慢性機能性便秘症をもつ幼児の排便習慣形成に向けた養育者への看護支援

(1)

日本小児看護学会誌 Journal of Japanese Society of Child Health Nursing Vol.30 p.52-60, 2021 doi: 10.20625/jschn.30_52 　日常的な生活習慣の一つである排便にトラブルをかかえる便秘症の 3 歳～9 歳児の割合は、14.6％と高い頻度が示されている（藤谷，奥田，十河他，2016）。便秘症の子どもは便秘症がない子どもと比べて生活の質が低く、腹部症状による学校生活などへの影響

も指摘されており（Viresman, Rajindrajith, & Kop-pen, et al., 2019）、軽視できる健康問題ではない。排便時の子どもの著しい疼痛に対応できないことで親は無力さを感じたり、オムツの着用や下着の汚染など年齢相応以上のケアが必要となる状況に苛立ちや困難感を抱くことがある（Farrell, Holmes, & Coldi-cutt, et al., 2003; Kaugars, Silverman, & Kinservik,

Ⅰ．はじめに

慢性機能性便秘症をもつ幼児の排便習慣形成に向けた

養育者への看護支援

Exploring nursing interventions for parents to facilitate healthy bowel movement in children with chronic functional constipation

鈴木　千琴

*1 Chikoto Suzuki*1 　子どもの慢性機能性便秘症（以下、便秘症）は薬物療法に加え、子どもの排便を回避する行動の変容が不可欠である。しかし、養育者は子どもの特徴的な排便の行動に困難感を抱き、子どもへかかわる手立てを見出せないことが多い。本研究は便秘症の幼児の排便に対する養育者の認識や対処が、看護支援を通してどのように変化したかを明らかにすることを目的とした事例研究である。研究対象者は便秘症をもつ幼児とその養育者 4 組である。子どもの便秘症が改善しない状況に養育者は自らの育児が原因と責める、我が子特有の問題ととらえると否定的な認識をもち、親子の排便に関連したやり取りが乏しかった。それらに対して養育者が自らの役割を引き受け、子どもにかかわる手立てを見出せるよう看護支援を行った。その結果、養育者が子どもの排便に関する言動の意味をとらえ、組み入れながら対応できるようになったことで、排便に関連した親子の呼応的なやり取りが生まれた。

　Chronic functional constipation is a common childhood health problem and places a heavy burden on the child’s par-ents. To manage constipation, not only is giving appropriate medication vital, but it is also important to change the child’s behavior that avoids defecation. However, the distinct defecation behavior of children confuses their parents, making it difficult for them to deal with it. This study aimed to explore how parents shifted their perceptions and coped with their child’s constipation following nursing intervention. The subjects included four children with constipation and their par-ents. The study was multiple case study, using interviews, and observation to discover the effects of nursing interven-tion. Parents tried to cope with child’s painful defecation without appropriate medical support. With prolonged constipa-tion, parents had negative perceptions of constipaconstipa-tion, blaming themselves or their children for the causing constipation. In contrast, parents with not much experience in dealing with their child’s constipation were unconcerned and insensitive to the needs of the child. These interfered with the child-parent interactions about defecation. Nursing interventions were intended to share the child’s learning process regarding their sensation and perception of defecation with their parents. Through these interventions, the parents acquired the skills to capture their child’s cues in defecation and how to cope with them. This resulted in a gradually more responsive interaction between parents and their children’s defecation. キーワード：慢性機能性便秘症、幼児、排便習慣、母子相互作用、事例研究

Key Words： chronic functional constipation, preschooler, bowel habit, mother—child interaction, case study

実践報告

抄　録

Abstract

受付：2020 年 7 月 29 日／受理：2020 年 11 月 18 日

(2)

