※ 決算月
年 月 日
(電話 )
兆
十億 百万 千 円
( )
十億 百万 千 円
00
00
00
十億 百万 千 円
00
人
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 十億 百万 千
円
十億 百万 千 円
人 円
外国の法人税等の額の控除額
仮想経理に基づく法人税割額の控除額
租税条約の実施に係る法人税割額の控除額
納付すべき法人税割額 ⑩-⑪-⑫-⑬-⑭
前 期 末 現 在 の
資 本 金 等 の 額
⑯
⑰
（ )
⑬
⑭
日までの の市町村民税の予定申告書
12 所在地
本市が支店 等の場合は 本店所在地 と併記 (ふりがな)
法人名
差引法人税割額 ⑮-⑯
⑨ （特別控除取戻税額等又は個別帰属特別 控除取戻税額等）
課税基準となる法人税額又は個別帰属法 人税額
⑩
⑪
⑫
⑮のうち特別控除取戻税額等又は個別帰属 特別控除取戻税額等に係る法人税割額
⑮ (ふりがな)
法人税割額
市町村民税の特定寄附金税額控除額
(ふりがな) 経理責任
者氏名
申 告 書 番 号 法 人 番 号
処理 事項
平成 年 月 日※ 処 理 事 項
国
東
市
長
あ て発 信 年 月 日
前 期 末 現 在 の資 本 金 等 の額 及 び 資 本 準 備 金 の額 の合 算
事業年度分又は 連結事業年度分
申告年月日
第 二 十 号 の 三 様 式 （ 提 出 用 ・ 控 用 ）
通信日付印 確認印
事業種目
前期末現在の資本金の額 又 は 出 資 金 の 額
① ×
平成 年 月 日から平成 年 月
前事業年度又は前連結事業年度の月数（ ）月 6
0
※
摘 要 税 額
前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額 (⑰の金額) ①
予定申告税額
（
）
②均 等 割 額
算定期間中において事務所等を有していた月数 ⑤
0
0
この申告が修正申告である場合は既に納付の確定した当期分の法人税割額 ③
この申告により納付すべき法人税割額 ②-③ ④
0
月
円 ×
⑤
⑥
この申告により納付すべき市町村民税額 ④+⑥ ⑦
国東市内に所在する事務所、事業所又は寮等
名 称 事務所、事業所又は寮等の所在地
代表者 氏名印
合 計 ⑧
前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額の明細
こ の 申 告 の 期 間
前 事 業 年 度 又 は 前 連 結 事 業 年 度 の 期 間
法第15条の4の徴収猶予を受けようとする税額
区 名 ※
区コード
月数 従業者数
国東市内の均等割 の税率適応区分に 用 い る従 業 者 数
均等割額
00 00
0 0
00
00
00
00
00
場 合 の ⑥ の 計 算 指 定 都 市 に 申 告 す る
国東市ホームページ提供様式 法人市民税予定(第２０号の３) Excel形式
事業所
申告 区分
関 与 税 理 士 署 名押 印
(電話 )
00
