覚の改善. • 全身疾患の予防 • だ液分泌の促進 • 心臓病リスクの低下, 糖尿病予防 • 総医療費の削減. • 医師会，歯科医師会，他職種との口腔ｹｱ，誤嚥性肺炎に対する研修会，講演会 →歯ブラシ，歯ブラシの補助具，歯磨き剤，. • 認知症の予防. • 特に在宅診療の際の歯科医師との連携. 洗口剤，含嗽剤などの知識の普及，実践 →訪問歯科医への依頼（どこにお願いする？）. 食の工夫（食事内容の配慮） • 咀嚼に問題がある場合 →食材をきざむ、軟らかく煮る、押しつぶすなどしておく • 噛んだ物を飲み込みやすい塊にできない場合 →きざんだ物はむせ易くなるため、一口大に切る、軟らかくする、とろみをつける • 飲み込むときに問題がある場合 →固形物でむせる場合は、軟らかくしたり、とろみをつける。 →水でむせる場合は、お茶やスープにもとろみをつける。. 共通基準と摂食・嚥下連絡票. 京料理による嚥下食～京滋嚥下食プロジェクト活動～ • 摂食・嚥下連絡票の作成 • 嚥下食共通基準の導入 • 講演会の開催 • 地域における啓蒙活動 • イベント食の企画＜ＨＰ：http://keiji-enge.wixsite.com/ksgd＞. 地域における啓蒙活動 • 勉強会の開催 • 各種講演会において会の活動を紹介 ⇒平成26年10月15日青森在宅緩和ｹｱ懇話会 ⇒平成27年10月17日青森市民フォーラム • 嚥下食の調理講習会の開催 ⇒平成27年3月12・13日在宅医療市民フォーラム “京都・滋賀・青函でつなぐ食のプロジェクト”. 嚥下食共通基準の導入. 摂食・嚥下連絡票の導入. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(22) 京料理の美味しさを嚥下食に嚥下食プロジェクト～京料理～ • 平成23年10月から日本料理アカデミー所属の京料理人の協力を仰ぎ，“美味しい嚥下食”提供を目指して活動を始める．. 京料理の伝統技法を盛り込んだ介護食に取り組んでいます. • 嚥下食ピラミッドレベル３の方を主に対象をした，目でも下でも味わえる“松花堂弁当”を敬老の日に合わせて作成. 協力団体 NPO法人日本料理アカデミー辰馬コーポレーション京料理せんしょう. 嚥下食プロジェクト京の酒. 嚥下食プロジェクト～京の和菓子～高齢者向けの美味しい京都の和菓子作りに取り組んでいます. 伏見の酒造メーカーが高齢者向けの日本酒造りに取り組んでいただくことになりました飲みやすく、香りの高いとろみ酒、酒ゼリーの開発に取り組んでいます協力酒造メーカー株式会社北川本家. ご協力いただいている団体京都府菓子工業組合京都府生菓子協同組合株式会社図司穀紛日本新薬株式会社美濃与食品株式会社. 介護食器プロジェクト京都産学公連携機構より助成金をいただき、京都の伝統産業の技法を込めた、意匠性の高い介護食器を目指しています. 青森市医師会の取り組み：食の工夫 • 平成27年10月17日（土）在宅医療市民フォーラム～嚥下講習会，京料理による嚥下食～ • 平成28年3月12日～13日在宅医療市民フォーラム～京都・滋賀・青函でつなぐ食のプロジェクト～ ⇒講演会，嚥下食作成・展示・試食 ⇒⇒地域で統一された嚥下食基準の確立. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(23) 癌終末期における誤嚥性肺炎，口腔ｹｱ②. 癌終末期における誤嚥性肺炎，口腔ﾄﾗﾌﾞﾙ青森県立中央病院の現状①. 平均年齢（標準偏差）あり（ｎ＝26）. 誤嚥コメント 75.3(±1.9） 68.6（±0.8）＊ ※Mann-Whitney検定＊P＜0.05 平均年齢（標準偏差）ありなし. がん死亡患者ｎ＝227 〈抽出期間：2016.1.1～2016.12.31 退院日基準〉歯科介入あり(n=51) なし(n=176) あり 50 33 なし 1 143. 口腔トラブル. なし（ｎ＝201）. （ｎ＝83）. （ｎ＝144）. 口腔トラブル 67.5(±1.5）. 70.4（±0.9）. 平均年齢（標準偏差）あり（ｎ＝51）歯科介入 64.7（±2.1）. なし（ｎ＝176） 70.7（±0.8）. ＊ ※Mann-Whitney検定＊P＜0.05. 癌終末期における誤嚥性肺炎，口腔ｹｱ③. 誤嚥コメント口腔トラブル歯科介入ありありありありありなしありなしありありなしなしなしありありなしありなしなしなしありなしなしなし. 人数 10 4 0 12 40 29 1 131. 癌終末期における誤嚥性肺炎，口腔ｹｱ⑤. 