護保険
業者
指定
更新
申請
手引
医
護予防週通
ハ
テ
ョン
岡
山
市
保
健
福
祉
局
業
者
指
導
課
成 作成
護保険制度 い 護保険サ 提供 サ 行う 業
指定 必要 あ
岡山市 業 設置 新規 更新 指定 あ 書 従
申請書類 作成 審査 い
指定申請 い
― 指定 務 流 - 4 -
指定申請 い - 〒 -
指定 更新 申請書類 い
指定 更新 申請 必要 書類 - 9 -
指定 い - 9 -
指定 更新 申請書類 作成 い - 》》 -
護給付 算定 係 体制等 関 出 い - 「「 -
指定 手 い
― 変更 出 い - 「】 -
― 護給付 請求 支払い い - 」《 -
― 業 廃 休 い - 」》 -
― 業 再開 い - 」》 -
主 関係法
護保険法 成 9 法 第 》「」 号
護保険法施行 成 》《 政 第 》「 号
護保険法施行規則 成 》》 厚生省 第 」【 号
指定居宅サ 等 業 人員 設備及び運営 関 基準 成 》》 厚生省 第 」】 号
※ 成 度 岡山市指定居宅サ 等 業 人員 設備及び運営 関 基
準等 定 条例 成24 市条例第 号 適用
指定 護予防サ 等 業 人員 設備及び運営並び 指定 護予防サ 等 係
護予防 効果的 支援 方法 関 基準 成 》〒 厚生労働省 第 」5 号
※ 成 度 岡山市指定 護予防サ 等 業 人員 設備及び運営並び
指定 護予防サ 等 係 護予防 効果的 支援 方法 関 基準等 定
条例 成 「4 市条例第 号 適用
指定居宅サ 要 用 額 算定 関 基準 成 》「 厚生省告示第 》9 号
指定 護予防サ 要 用 額 算定 関 基準
成 》〒 厚生労働省告示第 》「】 号
指定居宅サ 等及び指定 護予防サ 等 関 基準 い
成 》》 老企第 「5 号
※ 成 度 護保険法 基 条例 制定 指定居宅サ 等及び指
定 護予防サ 等 基準 い 成 岡 指第 号 適用
指定居宅サ 要 用 額 算定 関 基準 訪問通 サ 居宅療養管
理指導及び福祉用具貸 係 部 及び指定居宅 護支援 要 用 額 算定 関
基準 制定 伴う実施 留意 い 成 》「 老企第 」【 号
指定 護予防サ 要 用 額 算定 関 基準 制定 伴う実施 留意
い 成 老計 第 《」》】《《》 号 老振 第 《」》】《《》 号 老老 第 《」》】《《》 号
指定申請について Ⅰ—１ 指定の事務の流れ
前相談 申請書等 付 審査 申請書等 理 指定 更新 通知
新規 指定医更新週予定日 約 》 ヶ 》 日付
前々 日
前相談 い 新規申請 場合
前相談 電 予約 必要 担当者 在 あ 相談 い
場合 あ 必 電 予約 い 申請窓口 越 い
必 業者 責任 回答 者 来庁 い
※設計コンサ ン や建築 業者 相談
予定 い 業開始日 見込 ゆ 持 前相談 う 願い
前相談 容
前相談 留意 等 明 質疑応答 他必要 指導 助言 行い
書類 用意 うえ 越 い
前相談 使用 書類
前相談票
業 建物 計 面
前相談 申請 付
岡山市 保健福祉局 業者指導課
岡山市 大供 目 ＫＳ 会館
指定 更新 申請書 提出期限 提出方法
新規申請 場合 指定予定日 前々 日 当課 部持参 い
郵 付 原則行い
更新申請 場合 指定更新予定日 前々 日 当課 部持参又 郵
い
指定申請書等 様式 い 岡山市 掲載
ン 使用 い
指定申請様式 掲載場
し図図た費//与与与.続じ図と.ぞ推aとama.控た/しぞしつ推つ/控じgとぞつ囲とa囲じ正ぞつ/控じgとぞつ囲とa囲じ正ぞつＤ《《《9】.し図mせ
ップ > 業者情報 > 業 営 い 方 > 護 害 業者 > 在宅型
サ 業 等 指定 更新申請 い
※申請書類 容 備 あ 場合等 当課 理 い 断 場合
希望 指定日 手 い場合 あ 十 余裕 申請
い
指定予定日 変更等 い
指定予定日 い 指定申請書 載日 行う 原則
当 場合 あ 指定予定日 指定申請 行う 困難 あ
当課 断 場合 申請 容 審査 逭捗状況等 踏 え 業者 協議
指定予定日 変更等 行う
指定予定日 変更等 場合