に加え、子どもが排便を我慢して回避する行動を変容させていくことが欠かせない。しかし、薬物療法と比べて、排便習慣を形成するための子どもへのかかわりは日々の中で変化が見出しづらく、時間を要することからも養育者の負担が大きい（鈴木， 2018）。その負担からも子どもに対する苛立ちや困難感が生じ、養育者のかかわりは一方的になったり、放任的になりやすい。国外の先行研究では、便秘症をもつ子どもの養育者が看護介入により子どもへの共感度やケアする力が高まった結果が報告されている（Sullivan, Burnett, & Juszczak, 2006）。しかし、国内の看護文献は便秘の症状の対応に関する解説が多く、便秘症をもつ子どもと養育者の看護支援とその結果が記述された研究はほとんど見当たらない。　そこで本研究は、便秘症をもつ幼児の排便に対する養育者の認識や対応が、看護支援を通してどのように変化したかを明らかにすることを目的とした。 1．研究デザイン　事例研究 2．研究対象者　研究協力施設の便秘専門外来を受診し、便塊除去の処置および排便習慣に対する教育入院が必要とされた基礎疾患および発達遅滞を有さない 2 歳以上の幼児とその養育者とした。発達課題である排泄の自立が便秘症に影響を受けやすいことから、2 歳以上とした。候補者を当該病棟の看護師長に選定してもらい、主治医の承諾を得た。その上で、研究者が研究の説明を行い、研究の同意を得た。 3．データ収集期間　2015 年 6 月～2015 年 12 月 4．看護実践のプロセス ① 看護支援実施前の子どもの排便状況とそれまでに行われてきた治療や対応について、養育者から情報を収集した。外来初診時の状況は診療録より補足データとして収集した。 ② 当該病棟では、便秘症の子どもとその養育者に対る栄養指導、退院時の支援や調整が主に行われていた。研究者は入院中には、子どもの日常生活援助や遊びを行い、適宜養育者と面談を行うなどした。退院後は外来受診時に、医師の診療前後で母子の状況に合わせて 15 分～30 分程度の面談を行った。それらを通して、母子間に生じている排便に対する課題を明らかにし、支援を行った。施設のスタッフとは治療や看護方針を確認しながら情報交換を行い、ケアの継続性が保たれるよう努めた。 ③ 看護支援は既存のケアガイド（Continence Foun-dation of Australia, 2006）を基盤にした。ケアガイドは、国内の標準的治療（日本小児栄養消化器肝臓学会，日本小児消化器機能研究会，2013）と方針が一致し、看護師を含めた多職種で作成されているため選定した。支援は子どもの我慢をしない排便習慣の形成を目的とし、排便状態の観察と薬物療法の継続に必要な知識の提供、定期的な排便の誘導とその方法、日々の排便状況の振り返りなどの教育的支援と、治療や子どもの排便行動に対する養育者の不安や苛立ちに対する情緒的な支援である。 5．データ収集方法　収集したデータを研究者が作成したアセスメントシートに整理した。アセスメントシートの項目は、子どもの現病歴、発育・発達歴など基本的情報、便秘症のこれまでの治療とそれに伴う母親の体験や対応、子どもの排便行動とその養育者の認識、育児状況である。行ったアセスメントと看護支援および、その親子の反応は経時的に記録した。親子の言動はフィールドノートに記載し、養育者と行った面談は逐語的に記録をした。 6．データ分析方法　分析は、事例ごとにアセスメントシートに整理したデータから養育者の看護支援実施前の子どもの便秘症に対する認識や対応を抽出し、コード化した。養育者の子どもの排便への認識や対応の変化は、フィールドノートと面談の逐語録から意図した看護支援と合わせて抽出し、養育者の認識と対応はコード化した。まず、コードを用いて各事例を記述し、各事例の個別的な文脈における看護支援と養育者の

Ⅱ．研究方法

(3)

日本小児看護学会誌第 30 巻（2021）変化を分析する事例内分析を中心に行った。その後、各記述を事例間で比較し、事例の文脈を損なわないよう類似点と相違点を検討、養育者の認識や対応の類似したコードはカテゴリ―にまとめ、事例間で共通する要素を見出した。看護支援およびデータ分析は小児看護学の専門家と研究施設の小児看護専門看護師のスーパーバイズを受けながら行った。 7．倫理的配慮　研究の自由意志、参加の撤回や中断の自由、プライバシーの保護を母親に説明し、文書による同意を得、子どもの代諾も得た。研究は、研究者の所属機関および研究協力施設の研究倫理審査委員会の承認を得て行った。 1．対象者の概要　4 組の幼児と養育者を対象とした。養育者は全組母親であった。概要を表 1 に示す。 2．各事例の分析結果　養育者の【看護支援前の子どもの便秘の認識や対応】【子どもの排便に対する認識と対応の変化】の観点から事例毎に記述する。〈太字〉はコード、「斜体」は母親の言葉を示す。 1）事例 A 【看護支援前の子どもの便秘の認識と対応】　A ちゃんは排便の苦痛から、便意を感じると寝転がって排便することを回避しようとしたり、排便を “いや”と強く拒む様子があった。母親は A ちゃんの痛みを伴う排便を心配し、健診時やかかりつけ医に相談を行っていたが、よくあることと〈周囲に重要視されない〉、「（緩下剤をもらっても改善せず相談に行った際に）これ以上（薬）は増やせない、あとは食事でどうにかするようにと言われ、なんか自分が悪いのかな、ちゃんと野菜を食べさせていないと言われたみたいで・・・。もうそれ以来は相談してなくて」と〈母親の育児を責められた思いを抱く〉治療に伴う体験をしていた。そのため受診を継続せず〈周囲に重要視されない〉子どもの排便は「そんなものなのかなと思っていました」と楽観視する認識をもちながらも、インターネットで情報を検索し続けるなど〈子どもの排便状態の違和感を母親の中に収める〉状況であった。母親は就労により子どもとの時間を朝に十分確保できない育児状況が便秘症の一因ととらえ〈母親の就労の影響を懸念する〉こともあった。緩下剤による維持療法では、A ちゃんが便意を“痛い”と泣きながら保育所で訴え、母親はそばにいられず〈子どもの痛みの訴えに母親として手立てがない〉と感じていた。そのため治療の〈薬剤が子どもの痛みに影響していると考え薬剤を中断する〉対応をし、便秘の症状が再燃していた。【子どもの排便に対する認識と対応の変化】　事例 A では、薬剤を継続することで排便時の苦痛の緩和を図り、A ちゃんが排便に対する苦痛が緩和したことを認知できるよう母親が働きかける方法を習得することが課題であった。研究者は、母親から