癌終末期における誤嚥性肺炎，口腔ｹｱ④. あり. なし. 誤嚥コメント. 26. 201. 誤嚥性肺炎診断. 7. 220. 口腔内トラブル罹看者. 83. 144. 歯科介入患者. 51. 176. 誤嚥性肺炎，摂食嚥下障害への取り組み • 多職種連携！. がん死亡者誤嚥コメント有無割合 100%. ⇒医師，歯科医師，看護師，歯科衛生士，言語聴覚士，栄養師（NST)，MSW，行政などなど. 90% 80% 70% 60% 50%. 100% (2). 100% (3). 0 20代. 0 30代. 92% (11). 94% (16). 96% (70). 84% (65). 78% (31) 100% (3). 40% 30% 20% 10% 0%. 8% (1). 6% (1). 40代. 50代. 4% (3) 60代. 16% (12) 70代. 23% (9). 80代. 無し有り. • 地域と実情に合ったモデルを考える ⇒地域のリソースを用いた対応 ⇒専門職が居なくても相談できる体制の構築. 0 90代. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(24) 総人口と高齢化率の推移. 平成30年9月22日（土）地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会. 青森市における要介護高齢者の現状と今後の地域包括ケアシステム構築に向けた取組. 青森市福祉部. 【青森市高齢者福祉・介護保険事業計画第７期計画より】 ※平成7年～平成27年総務省「国勢調査」 ※平成32年～平成37年厚生労働省が平成27年国勢調査を基に独自推計した数値. 高齢者支援課. 【平成２９年高齢化率（平成２９年１０月１日現在高齢者人口）】全国平均：２７．７％（３５，１５２千人）青森県. ：３１．８％（. ４０７千人）. 青森市. ：２９．３％（. ８４千人）. 要介護等認定率の比較. 青森市の高齢者の状況（H30年4月１日時点）. 第１号被保険者の要介護等認定率の比較（全国・青森県・青森市） 20.0%. ◆人口. 19.4%. 19.5%. ：２８５，１５８人. 18.5%. 18.4% 18.5%. 19.1%. 18.0% 18.6%. 18.0%. 19.0%. 16.5%. 17.9%. 17.9%. 18.0%. 平成26年度. 平成27年度. 平成28年度. 17.8%. 17.6%. 17.3%. 17.0%. 18.8%. 18.8%. 17.9%. 17.5%. ◆高齢者数：８５，０９７人. 19.4% 19.3%. 19.4%. 18.9% 18.7%. 19.0%. 17.3% 16.9%. 16.0%. 16.2%. 15.5%. ◆高齢化率：２９．８４％. 平成21年度. 平成22年度. 平成23年度. 平成24年度. 青森市. 平成25年度. 青森県. 全国. 【青森市高齢者福祉・介護保険事業計画第７期計画より】 ※平成20年度から平成27年度厚生労働省「介護保険事業状況報告（年報）」 ※平成28年度「介護保険事業状況報告（平成29年3月）」. 平成25年度以降、青森県の平均認定率を上回るペースで推移. 青森市要介護・要支援認定者割合. 青森市要介護・要支援認定者割合. H29.9月末時点第1号被保険者84,474人. H29.9月末時点要介護等認定者数 16,720人要介護等認定者数の内訳. 要支援 3,713人（4.4％）. 一般高齢者（元気な高齢者） 67,754人（80.2％）. 要介護 13,007人（15.4％） 1,771. 0. 1,942. 2,000 要支援１. 3,611. 4,000. 3,211. 6,000. 要支援２. 8,000. 要介護１. 10,000 要介護２. 2,181. 12,000 要介護３. 2,138. 1,866. 14,000. 16,000. 要介護４. 18,000. 要介護５. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(25) 地域包括ケアの推進 . 地域包括ケアの推進. 青森市高齢者福祉・介護保険事業計画. 健康寿命延伸会議の設置（H29.5～）. ○第7期計画（平成30～32年度）では、医療・介護・福祉が連携し、「地域. 市民の更なる健康寿命の延伸を図るため、保健・医療の関係団体、地域の関係団体、学校、企業・事業者、行政等により「青森市健康寿命延伸会議」を組織し、市民総ぐるみの健康づくり運動を強力に推進します。. 