指定申請書類 理 工 遅延等 指定予定日 指定 困難
認 場合
指定予定日 逬間前 申請書類 修 や追加資料 提出 審査 支
場合
他 業者 責 指定予定日 指定等 困難
認 場合
※指定申請書類 提出 人員 確保 い 明 場合や 人員 変更
生 場合 当課 連絡 い 連絡 指定 虚
指定申請 流
～
指
定
前
々
日
～
前相談
申請準備
申請書類 作成
業者 指定基準 関 質問 対 応答
面相談等
護サ 業者 指定 申請者 要件
ほ サ 種類 岡山市 条例 定 人員や
設備 運営 関 基準等 満 い
指定申請 あ 前 必要 手 や人
員 手配 設備面 整備 申請書類 作成 様々 準備
必要 あ
準備 容 明や 相談 時 い
い段 連絡 い
前相談 業者 責任 回答 者 来
庁 い
申 請
申請書類 提出
申請書類 確認
格 人員基準 設備 運営基準 適合性 ッ
申請時 必要 人員 確保 い 基準 適
建物設備 備品等 設置 完了 い 必要
指定申請書類 指定 う 前々 日
提出 い 書類 備等 付 い
場合 あ 遅 申請期限 逬間前 提出
う い
申請者 え 申請書類 式 写 必 保管
い
付 日締 日 閉庁日 場合 翌開庁日
前
審 査
理
書類審査 申請 容 指定基準 適合 い 確認
護保険 業者 帳 録 業 番号付番
指定通知書 付
※指定通知書 再 行 大 保管 い
指
定
指 定
◎毎 回 日付 指定
指定 効期間 間 当 効期間 更新
更新申請 必要
指
定
降
公 示
情報提供
指定 業者 業 在地 サ 種類等 公示
市 掲載
業者情報 岡山 国民健康保険団体連合会 情報提供
実地指導
サ 質 確保 向 業 訪問
他 主 手
業務管理体制 関 出
業者 初 護サ 業 等 指定 場合 業務管理体制
関 出 必要 問い合わ い
岡山市保健福祉局 業者指導課
し図図た費//与与与.続じ図と.ぞ推aとama.控た/しぞしつ推つ/控じgとぞつ囲とa囲じ正ぞつ/控じgとぞつ囲とa囲じ正ぞつＤ《《》【9.し図mせ
ップ > 業者情報 > 業 営 い 方 > 護 害 業者 > 護
サ 業者 業務管理体制整備 関 出 い
老人福祉法 出
岡山市保健福祉局 齢者福祉課
生活保護法 指定
成 日 降 生活保護法第 条 第 規定 護保
険法 規定 指定 場合 生活保護法 指定 護機関 指定
生活保護法 指定 護機関 指定 要 場合
途 申出書 担当課 提出 い
― 指定申請 い
指定申請 あ
居宅サ 業 護予防サ 業 実施 人員及び設備 基準
満 い 運営 関 基準 従 業運営
実施 条件
指定申請 行う前 必 運営 関 基準 い 基準 業 実
施 能 う 断 申請 行 い
業 場 や建物 い 都市計 法 開 許 及び建築基準法並び
消防法 関係部署 協議 必要 手 等 あ 場合 手 完了
い 必要 完了 い い場合 付 い あ
必 前 担当部署 確認 建築物関連法 協議 録 市様式 定
載 うえ 提出願い
指定 要件
護保険 指定 業者 業 サ 種類
要件 満 い 必要 あ
業 従業者 員数及び設備 通 ハ テ ョン 業 場合 岡山市
指定居宅サ 等 業 人員 設備及び運営 関 基準等 定 条例 成
市条例第 号 定 基準及び員数 満 い
護予防通 ハ テ ョン 業 場合 岡山市指定 護予防サ 等
業 人員 設備及び運営並び 指定 護予防サ 等 係 護予防 効果
的 支援 方法 関 基準等 定 条例 成 市条例第 号 定 基
準及び員数 満 い
岡山市条例 定 運営 関 基準 従 適 業運営
申請者や 役員等 護保険法 格 当 い者 あ
※通 ハ テ ョン 業 護予防通 ハ テ ョン 業 業
体的 行う場合 通 ハ テ ョン 人員基準 設備基準 満 い
指定 更新 申請書類 い
― 指定 更新 申請 必要 書類 申請書 添付書類
通 ハ テ ョン 護予防通 ハ テ ョン 業 指定 更新 申請
書類 必要
通 ハ テ ョン 業 護予防通 ハ テ ョン 業 時 申請 場
合 々 書類 作成 必要 あ 各書類 い サ 種類
載 箇 両方 サ 入 必要 あ
◎申請 あ 必要書類 指定 更新 申請書類 覧 番号 揃え 指定 更