Ⅲ．結　果

表 1　事例の概要事例 A 事例 B 事例 C 事例 D 年齢 2 歳 6 か月 2 歳 11 か月 3 歳 11 か月 4 歳 2 か月性別女児男児男児男児家族構成両親両親両親、兄両親、弟集団生活保育所保育所保育所幼稚園便秘の発症時期 4 か月頃_{離乳食開始} 5 か月頃_{離乳食開始前後} 6 か月頃_{離乳食開始} 1 歳 6 か月頃_{同胞の誕生} 受診時の排便状況　　排便頻度 5～6 日に 1 回週に 1 回程度 3～4 日に 1 回週に 1 回程度　　便性硬便硬便と泥状の混合硬便・兎糞便硬便と軟便の混合　　排便の様子強いいきみが必要_{な排便困難} 脂汗を出し、疼痛_を訴える強いいきみが必要_{な排便困難} 人を遠ざけるため_不明看護支援の期間 2 か月 3 か月 3 か月 3 か月看護支援の頻度入院中 2 日間_{外来 3 回} 入院中 5 日間_{外来 3 回} 入院中 5 日間_{外来 3 回} 入院中 7 日間_{外来 3 回}

(4)

ら、母親と子どもが訴える状況を一緒に考えた。A ちゃんには身体的に苦痛のある排便が続いていることから、薬剤継続の必要性を身体的な状況を交えて母親へ伝えた。その上で、A ちゃんが表現する“痛み”について、これまでの痛みのある排便の体験や薬剤による腹部の違和感が“痛み”の表現にもつながっていることを伝え、A ちゃんが便意の感覚をとらえられることがまず必要であるという目標を母親と共有した。母親からは「お腹をさすったりしても大丈夫ですか？」と〈子どもの排便にかかわる手立てを探す〉発言があった。また、子どもの排便への否定的な言動に対応できず母親が苦慮していたことから、親子で排便に関するコミュニケーションがとれるように排便に関する絵本を紹介した。母親が具体的な方法を見ることができるよう研究者が一緒に読み A ちゃんの関心を引いた。その結果、母親は A ちゃんが痛みで便意を訴えた際には「うんちがしたい？」とお腹をさすりながら問いかけるなど〈子どもの訴えに寄り添いながら感覚を伝える〉ようにかかわった。A ちゃんが関心をもった絵本は度々一緒に読み、絵本の言葉を用いて朝の排便を誘うことで〈子どもと共通の言葉で排便の時間をともにする〉ようになった。母親は A ちゃんが排便前に「むずむずする」と便意を表現するようになったことや、A ちゃんが自ら母親を朝の排便に誘うようになったと話し、〈母親とかかわる中で変化した子どもの排便行動をとらえる〉ことができるようになった。 2）事例 B 【看護支援前の子どもの便秘の認識と対応】　1 歳頃から泣きながら排便する B 君の苦痛な様子を通っている保育所の保育士の気付きと促しにより受診に至っていた。近医を受診したが、浣腸で乗り切るしかないと言われた母親は「浣腸の先（ノズル）が長くて怖くてできなかった」と〈母親には行えない処置の指示をされる〉対応できないと感じる体験により、子どもの便秘症は改善しないまま、受診も中断していた。保育所での生活時間が長い育児状況であり、母親は痛みを訴える B 君の排便の様子を直接見る頻度が低く〈排便の問題には目が向かない〉状況であった。便秘症の認識は、「薬の量が（入院前より）増えている。全然治っていない」と〈便秘症はすぐに治るはず〉と認識していた。母親の B 君の排便に関する気がかりはトイレットトレーニングの便秘を理由にトイレットトレーニングをしてもらえない」、入院した便秘症の治療に関しても「入院してトイレットトレーニングをしてくれると聞いていた」と〈子どもの排泄のことは他者に任せたい〉意向であった。【子どもの排便に対する認識と対応の変化】　事例 B では、便秘症には長期的な治療が必要であることを母親が理解し、子どもの排便習慣を形成していくために、保育所のみならず母親も日々の生活でかかわりをもつよう動機づけることが課題であった。研究者は薬剤師と調整を図り、便秘症の治療は長期的な薬物療法がなぜ必要であるかということを母親に説明し、さらに排便習慣の形成には時間を要することを伝えた。その上で日々の生活の中で取り組めることとして、薬剤の作用時間である朝にトイレに連れて行き排便を促すかかわりを提案した。母親は「朝は忙しいけど、まぁやってみます」と〈母親に取り組めそうなことを取り入れる〉態度が見られた。1 か月後に研究者が自宅での様子を聞くと、排便が成功せず母親からは「意味があるのか」と〈日々の排便へのかかわりに意義を見出せない〉発言があった。研究者は母親の日々のかかわりをねぎらい、B 君が緩下剤を使用した排便の感覚をまだつかみきれず、その感覚をつかんでいる最中であり、時間を要することを再度説明した。保育所の集団の中では進まない状況もあり、母親は〈子どもの排便にもう自分がかかわるしかない〉と毎朝排便を誘導することを続けた。B 君がトイレで排便に成功した日は、毎日記載していた排便日誌に“トイレでうんちできた！”と記載し、〈子どもの排便の成功体験をともにする〉ことができた。母親は子どもの排便時の様子を「もう毎日（補助便座の取手を）一緒に握ってますよ。“ママがいい、ママ一緒”って本人が言うんですよね。パパは失敗した時に叱っちゃうから嫌がってダメなんですよね」と話し、日々かかわる中で〈子どもの要求に耳を傾け歩み寄る〉ようになった。 3）事例 C 【看護支援前の子どもの便秘の認識と対応】　C 君は泣きながら排便するなどの苦痛が強く、排便時にはパンツからオムツに履き替え、人を遠ざけ排便していた。母親は C 君の苦痛を感じ、かかりつけ医に相談するが「5 日ぐらいうんちがでなくても

(5)