包括ケア」の取組を加速するため、 ①健康寿命の延伸. 青森市健康寿命延伸会議による健康づくり運動の推進など ②介護予防・重度化防止の推進. ロコモ予防体操の指導者の派遣、つどいの場の開催など. 《健康寿命延伸会議の目的》・市民の健康教養の向上. ③地域支え合いの推進. 地域支え合い推進員の配置、ボランティアポイント制度の普及など. ・早世の減少と健康寿命の延伸. に取り組んでいきます。 . 《取組内容》 ○がん予防対策. 青森市障がい福祉計画 ○第5期計画（平成30～32年度）では、新たに精神障がいにも対応した地域包括ケ. ○肥満・糖尿病予防対策. アシステムの構築を進めるため、地域での保健・医療・福祉関係者との連携強化. ○たばこ対策. に取り組んでいきます。. ○健康づくりリーダー等の育成と支援 ○あおもり健康寿命延伸フェア. 地域包括ケアの推進. 地域包括ケアの推進. 高齢者の介護予防. 地域共助とボランティアの推進. 要支援者及び要介護状態となるおそれの高い高齢者を対象に、介護予防サービスを行います。. 地域住民が共に支え合い、助け合うことで地域で安心して生活できるよう、地域福祉の取組を着実に進めます。. 【生活機能向上サポート事業】リハビリテーション専門職等の訪問による生活課題等の評価及び通所による運動機能向上プログラムを短期的・集中的に提供【健康運動チャレンジ事業】介護事業所職員等による利用者間の交流等を通じた、運動機能向上・認知症予防プログラムの提供. 《取組内容》 ○地域共助ネットワークの構築 ○地域支え合い推進員の配置. 全ての高齢者を対象とした、地域住民の主体的な介護予防活動を促進します。. ○地区カルテの整備. 【介護予防普及啓発事業】ロコモ予防体操の指導者等の派遣を通じて活動を支援【地域リハビリテーション活動支援事業】リハビリテーション専門職等の知見を活かし、研修等を通じて地域の介護予防の取組の機能強化を図る【こころの縁側づくり事業】市と市社会福祉協議会が連携し、地区社会福祉協議会が開催する生きがいづくりや介護予防等につながる住民主体のつどいの場の運営を支援します。. 青森市の地域包括ケア. ○ボランティアセンターの運営強化 ○ボランティアポイント制度（地域福祉サポーター登録制度）の創設. ①高齢者支援. ３事業. 437人 2,350p. ◆高齢者世帯を定期的に訪問し、孤独感の解消や安否確認を行う活動. ②介護予防. ４事業. など. 488人 2,116p. ◆ロコモ予防体操の実践や体力測定時の記録補助. など. ③雪対策支援. ６事業. 456人 8,270p. ◆冬期歩行者空間確保のための活動など＜活動期間:H29.10.1～H30.2.28＞. 高齢者やその家族が住み慣れた地域において、できるだけ住み続けることができるように保健・医療・福祉が一体となった地域包括ケアの取組を加速するため、健康寿命の延伸、介護予防・重度化防止の推進、地域支え合いの推進を重点事項とし、地域住民・関係機関等と連携し取り組んでいます。. ◇がん検診の受診勧奨. ◇生活機能向上サポート. ◇運動・食習慣の改善. ◇健康運動チャレンジ. ◇たばこ対策の啓発活動. ◇ロコモ予防体操. ◇糖尿病の発症予防・重症化予防. ◇地域支え合い推進員の配置 ◇「地区カルテ」の整備・活用 ◇地域共助ネットワークの構築 ◇ボランティアポイント. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(26) 地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会アンケート結果【9月22日】参加者39名（アンケート回答者38名） 1. 職種人数. 医師 2.5% その他 25.0%. 歯科医師 12.5% 看護師 10.0%. 介護福祉士 5.0% 介護支援専門員 25.0%. 医師. 1. 歯科医師. 5 12.5%. 看護師. 4 10.0%. 薬剤師. 4 10.0%. 栄養士. 4 10.0% 2. 介護福祉士. 5.0%. 10 25.0%. その他栄養士 10.0%. 2.5%. 10 25.0%. 介護支援専門員. 薬剤師 10.0%. 割合. ※その他詳細：歯科衛生士2名、作業療法士1名看護助手1名、管理者1名、介護員1名医師事務1名、音楽療法士1名言語聴覚士1名、在宅医療インテグレ1名. 2. テーマ人数. あまり理解できなかった 2.6% 大体理解できた 34.2%. 