全文
第3号様式(第5条関係)
特定施設設置者氏名変更等届出書
年 月 日
（宛先）上越市長
住所 (法人にあっては所在地 ) 届出者
氏名 法人にあっては名称 及び代表者の氏名
電話
次のとおり特定施設の設置者の氏名 (名称、住所、所在地、代表者の氏名 )又は工場等 の名称 (所在地 )に変更があったので届け出ます。
変 更 の 内 容
変 更
前 ※整理番 号
変 更
後 ※受理年月日 年 月 日
変 更 年 月 日 年 月 日 ※施設番 号
変 更 の 理 由 ※備 考
備考 ※印欄は、記載しないでください。
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