日本小児看護学会誌第 30 巻（2021）平気」と〈周囲に重要視されない〉治療の経過であった。母親が自ら浣腸や摘便を行うなど〈母親だけでどうにか対処を試みる〉も症状は改善せず、苦痛は続き〈子どもの苦痛にどうにも対処できなかった〉。母親は「私が仕事をしているから、普段一緒にいる時間も少なくて。夜も遅くに寝てるし。そういうことが食事とかうんちのこととかに影響してるのかな。」と〈母親の就労の影響を懸念する〉思いをもち、現在の育児状況が C 君の便秘症や食事の偏りの一因と感じていた。一方で、C 君の特徴的な排便行動は「この子はトイレで排便することを理解できないのだと思う」と〈子どもの排便行動が理解できない〉と認識し、その排便行動と関連させて「この子はこだわりが強いのか・・」、「離乳食もお粥しか食べず、舌とか味とかに敏感なのか」と〈排便の問題を超えた子どもの気がかりを抱く〉こともあった。母親はオムツに排便後に知らせない子どもの行動を容認し、母親から確認をしてオムツを交換するなど〈子どもの排便行動の現状を変えられない〉状況であった。【子どもの排便に対する認識と対応の変化】　事例 C では、母親が排便を拒む子どもの背景を理解し、子どもとともに段階的にトイレで排便することに取り組めることが課題であった。C 君がトイレで排便できるよう排便が集中しやすい時間にトイレに行く、トイレに座るなど子どもと母親が達成可能な目標を共有しながら研究者や病棟スタッフが一緒に取り組むようにした。母親が C 君のトイレに付き添った際に排便が痛くないかということを C 君が繰り返し聞いた。それにより母親は C 君がこれまで痛みの恐怖心から排便を拒んでいたことに気付き、「お薬を飲んでるからうんちは軟らかくて痛くないんだよ」と排便のたびに伝え、〈子どもの恐怖心が和らぐよう寄り添う〉ようになった。母親は「今大事な時期だから」と〈子どもの排便にかかわらなくてはいけないと覚悟する〉ことで、退院後にも子どもとの時間を過ごせるよう就労の調整を図った。母親はこれまで保育所には相談していなかったため、研究者は C 君の 1 日の生活を振り返った。母親は C 君の生活の中で保育所の支援が不可欠であることに気が付き、保育所に必要となる支援について相談し、〈子どもが排便に取り組める環境を調整する〉ようになった。その結果、保育所での排便状況を保育士と母親が共有し、子どもの排便が集中しやすい時間帯には保育士がトイレに連れて行くなど継続して C 君が排便習慣に取り組める環境が整った。その結果、 C 君は便意に合わせてトイレに行き排便するようになった。 4）事例 D 【看護支援前の子どもの便秘の認識と対応】　1 歳半頃からの D 君の排便の様子を、「遊んでいる最中にも何度も力んでいて。それを 1 日に何度も繰り返し、（うんちが）出たとしても小指の頭ぐらいで。ずっと苦しそうで、子どもなのに遊んでいる時も苦しそうって、かわいそうでどうにかしてあげたいと思って」と母親は話し、子どもの苦痛な排便行動を何とかしたいと思いながらも〈子どもの苦痛にどうにも対処できなかった〉。偏食が強く母親の食事の工夫では対応しきれない状況で、かかりつけ医に相談をするも食生活を指摘された。「そう言われても、食べないものは食べないのに。どうしたらいいのかって本当に追い詰められて。家に帰って主人の前で泣きました」と〈助けにならない言葉に追い詰められる〉体験をしていた。便秘の専門外来には「紹介状もなかったが、早くどうにかしたいと思い、そのまま飛び込んで受診した」と〈便秘のことは藁にもすがりたい〉状況であった。母親は、これまでの D 君の偏食などに対応しきれなかった育児状況が一因ととらえ〈これまでの母親の対応に責任を感じる〉思いを抱いていた。D 君はパンツからオムツに履き替え、自宅の寝室に鍵をかけ排便する方法にこだわっていた。D 君の特徴的な排便行動に対して、母親なりにトイレでの排便を促すが D 君は頑なに拒み、「ふとしたきっかけでできるようになるのではないかと思うんですけどね」と〈子どものタイミングが来るまで待つしかない〉気持ちがあった。母親は D 君の排便行動と関連させて「嫌なことはパニックになり座り込んでしまうことがある。だから強くは言えないんですよね」「（ブロックに夢中な D 君を見て）この子不思議な子なんですよね」と〈排便の問題を超えた子どもの気がかりを抱く〉ことで、母親が対応しきれない気持ちが強かった。【子どもの排便に対する認識と対応の変化】　事例 D では、頑なな子どもの状況に対応できない母親の困難感が強かったことから、母親の負担感を軽減し、段階的にトイレで排便することに母子で取り組めることが課題であった。そのため、トイレに座って排尿する、トイレの中でオムツに排便するな

(6)