割合. とても理解できた. 24 63.2%. 大体理解できた. 13 34.2%. あまり理解できなかった. 1. 2.6%. 理解できなかった. 0. 0.0%. とても理解できた 63.2%. 3. １）講義：嚥下機能の評価あまり理解できなかった 2.6%. 未回答 2.6%. 大体理解できた 26.3%. 人数. 割合. とても理解できた. 26 68.4%. 大体理解できた. 10 26.3%. あまり理解できなかった. 1. 2.6%. 理解できなかった. 0. 0.0%. 未回答. 1. 2.6%. とても理解できた 68.4%. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(27) 3. 2）講義：食事介助時の注意点人数とても理解できた. 未回答 5.3% 大体理解できた 23.7%. 割合. 27 71.1%. 大体理解できた. 9 23.7%. あまり理解できなかった. 0. 0.0%. 理解できなかった. 0. 0.0%. 未回答. 2. 5.3%. とても理解できた 71.1%. 3. 3）講義：青森市医師会の取り組み誤嚥性肺炎の予防人数. 大体理解できた 42.1%. 割合. とても理解できた. 22 57.9%. 大体理解できた. 16 42.1%. あまり理解できなかった. 0. 0.0%. 理解できなかった. 0. 0.0%. とても理解できた 57.9%. 3. 4）講義：青森市における要介護高齢者の現状と今後の地域包括ケアシステム構築に向けた取り組み人数. あまり理解できなかった 5.3%. 未回答 5.3% とても理解できた 44.7%. 割合. とても理解できた. 17 44.7%. 大体理解できた. 17 44.7%. あまり理解できなかった. 2. 5.3%. 理解できなかった. 0. 0.0%. 未回答. 2. 5.3%. 大体理解できた 44.7%. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(28) 3. 5）グループワーク：それぞれの職種における安全に楽しく食べるための支援人数あまり理解できなかった 5.3%. 未回答 7.9% とても理解できた 47.4%. 割合. とても理解できた. 18 47.4%. 大体理解できた. 15 39.5%. あまり理解できなかった. 2. 5.3%. 理解できなかった. 0. 0.0%. 未回答. 3. 7.9%. 大体理解できた 39.5%. 4. 様々な立場の方と交流ができましたか人数あまりできなかった 10.5%. 未回答 5.3%. できた 39.5%. 割合. できた. 15 39.5%. 大体できた. 17 44.7%. あまりできなかった. 4 10.5%. できなかった. 0. 0.0%. 未回答. 2. 5.3%. 大体できた 44.7%. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(29) 5．要望：自由記述・医療系の事例ですが、多職種連携の意味からも、もう少し「医学的アプローチ」中心でない、「福祉的アプローチ」も半々考えていく方向が良い。・リスクや倫理について・毎年恒例にしていただければ、よろしいと思います。地域の食支援へ取り組もうと思っている方にとても良いコースになると思います。５. 感想：自由記述・要介護者の歯科治療は、物理的（時間的）に時間を要するので平日の昼休み1～2名が限度です。多くの患者さんを診ることが出来ないのが歯科医師会の大きな課題です。・勉強になりました。ありがとうございました。（2名）・今回の様に多職種のチームでｸﾞﾙｰﾌﾟﾜｰｸできるのは大変良い。（3名）・個々の職種では難しい事もｸﾞﾙｰﾌﾟで取り組むことで達成できる事もあるかと思います。・今回の事例では、薬の情報がなかったが、唾液や反射がかなり重要なので、薬の提案が大切であると再認識しました。勉強になりました。・いろんな問題が日々発生しています。これからも定期的にもっと深く講義やディスカッションをしたいと思います。職種が違うということがすごく良いことだと思います。・介護報酬改定と医療報酬改定でお互いリンクする部分があるものの、実際の業務では共有できていないところが多いと感じます。・多職種の方と普段、意見を出すことは少ないので、他施設の他職種の方の意見は、自施設で話すのと視点が違って大変為になりました。