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介護保険料減免申請に係る経済的援助の状況調書 介護保険料の減免制度 東京都府中市ホームページ

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Academic year: 2018

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(1)

介護保険料減免申請

経済的援助

状況調書

経済的援助 項目

経済的援助 状況

該当 ○

経 済 的 援 助 を し て い 人

氏名 住所 続柄

あ た 世帯へ

1 あ

2 し

氏名 続柄

住所

所 得 税 ま た 市 町

村 民 税 扶 養 親 族

ってい か

ってい

ってい い

氏名 続柄

住所

健康保険証

名義人

1 あ た又 世帯員

2 そ

氏名 続柄

住所

住居 名義人

所有名義・賃貸名義

1 あ た又 世帯員

2 そ

氏名 続柄

住所

公共料金 電気・

水道ガス を負担

してい 方

1 あ た又 世帯員

2 そ

氏名 続柄

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