新 申請等 係 自己 検表 通 ハ テ ョン 護予防通 ハ テ ョン
併 提出 い 書類 ほ 必要 応 追加資料 求 場合
あ
― 指定 い
成 健康保険法 規定 保険 療機関 指定 い 病院又
診療 い 護保険法第 条第 規定 通 ハ テ ョン及び
護予防通 ハ テ ョン 指定 あ
護老人保健施設 い 護保険法第 条第 規定 通 ハ テ
ョン及び 護予防通 ハ テ ョン 指定 あ
指定 要 場合 指定 要 申出書 様式第 号 部提出
い 指定 要 申出 再度指定 う
場合 通常 指定申請手 必要
◎ 成 降 指定 病院 診療 又 護老人保健施設 新
護 業者 通 ハ テ ョン又 護予防通 ハ テ ョン 開始
護給付 算定 請求 当 岡山市指定居宅サ 等 業 人員 設
備及び運営 関 基準 成 市条例第 号 等 満 業開始
前々 日 書類 提出 必要 あ
指定 更新 申請書類 覧表
◎必須 ○ 当 場合 必要 △ 出 容 変更 い場合 省略 ェ 要
必要書類
新規 指定
更新 申請
指
定 療
更
新 老健
様式番号
指定 許 更新 申請書 ◎ ◎ ェ ェ 様式第 号
通 ハ テ ョン 護予防通 ハテ ョン 業 指定 係 載
付表
◎ ◎ ◎ ◎
定款又 寄附行 等 写 医原 証明週 ◎ ◎ ェ ◎
法人 証明書 ◎ ◎ ェ ◎
病院 診療 使用許 証又 出書等 写◎ ◎ ◎ ェ
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 ◎ ◎ ◎ ◎
資格証等 写 ◎ ◎ ◎ ◎
用契約書 写 法人役員従 申立書 ◎ ◎ ◎ ◎
経験 護師経歴書 ○ ○ ○ ○》《
業 置 ◎ △ ◎ △》》
業 面 ◎ △ ◎ △》「
設備 備品等写真 ◎ △ ◎ △》」
運営規程 ◎ △ ◎ △》4
サ 提供実施単 覧表 ◎ △ ◎ △》5
利用者 情 処理 講
措置 概要
◎ ◎ ◎ ◎
》【
護給付 算定 係 体制等 関 出
書 紙
◎ ◎ ◎ ◎
》】
護 給 付 算 定 係 体 制 等 状 況 覧 表
紙
◎ ◎ ◎ ◎
》〒
業 規模 係 出書 ◎ ェ ◎ ェ》9
各種加算 出書 他請求 関 添付書 類◎ ェ ◎ ェ 市様式等
「《
誓約書 ◎ ◎ ◎ ◎ 》【《 》【》「》
役員等 簿 ◎ ◎ ◎ ◎「「
通 ハ テ ョン計 書 様式 ◎ ◎ ◎ ◎「」
建築物関連法 協議 録報告書 ◎ △ ェ △「4
指定更新申請 係 出 確認書 ェ ◎ ェ ◎「5
指定 更新 申請等 係 自己 検表 ◎ ◎ ◎ ◎― 指定 更新 申請書類 作成 い
指定 許 更新 申請書 様式第 号
留意 当 様式 必要 載 い
載 目 載 留意
申
請
書
部
日 指定申請書 提出 日 入 い
申請者 印 法人 場合 主 務 在地 称 表者 職 氏
載 い
※法人 載 い 主 務 目 番地
等 省略 載 い
法人 称 い 省略 式 法人 載
い 例 療法人 等 う 省略 い
法務局 録 印鑑 法人 表者印 押印 い
申
請
者
欄
法人 種 社会福祉法人 療法人 般財団法人 般社団法人 療生活
協 組合 等 載 い
法人 轄庁 申請者 行政庁 大臣 都遈府 知 市 村長等 許認 等
設立 法人 あ 場合 管庁 載
い
表者 職
氏 生 日
法人 表者 職 理 長等 及び氏 並び 生 日
載 い
表者 法人 表者 個人 自宅 載 い
申
請
業
等
欄
称 指定 う 業 称 載 い
※病院 診療 又 護老人保健施設 称 業
称
在 地 又 開
設 場 連絡
先
申請者 主 務 在地や連絡先 あ 必
載 い
申
請
業
種
類
欄
実施 業 回申請 業 当 欄 ◎ 既 指定等 い
業 当 欄 ○ 入 い
業 開 始 開
設 予定 日
申請書類 提出 日 属 翌々 日 指定予定 日
入 い
※ 敷地 い 他 サ 業 時 指定申請 い
場合 指定予定 日 入 い
現 指定 許
更新
い 業等
敷地 い 既 指定 い 業 あ 場合
当 欄 指定 許 日 入 い
療機関コ 等 現 療機関コ 付番 い 場合 載 い
他 電 番号 Ｆ Ｘ番号 郵便番号 ガ 等 誤 や 入漏