どうしても口腔ケアだと介護、医師がメインになりますが、食形態という点では、もっと栄養士にも研修に参加してほしいと思いました。・患者さんの症例を通じて、考え、悩みながらの積み重ねが大事だと思いました。多職種で協力し合って、患者満足度を上げていきたいと思います。. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(30) 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会. 要介護者が安心して、楽しく、美味しく食べるための多職種支援平成30年9月22日【嚥下機能評価】講師：芙蓉会村上病院言語聴覚士齋藤淳. 【食事の介助時の注意点】講師：訪問歯科クリニックこすもす院長古枝和也 . 【青森市医師会の取り組み誤嚥性肺炎の予防】講師：青森市医師会副会長北畠外科胃腸科医院院長北畠滋郎. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(31) 平成30年9月22日【青森市における要介護者の現状と今後の地域包括ケアシルテム構築に向けた取り組み】講師：青森市福祉部高齢者支援課基幹型地域包括支援ｾﾝﾀｰ所長/副参事樋口正美. 【それぞれの職種における安全に楽しく食べるための支援】① 座長：青森県立中央病院歯科口腔外科部長星秀樹. 【それぞれの職種における安全に楽しく食べるための支援】②. 会副会長 . 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(32) 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会. 要介護者が安心して、楽しく、美味しく食べるための多職種支援平成30年9月22日 1G-1. 1G-2. 2G. 3G. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(33) 平成30年9月22日 4G. 5G-1. 5G-2. 6G-1. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(34) 平成30年9月22日 6G-2. 6G-3. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(35) 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会プログラム平成30年10月6日（土）. 要介護者が美味しく食べるための多職種支援. 13:30 - 14:00 （. 30 分）. 受付. 14:00 - 14:05 （. 5 分）開会挨拶. 14:05 - 14:35 （. 30 分）. 講義1. 青森県立中央病院副院長緩和ケアセンター長髙橋賢一. 【嚥下機能訓練について】平内ミナトヤ歯科医院院長滝沢仙太郎. 14:35 - 14:40 （. 5 分）. 休憩. 14:40 - 15:30 （. 50 分）講義2. 【食事から考える腸内環境のデザイン】日本赤十字社医療センター管理栄養士松永幹子. 15:30 - 15:45 （. 15 分）. 休憩. 15:45 - 16:55 （. 70 分）. グループワーク【自施設で取り組んでいる食の工夫】座長：青森県立中央病院副院長緩和医療科部長的場元弘レシピ紹介：特別養護老人ホーﾑ和幸園管理栄養士佐藤翠試食品：青森県民生活協同組合提供企業青森ヤクルト販売株式会社イーエヌ大塚製薬株式会社萩原乳業株式会社. 16:55 - 17:00 （. 5 分）. 閉会挨拶. 青森県立中央病院緩和ケアセンタージェネラルマネージャー吉崎朋子. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(36) 直接訓練とは、安全に嚥下するための方法を身につけ、食物を嚥下することを通じて嚥下機能を改善させる訓練である。開始には十分な評価と医師・歯科医師の指示を必要とする。. 要介護者が安心して、楽しく、美味しく食べるための多職種支援. 安全に嚥下するための方法には、姿勢調整、食物形態調整、嚥下手技、食器の工夫、環境調整などがある。. 嚥下機能訓練について間接訓練とは、安全な嚥下をするために各器官に働きかけ、食物を用いずに嚥下機能を改善させる訓練である。開始には十分な評価と医師・歯科医師の指示を必要とする。訓練内容としては食事前の準備体操、各器官の機能や運動の協調性を改善させるための訓練、発声訓練、呼吸訓練、直接訓練で用いる手技の獲得練習などがある。