切除不能肺癌に対する肺ラジオ波焼灼療法 : 腫瘍
制御率と関連因子並びに合併症に関する検討
著者
馬場 康貴, 林 完勇, 瀬之口 輝寿, 中條 政敬, 柳
正和
雑誌名
鹿児島大学医学雑誌=Medical journal of
Kagoshima University
巻
61
号
2
ページ
29-33
別言語のタイトル
Radiofrequency Ablation Therapy for
Unresectable Lung Cancers : Analysis of Tumor
Control Rates, Related Factors and
Complications
〔29〕 切除不能肺癌に対する肺ラジオ波焼灼療法
切除不能肺癌に対する肺ラジオ波焼灼療法：
腫瘍制御率と関連因子並びに合併症に関する検討
馬場 康貴
１），林 完勇
１），瀬之口 輝寿
１），中條 政敬
１），柳 正和
２） １）鹿児島大学医学部・歯学部附属病院放射線科，２）同呼吸器外科 （原稿受付日 2009年５月29日）Radiofrequency Ablation Therapy for Unresectable Lung Cancers: Analysis
of Tumor Control Rates, Related Factors and Complications
Yasutaka Baba
1), Sadao Hayashi
1), Teruhisa Senokuchi
1), Masayuki Nakajo
1), Masakazu Yanagi
2)１）Department of Radiology, Kagoshima University Medical and Dental Hospital
２）Department of Thoracic Surgery, Kagoshima University Medical and Dental Hospital, Kagoshima, Japan
Abstract
Purpose: To retrospectively analyze the tumor control rates, factors related to tumor progression, and complications of
radiofrequency ablation therapy (RFA) in patients with unresectable primary and secondary lung cancers.
Methods: Institutional review board approval and informed consent were obtained. Twenty-three patients (13 men, 10
women; age range, 28-81 years; mean age, 60 years) with 94 lung nodules (17 primary and 77 secondary lung neoplasms; mean diameter 1.6 cm, range 0.5-5 cm) were treated with an internally cooled electrode (13 patients with 29 nodules, 20 sessions) and an expandable electrode (10 patients with 65 nodules, 50 sessions) from September 2005 to January 2009. The overall tumor control rates were estimated using the Kaplan-Meier method. Comparisons of the tumor control rates between the subgroups were performed using the log-rank test. P<0.05 was considered a significant defference. In addition,characteristics and ablation parameters, including tumor size, needle type, and primary or secondary lung neoplasms, were also analyzed with regard to local tumor progression.
Results: The median follow-up period was 13.3 months (range, 3-33 months). The overall tumor control rates were 75% at
１ year and 75% at 2 years. The tumor control rate was significantly higher in small (≤2 cm) than large (>2 cm) tumors (P = 0.04). There was no significant difference in the tumor control rate between the internally cooled electrode method and the expandable electrode method (P = 0.24). There was no significant difference in the tumor control rate between primary and secondary lung neoplasms (P = 0.24). No procedural mortality occurred, and the overall major complication rate for 70 