ら研究者や病棟スタッフがともに取り組んだ。母親の促しに子どもが応じてトイレで座って排尿することで〈目標となったステップを親子で達成する〉ことができた。一方で、トイレに座って排便することはなかなかできず、母親の焦りも高まった。そのため、研究者はこれまでの排便に伴う苦痛が軽減したことを母親と振り返った。母親は「そうですよね、痛くないうんちが一番大切なんですよね。」「トイレの中で（オムツに）うんちをするようにもなってきたし」と気付き〈これまでの取り組みに意味を見出した〉。さらに子どもの排便習慣の形成には時間を要することを認識し、「入院は本当につらかったけど、ぐっとくるものがありました」と〈子どもの排便にかかわらなくてはいけないと覚悟する〉思いを抱いた。研究者の継続的なかかわりの中で、母親は「薬局で（緩下剤の）お薬をもらった時に“こんなに飲んでいるんですか？”と言われて。“体に害はないけど、こんなに飲んだら癖になる”って言われたんです。でもいいんですよね、たくさん飲んでも今は（うんちが）出るってことを優先していいんですよね」と〈周囲からの言葉に抱いた不安を表出〉したり、「うんちで入院するなんて恥ずかしいと思っていました」と〈排便の問題に恥ずかしさを抱いた思いを話す〉ようになった。子どもがオムツで排便することが続き、母親がかかわることの無意味さを感じることもあった。研究者は母親から子どもの言動を聴き取りながら母親が子どもの日々の変化に気付けるよう支援した。母親は「今の“（排便の）いい状態”を続けていきたい」「今は嫌ってことは“いつか”かな」と〈子どもとの今のやり取りに納得する〉ことができた。子どもの今の現状を受け止めながら、「おまるを買ったけど座ってはくれないんですよね。弟のほうが先にできちゃうかもしれないって。そうしたら刺激されるのかな」と子どもを刺激する方法を試したり、トイレ以外の場所で排便をしたがる子どもに“それはダメ”と伝える、排便後に教えず遊んでいる時には叱るなど、〈排便の自立に向う方向性をもって子どもとかけひきをする〉ようになった。 3．事例の統合　各事例の【看護支援前の子どもの便秘の認識と対応】、【子どもの排便に対する認識と対応の変化】のカテゴリーを示す。 1）看護支援前の子どもの便秘の認識と対応　子どもの苦痛を目の前にしていた事例 A、C、D は《的確な支援が得られず子どもの症状が続く》、《有効な手立てがないまま追い詰められる》ことで、《母親のみで対処しようとする》状況となった。子どもの苦痛を目にすることが少ない事例 B の母親は、《的確な支援が得られず子どもの症状が続く》状況でも《便秘症は大したことがない》と認識していた。これらにより、適切な治療までに時間を要し、子どもの便秘が長期化し、慢性化を招いていた。　《子どもの苦痛を緩和できないもどかしさ》を抱いていた事例 A、C、D は《母親の育児が原因と自責を抱く》と母親としての役割不足を感じていた。子どもが 3 歳以上の事例 C、D では、子どもの《便秘症に伴う問題を我が子特有ととらえる》とネガティブに子どもをとらえるようになっていた。日々の生活で子どもとかかわりが少ない事例 B や子どもへのかかわりに困難が強かった事例 C、D では《子どもの排便の自立を促すことから手を引く》状況であった。 2）看護支援による母親の子どもの排便への認識と対応の変化　研究者は、母子がともに取り組める目標設定をする、具体的にかかわる方法を母親とともに行うことでモデルを示す、子どもの排便に関する言動を代弁する、母親のかかわりの中で子どもが日々成長していることに気付きを促す看護支援を行った。必要な状況理解をすることで母親は《子どもへの排便に必要なかかわりに踏み出す》変化が見られ、《子どもの表現を読み取り組み入れる》ことで、“今”子どもにかかわることの重要性を感じ、《子どもの排便に対する自らの役割を自覚する》ようになった。日々の生活の中で気が付きにくく、気付いていない子どもの小さな成長へ気付きを促す支援は、母親の《自らがかかわっていることの意味を探る》ことができた。研究者と母親の信頼関係が構築されることで、母親がこれまでに感じていたネガティブな思いなど《母親の不安と思いを解放する》ようにもなった。看護支援を通して、母子の間で排便に関するやり取りが膠着したり、かかわり合いがない状態から《子どもと排便の自立への体験を共有する》変化が見られた。

(7)

日本小児看護学会誌第 30 巻（2021） 1．子どもの便秘症に対する親の認識と対応　本研究において、教育入院前の事例 A、C、D では、母親がどうにか対応しようとしたにもかかわらず十分な支援が得られず《子どもの苦痛を緩和できないもどかしさ》を抱き、《母親の育児が原因と自責を抱く》ことを強めていた。特に食生活に関する指摘は母親を追い詰めていた。子どもの便秘症の治療における水分や食物繊維の摂取を増やすことの効果はエビデンスが乏しいとされ（日本小児栄養消化器肝臓学会，日本小児消化器機能研究会，2013）、適切