平成３０年１０月６日（土）青森市歯科医師会地域医療担当ミナトヤ歯科医院滝沢仙太郎. （日本摂食嚥下リハビリテーション学会より）. 段階的摂食訓練経口摂取開始の前提条件（言語聴覚士協会２００５）. 難易度の低い食品を摂取するところから開始し、段階的に難易度を高めることによって、最終的に常食の摂取をめざす。. ・覚醒している・全身状態が安定・呼吸状態安定. ０Ｊ. １Ｊ. ０Ｔ. 食形態のコード. 重篤な併存症なし、バイタル安定、脱水、栄養障害なし. 日本摂食嚥下リハビリテーション学会「嚥下調整食２０１３」. SPO₂ ９５％以上、呼吸数２０回/分未満. ・唾液、少量の水で嚥下反射あり. ４. 軟菜食. ・口腔内が清潔で湿潤している. ３. ソフト食. ２. ミキサー食. １. １Ｊ. ０. ０Ｊ. 開始食ゼリーたんぱく質含有量が少ない離水が少なく、スライス状にすくうことが可能つるん、ぷるんとした性質. ゆるめのゲル（ゼリーやプリン状）ゼリー食、ムース食. 調理法の分類ではなく、その人の機能に合わせた食べ方の分類へ！. ０Ｔ. ２－１. ミキサー食. なめらかで均質なもの見た目がイマイチ. ２－２. ミキサー食. やわらかい粒などを含む不均質なものミキサー粥見た目がイマイチ. たんぱく質含有量問わない. 丸のみ. 丸のみ. 「ゴックン」. ３. トロミ水たんぱく質含有量が少ない中間から濃いトロミ. ソフト食. ４軟菜食「コクーーン」. 舌でつぶせる軟らかさ. 形はあるが押しつぶしが容易離水に配慮したお粥、水ようかん等調理が難しい. 舌ではつぶせない硬さ箸やスプーンで切れる. 軟飯、全粥など. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(37) 摂食嚥下５期. 地域の大きな目標. 「各時期におけるポイント」. まず始めに食べられるお口を！. 食形態を「コード」の共通語を用いて伝達できるか？. ・医療と介護の連携の中で食形態について簡便に正確に伝達していくことは現実的にかなり難しい. ・きれいで清潔な口腔環境・唾液が分泌して潤っている・歯や義歯が健全に機能. 味覚、知覚、運動機能の潜在力の発揮. ・現在「青森脳卒中地域連携パス」の中ではある程度形がつくられているそのための対策・ただし退院後の施設・在宅への移行については、まだまだ課題が大きい・多くの方にお口への関心をもってもらう・口腔ケア. Ⅱ 準備期・口腔期の問題に対して. Ⅰ 先行期へのアプローチ. 覚醒の促し. 介助型の判断、ケア方法の選定、実地者への指導、モニタリング. 主に舌、口唇、頬、下顎の随意運動機能に対して. ➀ア・イ・ウ・べ体操又は（ア・イ・ウ・エ・オ・ベー体操）. 口腔体操、口腔ケアの実施、薬剤投与時間の調整（睡眠薬、抗パーキンソン病薬等）. 食事環境の考察、姿勢づくり、食器具の工夫. 「アー」開口訓練舌骨上筋群の強化. 最も基本的なこと. 食べたいものを食べてもらう. 「ベー」舌筋の強化. 介助者の役割（スプーン介助の場合）. ・・・・・. 「イー」、「ウー」は口唇（口唇閉鎖）訓練でも行われる. ・・・・. ②舌圧リハ. 食べ物を診てもらう食べ物を嗅いでもらうスプーン操作を見てもらう（場合によっては対象者の手に添える介助）１口量の選定スプーンの軌道を意識ここで口が開いたらいけます舌へのスプーンの置き場所、圧のかけ方スプーンを上唇にすべらせて抜く顎の動き、嚥下反射の確認再度スプーン操作へ. ・頬、口唇、舌の筋機能訓練可動域の維持、向上・口腔周囲筋の血行促進唾液分泌促進・舌根沈下予防口唇閉鎖促進口呼吸の改善. 片麻痺の方へ対して ※顔面下部の訓練を行う際、CIセラピーを推奨 CIセラピー麻痺側各運動時に健側の使用を制限して麻痺側への集中を促す. ・準備期、口腔期における舌機能の維持・向上をめざす・最近の研究で咽頭期の向上も示唆. １舌背を指、舌圧子、スプーンの裏などで軽く圧をかける２その圧に対して、舌を押し出し抵抗してもらう３１回に２～５秒十分休みながら５回～１０回を１セッション１日２～３セッション. 内舌筋、外舌筋に加え舌骨上筋群にも負荷が確認されている（等尺性収縮による舌挙上運動と舌骨上筋群活動の関係. 2010兵庫医科大）. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(38) Ⅲ 咽頭期に対する訓練 ➂咀嚼訓練. 本来の咀嚼機能をとりもどしていくためのきっかけ作りを誘導 ➀のどのアイスマッサージの応用 Thermal tactile simulation. 