sessions was 6% (pneumothorax requiring tube drainage in 2, pleural effusion requiring tube drainage in 1, and suspected tumor seeding in 1). The rate of pneumothorax not requiring tube drainage (a minor complication) was 33% (23/70). Conclusion: RFA may be a feasible and minimally invasive option for unresectable lung cancers, with negligible mortality and little morbidity in properly selected candidates.
〔30〕 鹿児島大学医学雑誌 第61巻 第２号
諸 言
ラジオ波焼灼療法（Radiofrequency Ablation : RFA)は肝
悪性腫瘍における局所療法として広く行われている１，２）． 局所療法としてのRFA の肺悪性腫瘍への臨床的応用は Dupuyらの2000年の報告３）を嚆矢とし，それ以降，RFA の治療後の画像所見，有効性，安全性や合併症に関する 報告がなされてきている４–７）．われわれも院内倫理委員 会での認可後，2005年より臨床研究として行ってきたが， 今回われわれの肺RFA治療の腫瘍制御率と関連因子並 びに合併症について検討したので報告する．
方 法
対象は2005年９月から2009年１月までに肺RFAが行 われた23症例の96結節であり，延べ70回の治療が行われ た．原発性肺癌が７例17結節，転移性肺癌16例79結節 （滑 膜肉腫６例，大腸癌５例，肝臓癌３例，副腎癌１例，平 滑筋肉腫１例）であった．男性13例，女性10例で，平均 年齢は60歳（年齢範囲；28-81歳）であった．肺結節の 径は0.5cmから5cmで，平均1.6cmであった（Table １）． 一症例当りのRFAの最大試行回数は滑膜肉腫症例の18 個の転移巣に対し22回であった．肺腫瘍への穿刺は IVR-CT（Siemens Domingo; Siemens, Germany）下で行われた．手技は胸膜までを含めた十 分な局所麻酔（キシロカイン）後に，LeVeen針（Boston Scientifics，Natick, MA）あるいはCool tip針（Valleylab, Boulder, CO）を用い，２cm針では５Wで開始し，５ W/分で出力を上昇させ，３cm用針では10Wで開始し， 10W/分で出力を上昇させ，Roll-Offまで行った．時間は 最長連続12分までで， Cool tip針は組織温が60℃以上を 目標に（LeVeen針使用の場合は温度測定はできない）， 治療後のCTで腫瘤がground-glass opacityで取り囲まれ たことを確認し終了した（Fig. 1a）．治療の適応として は，a）大きさには制限を設けず，外科的手術の適応の ない肺腫瘍，b）全身状態が保たれており６カ月以上の 生存が見込まれる，c）画像にて腫瘍の近傍に大血管や ５mm以上の脈管や気管支がないとした．おもな検討項 目として腫瘍制御率と合併症である．腫瘍制御の有無 は BojarskiのCT所見による治療効果判定４)をもとに行 い（Fig. 1b）, 腫瘍再発はRFA後３月以上経て，腫瘍が 増大した場合とした．Kaplan-Meier法を用い全腫瘍制 御率を評価すると同時に，腫瘍径, 原発か転移か, 針の 種類といった関連因子による腫瘍制御率のサブ解析も 併せて行った． 統計学的処理にはStatview-J 5.0（SAS Institute, Inc, Cary, NC）を用い，log-rank testにてP値 が0.05未満を統計学的有意差ありとした．
Fig. 1 (a).70 歳，男性．大腸癌術後の患者で VATS 後に右上葉に新しい肺転移を認めた（06’/9/8）．２cm 用の Cool tip 針にて穿刺
し周囲にすりガラス陰影と若干の気胸を認める（06’/9/１１）． Table 1.患者背景針 ᕈ㧧↵ᕈ 13 ᅚᕈ 10 ᐕ㦂㧧ᐔဋ 60 ᱦ㧔28㧙81 ᱦ㧕 ∔ᖚ㧧ේ⊒ᕈ⢖≸ 7 17 ⚿▵ ォ⒖ᕈ⢖≸ 16 79 ⚿▵ Ṗ⤑⡺⣲ 6 ᄢ⣺≸ 5 ⢄⤳≸ 3 ⣢≸ 1 ᐔṖ╭⡺⣲ 1 ⚿▵ᓘ㧧0.5㨪5cm(ᐔဋ 1.6cm) 2cm એਅ 74 ⚿▵ 2cm ࠃࠅᄢ߈ 20 ⚿▵ ㊎㧧 LeVeen ㊎㧧65 ⚿▵ Cool tip ㊎㧧29 ⚿▵ 06/9/8 06/9/11
結 果
平均観察期間は13.3か月（3–33 ヶ月）であった．（Table １） 腫瘍制御率 全体の制御率は治療後１年で75%，２年でも75%で あった（Fig. 2 ）．大きさによる制御率は２cm以下の腫 瘍（n=74）（治療後１年79%，２年で79%）が２cmより 大きい腫瘍（n=20）（治療後１年で54%，２年で０%） より統計学的に有意に（p=0.04）良好であった（Fig. 3）． 原発性肺癌（n=17）（治療後１年で90%，２年で90%） と転移性肺癌（n=77）（治療後１年で73%，２年で73%） における局所制御率は原発性肺癌が良好な傾向を示し たが統計学的有意差を認めなかった（P=0.24）（Fig. 4）． 針の種類による制御率はLeVeen針（n=65）で治療後 １，２年でそれぞれ79%，cool tip針（n=29）ではそれぞ れ67%で，制御率はLeVeen針が良好な傾向を示したが， 統計学的に有意差を認めなかった（P=0.24）（Fig. 5）． 6 7 O Q T % Q P V T Q N 4 C V G /QPVJUCHVGTC(KTUV5GUUKQP Fig. 2.全腫瘍制御率．全局所制御率は 1 年，2 年それぞれで 75%であった． 