Ⅳ．考　察

表 2　事例を統合したカテゴリー一覧カテゴリーコード事例【看護支援前の子どもの便秘の認識と対応】的確な支援が得られず子どもの症状が続く周囲に重要視されない A、C 母親には行えない処置の指示をされる B 有効な手立てがないまま追い詰められる母親の育児を責められた思いを抱く A 助けにならない言葉に追い詰められる D 母親のみで対処しようとする子どもの排便状況の違和感を母親の中に収める A 母親だけでどうにか対処を試みる C 便秘症は大したことがない排便の問題には目が向かない B 便秘症はすぐに治るはず B 子どもの苦痛を緩和できないもどかしさ子どもの痛みの訴えに母親として手立てがない A 薬剤が子どもの痛みに影響していると考え薬剤を中断する A 子どもの苦痛にどうにも対処できなかった C、D 便秘のことは藁にもすがりたい D 母親の育児が原因と自責を抱く母親の就労の影響を懸念する A、C これまでの母親の対応に責任を感じる D 便秘症に伴う問題をわが子特有と捉える子どもの排便行動が理解できない C 排便の問題を超えた子どもの気がかりを抱く C、D 子どもの排便の自立を促すことから手を引く子どもの排泄のことは他者に任せたい B 子どもの排便行動の現状を変えられない C 子どものタイミングが来るまで待つしかない D 【子どもの排便に対する認識と対応の変化】子どもへの排便に必要なかかわりに踏み出す子どもの排便にかかわる手立てを探す A 母親に取り組めそうなことを取り入れる B 子どもが排便に取り組める環境を調整する C 子どもの表現を読み取り組み入れる子どもの訴えに寄り添いながら感覚を伝える A 子どもの要求に耳を傾け歩み寄る B 子どもの恐怖心が和らぐよう寄り添う C 子どもの排便に対する自らの役割を自覚する子どもの排便にもう自分がかかわるしかない B 子どもの排便にかかわらなくてはいけないと覚悟する C、D 自らがかかわっていることの意味を探る母親と関わる中で変化した子どもの排便行動を捉える A 日々の排便へのかかわりに意味を見出せない B これまでの取り組みの意味を見出す D 子どもとの今のやり取りに納得する D 母親の不安と思いを解放する周囲からの言葉に抱いた不安を表出 D 排便の問題に恥ずかしさを抱いた思いを話す D 子どもと排便の自立への体験を共有する子どもと共通の言葉で排便の時間をともにする A 子どもの排便の成功体験をともにする B 目標となったステップを親子で達成する D 排便の自立に向う方向性をもって子どもとかけひきをする D

(8)

ま追い詰められる》《母親のみで対処しようとする》状況に陥っていた。相談した医療職からも有効な助言が得られぬまま、母親が自らの役割不足を感じることで、《子どもの排便の自立を促すことから手を引き》、母子間での排便に関するかかわり合いが希薄になった。オムツ着用の適齢を超えた事例 C、D では《便秘症に伴う問題を我が子特有ととらえる》と母親が子どもに対応する困難感を高めていた。本研究の対象であった幼児期は、育児全般の自信のなさや子どもの気持ちがわからないことへ養育者が不安や苛立ちを抱きやすい（窪，井狩，2008）。鯨岡（2006）は、幼児期には子どもと養育者が“わかり合えない”関係を多数かかえるが、その対応を紡ぎ出していくことで互いがつながり、両者が閉じ、切り分けられてしまうことで“わかる”地平が消えてしまうとしている。