手法 ➀あたりめを活用 ②ガーゼの中にガムを入れてひもをつけたものを使用 ➂その他安全に応用できるもので. 凍らせた綿棒（スポンジやアイススティック）を前口蓋弓のみならず、軟口蓋をなでたり舌背・舌根部を押したりして、マッサージ効果により嚥下反射を誘発させる。おすすめ！アイススティック対象者、対象状況・意識が低下している、指示に従えない、開口してくれない患者にも実施可能・随意的嚥下ができない患者でも嚥下反射を惹起しうる・基礎的嚥下訓練としてだけでなく、摂食前の準備として、あるいは食事中に動きが止まってしまった時の嚥下反射惹起にも応用. 舌圧を刺激したアイスマッサージ. 嚥下反射まで促していく三菱製紙より. コシがある. 水分が漏れない ②シャキアー・エクササイズ（頭部挙上訓練）舌骨上筋群の筋力（飲みこみの力）の維持・向上食道入口部の開大咽頭残留（特に下咽頭）の減少. ➀仰臥位の状態から頭部を挙上し自分のつま先を見てもらう ②この時、のど仏（甲状軟骨）の部分に力が入っていることを意識してもらう ➂頭部挙上で１分間保持 ④その後１分休憩上記を３セット行う１日３回. 嚥下機能訓練. ６週間. まとめ. 重要適切な評価（情報収集、観察、検査）から適切な訓練を選択・嚥下筋群の協調性の獲得に必要なのは、最もスムーズな嚥下運動が可能な食品を用いた. 直接訓練であり、それを補強するのが間接訓練. 一方、間接訓練にも大きな意義、有効性があります. いろいろ分からないこと、難しいこともありますが、一歩一歩症例に取り組んで経験値・知識の向上、連携づくりを進めていくことが重要であると思います. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(39) ᪥ᮏ㉥༑Ꮠ♫་⒪䝉䞁䝍䞊䛾ᴫせ. 㣗஦䛛䜙⪃䛘䜛 ⭠ෆ⎔ቃ䛾䝕䝄䜲䞁. ఫᡤ ᮾி㒔῰㇂༊ᗈᑿ4-1-22 ⑓ᗋᩘ䠖୍⯡ 䠓䠌䠔ᗋ. ୺䛺ᶵ⬟ •. ᖹᡂ30ᖺ10᭶6᪥ 䛂ᆅඖ་ᖌ఍䚸⾜ᨻ䜢஺䛘䛯㢦䛾ぢ䛘䜛ከ⫋✀㐃ᦠ◊ಟ఍䛃. ᪥ᮏ㉥༑Ꮠ♫་⒪䝉䞁䝍䞊 ᰤ㣴ㄢ ⟶⌮ᰤ㣴ኈ ᯇỌᖿᏊ. ⦆࿴䜿䜰⑓Ჷ䠄䠬䠟䠱䠅䛾ᴫせ • • • • •. ⑓ᗋᩘ 18ᗋ ඲ᐊಶᐊ ධ㝔ᝈ⪅ᘏ䜉ேᩘ 5358ே ୍᪥ᖹᆒ 14.7ே ᖺ㛫⑓ᗋ฼⏝⋡ 81.3% 䠄ᖹᡂ27ᖺᗘ䠅䜹䞁䝣䜯䝺䞁䝇ཧຍ⫋✀ ⦆࿴䜿䜰⛉་ᖌ䞉ṑ⛉་ᖌ┳ㆤ ᖌ䞉⸆๣ᖌ䞉 ⮫ᗋᚰ⌮ኈ䞉㡢ᴦ⒪ἲኈ ⟶⌮ᰤ㣴ኈ 䛺䛹. ౽⛎䛸䛿. ᮾி㒔ᩆ࿨ᩆᛴ䝉䞁䝍䞊 ᮾி㒔ᆅᇦᩆᛴ་⒪䝉䞁䝍䞊 ᆅᇦ䛜䜣デ⒪㐃ᦠᣐⅬ⑓㝔 ᮾி㒔⥲ྜ࿘⏘ᮇẕᏊ་⒪䝉䞁䝍䞊䠄ẕయᩆ࿨ᑐᛂ⥲ྜ࿘⏘ᮇẕᏊ་⒪䝉䞁䝍䞊䠅 WHO䠄ୡ⏺ಖ೺ᶵ㛵䠅䞉UNICEF䠄ᅜ㝿㐃ྜඣ❺ᇶ㔠䠅ㄆᐃ䛂Baby-Friendly Hospital䛃 ᮾி㒔⬻༞୰ᛴᛶᮇ་⒪ᶵ㛵 ᮾி㒔ᆅᇦ⅏ᐖᣐⅬ⑓㝔 ᮾிDMATᣦᐃ⑓㝔 ᮾி㒔䜶䜲䝈デ⒪༠ຊ⑓㝔䠄䜶䜲䝈デ⒪ᣐⅬ⑓㝔䠅 ᆅᇦ་⒪ᨭ᥼⑓㝔 ⮫ᗋ◊ಟᣦᐃ⑓㝔 ⮫ᗋಟ⦎ᣦᐃ⑓㝔 ⮚ჾᥦ౪᪋タ㠀⾑⦕⪅㛫㦵㧊᥇ྲྀ᪋タ䞉⛣᳜デ⒪⛉ ᮾி㒔CCU䝛䝑䝖䝽䞊䜽ຍ┕᪋タ ᪥ᮏ⑓㝔఍䞉᪥ᮏே㛫䝗䝑䜽Ꮫ఍䠋ே㛫䝗䝑䜽䞉೺デ᪋タᶵ⬟ホ౯ㄆᐃ᪋タ ᪥ᮏ㍺⾑䞉⣽⬊἞⒪Ꮫ఍㍺⾑ᶵ⬟ホ౯ㄆᐃไᗘ䠄I&Aไᗘ䠅ㄆᐃ᪋タ. PCU䛷䛾䛚㏻䛨஦᝟ ౽䛜ฟ䛺䛔䛜䚸ୗ๣䜢㣧䜐䛸. ୗ⑩䛻䛺䜛䛾䛷㣧䜏䛯䛟䛺䛔 ⭡㒊⭾‶ឤ䛜䛒䜚䝇䝑䜻䝸䛧䛺䛔. 㔞䛿ከ䛟䛺䛔䜒䛾䛾䚸⤒ཱྀᦤྲྀ䛷䛝䛶䛔䜛䛾䛷䚸㣗஦䛾ᕤኵ䛷䜘䛔䛚㏻䛨䜢䛴䛡䜛䛣䛸䛿䛷䛝䛺䛔䛛䛔䛛䛛. ೺ᖖ⪅䛸ྠᵝ䛾౽⛎ᑐ⟇䚸⭠ෆ⎔ 䜗䛖 ቃ䜢ᩚ䛘䛶䜏䜛䛾䛿䛹䛖䛷䛧䜗䛖. 䜔䛳䛶䜏䜘䛖䟿. 䜎䛪䛿䝇䝍䝑䝣ྥ䛡䛾ຮᙉ఍䛛䜙. ౽⛎ேཱྀ. ᮏ᮶యእ䛻᤼ฟ䛩䜉䛝⣅౽䜢 ༑ศ㔞䛛䛴ᛌ㐺䛻 ᤼ฟ䛷䛝䛺䛔≧ែ 䛂౽⛎䛃䛸䛿䛂⑕≧ྡ䛃䛷䜒䛺䛡䜜䜀䛂⑌ᝈྡ䛃䛷䜒䛺䛟䚸䛂᤼౽ᅇᩘ䜔᤼౽㔞䛜ᑡ䛺䛔䛯䜑䛻⣅౽ 䛜኱⭠ෆ䛻⁫䛳䛯≧ែ䛃䜎䛯䛿䛂┤⭠ෆ䛻䛒䜛⣅ ౽䜢ᛌ㐺䛻᤼ฟ䛷䛝䛺䛔≧ែ䛃䜢⾲䛩䛂≧ែྡ䛃䛷䛒䜛䚹䞉䞉䞉ఱ䜙䛛䛾⌮⏤䛷⤒ཱྀᦤྲྀ㔞䛜୙༑ ศ䛺ሙྜ䛿䚸⤖⭠䛾䛺䛛䛻䛂ᮏ᮶యእ䛻᤼ฟ䛩䜉䛝⣅౽䛃䛾㔞䛜ᑡ䛺䛔䛯䜑䛻᤼౽ᅇᩘ䜒ῶᑡ 䛧䛶ᙜ↛䛷䛒䜚䚸᤼౽ᅇᩘ䜔᤼౽㔞䛜ᑡ䛺䛔䛛䜙䛸䛔䛳䛶ᚲ䛪䛧䜒┿䛾౽⛎䛸䛿䛔䛘䛺䛔䚹. ᖹᡂ25ᖺ ᅜẸ⏕άᇶ♏ㄪᰝ䠄೺ᗣ⚊䠅䜘䜚సᅗ.