06/9/25 06/10/2 07/10/11 08/10/10 09/1/8 Fig. 1 (b). 病変は空洞化し（06’/9/25, １0/2），索状影となり（07’/１0/１１, 08’/１0/１0），最終的には淡影化から消失した（09’/1/8）．〔32〕 鹿児島大学医学雑誌 第61巻 第２号 6 W O Q T % Q P V T Q N 4 C V G /QPVJUCHVGTC(KTUV5GUUKQP Fig. 3.大きさによる腫瘍制御率．2 cm 以下の腫瘍（●）では 1 年，2 年でそれぞれ 79%，2 cm を超える腫瘍（○）では 1 年 で 54%，2 年では全例死亡で 0%であり，有意差をもって 2 cm 以下の腫瘍の方が腫瘍制御率が高かった（p=0.04）． 6 W O Q T % Q P V T Q N 4 C V G /QPVJUCHVGTC(KTUV5GUUKQP Fig. 4.原発性と転移性肺腫瘍における腫瘍制御率．腫瘍制御 率は原発性肺腫瘍（●）では 1 年，2 年それぞれ 90%，転移性 腫瘍（○）ではそれぞれ 73%であったが，統計学的有意差は認 めなかった（p=0.24）． 6 W O Q T % Q P V T Q N 4 C V G /QPVJUCHVGTC(KTUV5GUUKQP
Fig. 5.LeVeen 針と Cool tip 針における腫瘍制御率．腫瘍制 御率は LeVeen 針（●）では 1 年，2 年とも 79%，Cool tip 針（○） では 1 年，2 年とも 67%であったが，統計学的有意差は認めな かった（p=0.24）． 合併症（Table 2） RFAに起因する死亡例 は認めなかった．気胸は一番 多い合併症であり70治療手技（セッション）当り25（36%） で認め，胸腔内チューブ挿入による治療を要したのはそ のうち２セッション（３%）であった．その他の合併症 としてはチューブ挿入を要する胸膜炎が１セッション （１%），播種疑いが１セッション（１%）であり，血胸， 膿胸，肺炎，空気塞栓等は認めなかった． Table 2.70治療回数当りのRFAの合併症の頻度 RFA ߦ࿃ߔࠆᱫ: 0% ⢷⣧ౝ࠴ࡘࡉᝌߦࠃࠆᴦ≮ࠍⷐߒߚ᳇⢷: 3% (2/70) ᴦ≮ࠍⷐߒߥ᳇⢷:33% (23/70) ⢷⣧ౝ࠴ࡘࡉᝌߦࠃࠆᴦ≮ࠍⷐߒߚ⢷⤑Ἳ:1%(1/70 ) ⣲≌⒳⇼:1%(1/70)) ⴊ⢷,⤥⢷,⢖Ἳ,ⓨ᳇Ⴇᩖ:0%
考 察
RFAによる腫瘍制御率に関しては，Hirakiら５）は１ 年で72%，２年で60% , Simonら６）は 腫瘍径３cm以下で は１年で83%，２年で64%，３㎝を超える場合は１年で 45%，２年25%であったと報告している．我々の今回の 検討では全腫瘍制御率は１年で75%，２年で75%， 腫瘍 径２cm以下では１, ２年とも79%，２cmを超える場合は １年で54%，２年で０%であり，治療１年後の全腫瘍制 御率と大きさ別にみた局所制御率はほぼ同様の結果で あった． 今回の１症例あたりのRFAの最大施行回数は滑膜肉 腫の18個の転移巣に対し，22回施行したが，一般的には ３個以下の症例に行われているが５–８），何個までの症例 が適応となるかは今後の検討課題と考えられる． 今回の検討では腫瘍制御率は１年，２年とも原発性肺 癌で90%，転移性肺癌で73%であり，原発性肺癌が良好 な数字を示したが，統計学的有意差は認められなかっ た．過去に原発性肺癌と転移性肺癌の腫瘍制御率に関し 検討した報告はなく，今後症例数を増やし検討する必要 があるが，十分な焼灼ができれば発生母地や組織型にか かわらず，局所的な腫瘍制御は十分可能であると思われ る．LeVeen針とCool tip針の１年と２年の腫瘍制御率は， LeVeen針でそれぞれ79%，Cool tip針でそれぞれ67%と LeVeen針を使用した場合が局所制御は良好な傾向を示 したが,有意差は認められなかった．しかし，Hirakiらは LeVeen針の方が腫瘍制御率が有意差をもって優れてお り，その理由としてLeVeen針は多くの拡張可能な細枝 を有する電極を使用しており，腫瘍辺縁部まで焼灼可能 であるのに対し，Cool tip針は単極の電極でそこから熱が周囲に伝導するため，腫瘍辺縁部まで十分に熱が伝導 せず凝固が辺縁部で不十分になるため，再発をきたしや すいのではないかと考察している５）． 合併症に関しては，Simonらは153例の検討で，183の 治療手技で気胸は28.4%で生じ，9.8%で胸腔内チューブ を挿入し，30日以内死亡率は3.9%（6/153）で，2.9%（4/153） が治療手技に関連したと報告している６）．Sanoらの137 症例の211治療手技の検討７）では，手技直後の死亡例は 認められなかったが，２例（治療手技回数の0.9%）の死 亡例を経験している．１例は重度の肺気腫の症例で，治 療に抵抗する気胸に肺炎を合併し，53日目に呼吸不全で 死亡，他の１例は腎癌の肺転移例で，焼却部位からの喀 血で28日目に死亡したものである．また彼らは胸腔内 チューブ挿入を要するような気胸や胸水などの大きな合 併症は17.1%，治療を要しない気胸などの合併症は52.1% と報告している． 我々の症例では70治療手技当り，気胸は36%で生じ， ３%でchest tube挿入を要し，30日以内死亡例と手技に 起因する死亡例は認めなかった．合併症としての気胸は 高頻度で生じたが，大半は保存的に改善された．よって， 重度の肺気腫や呼吸機能低下のない症例では，気胸は狭 義の意味では合併症に入らず，致死的合併症がほとんど 認めないことより，肺RFAは安全な治療法といえる． 結論として，肺RFAは切除不能肺癌で重度の肺気腫 や呼吸機能低下といった症例は除き，適応を選べば，そ の腫瘍制御率の高さと許容範囲の合併症あるいは致死的 合併症が皆無な点より有用な治療と考えられる．
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