苦痛のある子どもの排便に養育者は長期間手立てがなく、子どもを理解できない状況から排便に関する養育者と子どものかかわりが閉ざされ、子どもは周囲とつながりがない排便の体験を積み重ねていた。これまでの研究は本研究と同様に、便秘症が重症・慢性化した子どもを治療する二次・三次医療施設の研究がほとんどであり（Levy, Lemmens, & Vandenplas et al, 2017）、便秘症の慢性化の予防の重要性が指摘されながらも養育者が初めに相談するプライマリケアでの治療やケアの実態は十分には明らかになっていない。そのため、プライマリケア領域の看護職が、子どもの便秘に対して症状のみならず、排便や生活習慣、それらに対する養育者の認識や困りごとをアセスメントし、養育者が日々の生活でかかわる手立てを見失わないよう支援を行っていくことで便秘症の重症・慢性化を予防する一助になると考える。 2．養育者と子どもの間を橋渡しする看護支援　看護支援実施前は、子どもの排便に関して、母子間で互いにかかわり合うことが希薄な状況であった。この希薄な状況がある中で、正しい知識提供や親の不安や焦りへ寄り添うケアの中で、養育者が《子どもの排便に対する自らの役割を自覚する》、《子どもの排便に必要なかかわりに踏み出す》ために母子で取り組める目標を設定する、子どもの言動を代弁する、具体的なかかわりのモデルを示す看護支援を行った。その上で、子どもの日々の成長の気付組み入れる》力を高め、《自らのかかわっていることの意味を探り》、子どもが母親とのかかわりの中で変化していることの実感につながった。これらの看護支援は母親の子どもへの理解できなさや膠着していた母子の間を橋渡しし、母親が自ら主体的に子どもやその環境に働きかけるようになった。Barnard, Hammond, & Bee, et al.（1989）は乳幼児期の母子の相互作用において、母親と子ども双方の応答性が必要であり、その調整を主に担う母親の子どものシグナルへの感受性と適切なタイミングでの対応力の重要性を示している。本研究では看護支援を通して、母親が子どもと調整する役割を引き受け、母親から主体的に働きかけることで、《子どもと排便の自立への体験を共有する》ようになり、母子の間で排便に関連した呼応的なやり取りが生まれた。その結果、事例 B では子どもの排便時に母親にそばにいてほしい要求や事例 D では子どもが排便が怖いと訴えるその子どもの言動を母親がとらえた言葉が聞かれるようになるなど、養育者が子どもの排便に関連する訴えの意味に気付き対応していく力が高まった。　本研究は実践した看護支援を分析した質的記述的研究である。1 施設のみの実施であり、対象も 4 組と少ないことから一般化するには限界がある。看護支援前の子どもの排便に対する認識や対応は母親の回顧的な情報であり、その時の気持ちや状況を十分に表現できているとは言い難い。今後、排泄の問題が生じやすい時期に焦点をあて、経時的に親子間で生じる課題を検討する必要がある。また、本研究の看護介入は研究者 1 名が中心となり、研究実施施設の協力を得て行った。そのため、実践から分析された母子間の課題や養育者への支援方法を多職種と共有し、多職種チームで取り組む方略を検討することが課題である。　排便の問題が長期化した状況では、母親はその原因を母親自身や子どもに帰し、子どもに生じている排便の困難に向き合うことを阻んだ。母親が適切な支援が得られないことで、母親は追い詰められた