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(41) ᩚ⭠๣VSⓎ㓝ங䞉ங㓟⳦㣧ᩱ. ၿ⋢⳦䝛䝑䝖䝽䞊䜽䝤䝗䜴⢾. ங⢾. ἥἧỵἌἋᓏ. 〇ရྡ. ⳦✀. ⳦㔞. ⳦ᩘ. ຠ⬟䞉ຠᯝ. ⪏ᛶங㓟⳦ᩓ 10%. ⪏ᛶங㓟⳦ 䠄Streptococcus faecalis BIO-4R䠅. 100mg/g. 300୓䡚 30൨ಶ/ໟ. ᢠ⏕≀㉁䠈໬Ꮫ⒪ἲ๣ᢞ୚᫬䛾 ⭠ෆ⳦ྀ䛾␗ᖖ䛻䜘䜛ㅖ⑕≧䛾ᨵၿ. 䝷䝑䜽䝡䞊ᚤ⢏䠪. 䝡䝣䜱䝈䝇⳦ 䠄Bifidobacterium䠅. 10mg/g. 2100൨ಶ/ໟ. ⭠ෆ⳦ྀ䛾␗ᖖ䛻䜘䜛ㅖ⑕≧䛾ᨵၿ. 3䡚6gศ3 㐺ᐅቑῶ. 䝡䜸䝷䜽䝏䝇ᩓ. 䜹䝊䜲⳦. 500mg/g. 45䡚630൨ಶ/ໟ. ⭠ෆ⳦ྀ䛾␗ᖖ䛻䜘䜛ㅖ⑕≧䛾ᨵၿ. 3gศ3 㐺ᐅቑῶ. 䝭䝲䠞䠩㘄. ᐑධ⳦. 20mg/㘄. 1000୓䡚1൨ಶ/2㘄. ⭠ෆ⳦ྀ䛾␗ᖖ䛻䜘䜛ㅖ⑕≧䛾ᨵၿ. 3-6㘄ศ3 㐺ᐅቑῶ. 〇ရྡ. ⳦✀. እ⿦. ⳦ᩘ. ຠ⬟䞉ຠᯝ. ⏝ἲ䞉⏝㔞. Ⓨ㓝ங䞉 ங㓟⳦㣧ᩱ. ங㓟⳦ 䜎䛯䛿㓝ẕ䛾⏕⳦. 1000୓/10൨ಶ௨ୖ. ஙཬ䜃ங〇ရ䛾ᡂศつ᱁➼䛻㛵䛩䜛 ┬௧䠄ங➼┬௧䠅. 1g/100g. 1000൨ಶ. 䠐ᒓ15✀㢮䛾ங㓟⳦⩌䛻ຍ䛘䚸䝠䝖䛾⭠ ෆ䛷᭷┈䛺㛵䜟䜚䜢ᣢ䛴㓗㓟⳦㓄ྜ䚹 ຠᯝⓗ䛻⭠ෆ䛾೺ᗣ䝞䝷䞁䝇䜢⥔ᣢ. 100g. 65ml. 100g. ங㓟 ⭠ෆ䜢㓟ᛶ䛻ಖ䛴 =ၿ⋢⳦䛜ാ䛝䜔䛩䛔⎔ቃ ʐᣠᓏ 䜸䝸䝂⢾ 䛯䜣䜁䛟㉁. 㓑㓟. ᙉ䛔ẅ⳦ຊ =ᝏ⋢⳦䛾⦾Ṫ䜢ᢚไ. 㓗㓟. 䝶䞊䜾䝹䝯䜲䝖. ⭠䛾⢓⭷䜢ಟ᚟ ኱⭠⢓⭷䛾䜶䝛䝹䜼䞊※. YM⳦⩌. 䝲䜽䝹䝖. ங㓟⳦䝅䝻䝍ᰴ. 200൨ಶ. Ⰻ䛔⳦䜢ቑ䜔䛧ᝏ䛔⳦䜢ῶ䜙䛧䛶䡠⭠ෆ䛾 ⎔ቃ䜢ᨵၿ䚹⭠ෆ䛷䝡䝣䜱䝈䝇⳦䜢ቑ䜔䛧 ኱⭠䛜䜣䜔⭤⬔䛜䜣䛾䝸䝇䜽䜢ῶ䜙䛩. 䝡䝠䝎䝇䝶䞊䜾䝹䝖. BB536. 20൨ಶ. ឤᰁண㜵䚸ⰼ⢊⑕䛾⑕≧䜔₽⒆ᛶ኱⭠ ⅖䛾⦆࿴䚸䝁䝺䝇䝔䝻䞊䝹పୗస⏝䚹. Ⓨ䛜䜣≀㉁. ẘ⣲. फྚᓏ. ᣚᣠငဃᓏ. 䜶䝃 ⏘⏕≀. 䝯䝸䝑䝖. 䝕䝯䝸䝑䝖. ⏕⳦. Ṛ⳦. 䞉⭠ෆ䛾ၿ⋢⳦䛸༠ຊ䛧䚸┦ᛶ 䛜Ⰻ䛡䜜䜀ໃຊᣑ኱ 䞉㓟䜢స䜚⭠⟶䜢่⃭䛧䛶⭠䛾⽸ື㐠ື䜢ಁ㐍䛥䛫䜛䞉⏕䛝䛶⭠䜎䛷ᒆ䛡䜀ၿ⋢⳦ 䛜ᑡ䛺䛔ே䛷䜒䛯䛟䛥䜣ാ䛛䛫䜛䛣䛸䛜䛷䛝䜛䞉ᐃ╔䛩䜛䛣䛸䜒䛒䜛䞉Ṛ䜣䛷䛧䜎䛳䛶䜒Ṛ⳦䛸䛧䛶 ᙺ䛻❧䛴. 䞉ᡂศ䛸䛧䛶Ᏻᐃ 䞉䝁䝑䜹䝇⳦䛺䛹ᑠ䛥䛔⳦䜢ẅ䛧䛶䛔䜛䛾䛷኱䛝䛔ᩘ䜢୍ᗘ䛻䛸䜜䜛䞉ᐃఫၿ⋢⳦䛾䜶䝃䛻䛺䜛䞉ᝏ⋢䛾ฟ䛩᭷ᐖ≀㉁䠄ẘ⣲䜔 Ⓨ䛜䜣≀㉁䠅䜢྾╔ 䞉⭡ቨ䜢่⃭䛧䛶ච␿⣽⬊䛾ศ Ἢ䜢ಁ㐍䛩䜛䛣䛸䛷ච␿ຊ䛜UP. 䞉୙Ᏻᐃ 䞉⫶㓟䜔⫹Ồ䛷Ṛ䜣䛷䛧䜎䛖. 䞉ᐃఫၿ⋢⳦䛜䛔䛺䛔䛸䜶䝃䛻䛧䛶䛟䜜䛺䛔䞉ங➼┬௧䛷ㄆ䜑䜙䜜䛶䛔䛺䛔. ⏕⳦䜢䜘䜚ാ䛛䛫䜛䛻䛿 • Ⰻ䛔䛸ゝ䜟䜜䜛⳦䜢䛔䜝䛔䜝ᦤ䜛 • ༑ศ䛺㔞䜢⥅⥆䛧䛶ᦤ䜛䠄1᪥10䡚30൨ಶ௨ୖ䠅 • ኱㔞䛻ᦤ䜛 • 䝡䝣䜱䝈䝇⳦䜔ங㓟⳦䛾䜶䝃䠄㣗≀⧄⥔䜔䜸䝸䝂⢾䠅䛻䛺䜛䜒䛾䜢୍⥴䛻ᦤ䜛. 䠆ྛ〇๣䛾䜲䞁䝍䝡䝳䞊䝣䜷䞊䝮䛚䜘䜃ྛ♫HP䜘䜚ᢤ⢋. 䠟䠭5-02 ៏ᛶ౽⛎⑕䛻䝥䝻䝞䜲䜸䝔䜱䜽䝇䛿᭷ຠ䛛䠛. ⏕⳦䛸Ṛ⳦. ⏝ἲ䞉⏝㔞. 3gศ3 㐺ᐅቑῶ. ៏ᛶ౽⛎ᝈ⪅䛻䛚䛔䛶䝥䝻䝞䜲䜸䝔䜱䜽䝇䛿᤼౽ᅇᩘ䛾ቑຍ䛻 ᭷ຠ䛷䛒䜚䚸἞⒪ἲ䛸䛧䛶⏝䛔䜛䛣䛸䜢ᥦ᱌䛩䜛 ᥎ዡ䛾ᙉ䛥䠄ྜព⋡䠅䠖2䠄96%䠅䜶䝡䝕䞁䝇䝺䝧䝹䠖䠞 ᥎ዡᗘ 䠍䠖ᐇ᪋䛩䜛䛣䛸䜢᥎ዡ䛩䜛䠎䠖ᐇ᪋䛩䜛䛣䛸䜢ᥦ᱌䛩䜛䜶䝡䝕䞁䝇䛾㉁䠝䠖㉁䛾㧗䛔䜶䝡䝕䞁䝇䠞䠖୰⛬ᗘ䛾㉁䛾䜶䝡䝕䞁䝇䠟䠖㉁䛾ప䛔䜶䝡䝕䞁䝇䠠䠖㠀ᖖ䛻㉁䛾ప䛔䜶䝡䝕䞁䝇. ୺䛺᪥ᮏ䛾䝶䞊䜾䝹䝖.

(42) ఱ䜢㑅䜉䜀䛔䛔䛾䠛. 䛜䜣⤊ᮎᮇ䛷䛿䞉䞉䞉. ┠ ⓗ. ⃰䛔 ⤒ཱྀᦤྲྀ㔞䛜ᑡ䛺䛔. యㄪ䛾ኚ໬. 㣗䜉䜔䛩䛥. 䛚䛚㈈ᕸ ලྜ. ࿡䛾ዲ䜏䜏. 㧗⏕Ꮡ. 䛂䝶䞊䜾䝹䝖䛿㣗䜉䛺䛔䛾䛃. ᮏᙜ䛻䛭䜜䛷䜘䛛䛳䛯䛛 ⣡㇋䛻䛿ங㓟⳦䛿䜋䛸䜣䛹ྵ䜎䜜䛶䛔䛺䛔 ၿ⋢⳦䜢10ಸ䛻ቑ䜔䛩ാ䛝䜢䛩䜛 ᝏ⋢⳦䛾ቑṪ䜢ᢚ䛘䜛 ⭠ෆ䛷Ⓨ㓝䛧䚸㓟ᛶ໬䛩䜛 →ၿ⋢⳦䛜ാ䛝䜔䛩䛟䛺䜛 • 㣗≀⧄⥔䛾䝞䝷䞁䝇䛜Ⰻ䛔䠄Ỉ⁐ᛶ䠖୙⁐ᛶ=1䠖2䠅 • • • •. ඲ᅜ⣡㇋ඹྠ⤌ྜ㐃ྜ఍⣡㇋PR䝉䞁䝍䞊 ᝟ሗ䝃䜲䝖 ௚. ၿ⋢⳦+⣡㇋䝛䝑䝖䝽䞊䜽䝤䝗䜴⢾. ங⢾. ἥἧỵἌἋᓏ. ங㓟 ⭠ෆ䜢㓟ᛶ䛻ಖ䛴 =ၿ⋢⳦䛜ാ䛝䜔䛩䛔⎔ቃ ʐᣠᓏ 䜸䝸䝂⢾. 㓑㓟. ᙉ䛔ẅ⳦ຊ =ᝏ⋢⳦䛾⦾Ṫ䜢ᢚไ. 㣗≀⧄⥔ 㓗㓟 ⭠䛾⢓⭷䜢ಟ᚟ ኱⭠⢓⭷䛾䜶䝛䝹䜼䞊※ ኛᝃ. ⣡㇋⳦. ᣚᣠငဃᓏ. ⭠ෆ䜢㓟ᛶ䛻ಖ䛴 =ၿ⋢⳦䛜ാ䛝䜔䛩䛔⎔ቃ. 䜶䝃 ⏘⏕≀. 䝅䞁䝞䜲䜸䝔䜱䜽䝇.

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