Ⅴ．研究の限界と今後の課題

Ⅵ．結　論

(9)

日本小児看護学会誌第 30 巻（2021）り、母親のみで対処をする傾向があった。一方で、子どもの苦痛を目の当たりにしていない事例では、子どもに生じている排便の問題を重要視できないでいた。　子どもが体験している排便の感覚や認知、新たな感覚を学習するまでのプロセスを母親と共有する看護支援により、母親が子どもの訴えの意味をとらえるなど子どもと母親の間が橋渡しされた。その結果、排便を共通の課題として、母子間がかかわり合う変化が生じた。謝　辞　本研究にご協力いただきましたお子さまとご家族、また研究実施施設のスタッフの皆様、ご指導を頂きました及川郁子教授に心より感謝申し上げます。本研究は 2016 年度聖路加国際大学大学院課題研究に加筆・修正を加えたものである。　開示すべき利益相反はない。文　献

Barnard, K., Hammond, M., & Bee, H., et al.（1989）Measure-ment and meaning of parent-child interaction. J Appl Dev Psychol, 3, 39-80.

Continence Foundation of Australia（2006）. IMPACT Pedi-atric Bowel Care Pathway Australia. http:／／www.movi col.com.au／files／IMPACT-Paediatric-Bowel-Care-Path way.pdf

Farrell, M., Holmes, G., & Coldicutt, P., et al.（2003）Manage-ment of childhood constipation: parents’ experiences. J Adv Nurs, 44（5）, 479-489.

藤谷朝実，奥田真珠美，十河剛　他（2016）．3 から 9 歳児における機能性便秘の頻度と生活時間・食習慣との関連．日本小児科学会雑誌，120（5），860-868．

Kaugars, A.　S., Silverman, A., & Kinservik, M., et al.（2010）. Families’ perspectives on the effect of constipation and fecal incontinence on quality of life. J Pediatr Gastroen-terol Nutr, 51（6）, 747-752. 窪龍子，井狩芳子（2008）．母親が感じる育児上の「困難」に関する研究（1）：幼稚園と保育園における調査から．実践女子大学人間社会学部紀要，4，1-20．鯨岡峻（2006）．ひとがひとをわかるということ　間主観性と相互主体性．ミネルヴァ書房．

Levy, E., Lemmens, R., & Vandenplas, Y., et al.（2017）. Func-tional constipation in children; challenges and solution. Pediatric Health Med Ther, 8, 19-27.

日本小児栄養消化器肝臓学会，日本小児消化器機能研究会（2013）小児慢性機能性便秘症診療ガイドライン，診断と

治療社．

Sullivan, B., Burnett, A., & Juszczak, E.（2006）. Parent satis-faction in a nurse led clinic compared with a paediatric

gastroenterology clinic for the management of intracta-ble, functional constipation. Arch Dis Child, 91, 499-501. 鈴木千琴（2018）．慢性機能性便秘症の幼児の排便習慣の特

徴と健康的な排便習慣形成のための看護支援，小児保健研究，77（5），413-422．

Vriesman, M., Rajindrajith, S., & Koppen, I., et al.（2019）. Quality of Life in Children with Functional Constipation: A systematic Review and Meta-Analysis. J Pediatr. 214, 141-150