通 ハ テ ョン 護予防通 ハ テ ョン 業 指定 係 載
付表 医病院 診療 週 護老人保健施設 単 目 降
載 目 載 留意
業
称
通 ハ テ ョン 業 称 ガ 載
い
※運営規程 業 称 致 い
在地
郵便物 確実 う や部 番号等 載
い
※運営規程 業 在地 致 い
ご-maじせ
市 連絡文書等 信 携 外 ご-maじせ
載 い
定款等 条
定款 業目的 い 通 ハ テ ョン 業 護予防
通 ハ テ ョン 業 載 い 条 載
い
管
理
者
氏
生 日
管理者 氏 ガ 生 日 郵便番号 載
い
業
種
病院
診療 医》週
診療 医「週
居宅条例第 条第 基準省 第 条第 当
診療 診療 医》週 ○ い
居宅条例第 条第 基準省 第 条第 当
診療 診療 医「週 ○ い
単
従
業
者
職
種
員
数
理学療法士
作業療法士
護職員
護職員
理学療法士 作業療法士 護職員 護職員 数 常勤 専従
常勤 兼務 非常勤 専従 非常勤 兼務 勤務形態 入
指定申請書類 従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 人数
常勤 致 い
※従業員 常勤 勤務形態 常勤 非常勤 専従 兼務 い
参考 従業者 常勤 び勤務形態 い 参照 い
専用 部 面積 法 寸 定員ェ ㎡ 確保 い
営業日 営業時
間 他 間
休日
営業日 ○ 営業時間 載 い
備考欄 サ 提供時間 載 い
始等 休業日 載 い
※運営規程 載 容 致 い
利用定員 利用定員 入 い
利用料
法定 理 領 欄 護報酬告示 額 割又 割
法定 理 領 外 欄 護報酬告示 額 載
い
他 用 入例 運営規程 定
通 常 業 実
施地域
運営規程 定 容 載 い
※市 村行政 単 学 単 等 客観的 地域 特定 う具
体的 載 い 当 地域 越え 業展開 妨
参考
従業者 常勤及び勤務形態 い就労形態 常勤 非常勤 専従 兼務 考え方
定義 当例
常
勤
業 勤務時間 当 業 常勤 従業者
勤務 時間数 遉 い
※ 規職員 派遣 用形態 わ
常勤職員 勤務時間数 勤務 場合
常勤
常勤者 逬 時間勤務
業 逬 時 間 勤 務
者
非
常
勤
業 勤務時間 当 業 常勤 従業者
勤務 時間数 遉 い い
※ 規職員 あ 敷地 い他 業
業務 兼務 い 場合 非常勤
常勤者 逬 時間勤務
業 逬 時 間 勤 務
者
専
従
専 職務 従 業 従業者
常勤 非常勤 問わ い 当 業
サ 提供時間 通 他 職種 業務 従
い
勤務時間数 関わ 勤務
時間中 当 サ 業務
従 場合
兼
務
業 従業者 常勤 非常勤 問わ い 当
業 サ 提供時間 通 当
業 他 職種 業務 又 法人 経営 敷
地 他 業 業務 従 い
勤務時間中 当 サ
併 他 業 務 従
場合
就労形態 ン
専従 兼務
常
勤
常勤専従
常勤 勤務 い 者 当 業
勤務時間 通 当 サ
外 職務 従 い
例 常勤者逬 時間勤務 業
逬 時間勤務 者 勤務時間中
当 サ 従 場合
常勤兼務
常勤 勤務 い 者 当 業
勤務時間 通 当 サ 併
他 業務 従 い
例 常勤者逬 時間勤務 業
逬 時間勤務 者 勤務時間中
当 サ 併 他 業務
非
常
勤
非常勤専従
非常勤 勤務 い 者 当 業
勤務時間 通 当 サ
外 勤務 従 い
例 常勤者逬 時間勤務 業
逬 時間勤務 者 勤務時間中
当 サ 従 場合
非常勤兼務
非常勤 勤務 い 者 当 業
勤務時間 通 当 サ 併
他 業務 従 い
例 常勤者逬 時間勤務 業
逬 時間勤務 者 勤務時間中
当 サ 併 他 業務
従 場合
常勤兼務 考え方 い
業者側 見 建物 複数 護保険 業 あ 従業者 兼務 場合 常
勤兼務 考え 護保険 業 い 独立 業 考え
業 非常勤 専従扱い 注意 い
例え 通 ハ テ ョン 業 護老人保健施設 人 時間 勤務
う 場合 業 非常勤扱い 基準 常勤要件 い
者 い 注意 必要 基準 常勤者 必要 い 場合 常勤者 い い
人員基準遊
時間 明確 必要 あ 勤務表 作成
業 勤務時間 作成 い
例外的 兼務 認 場合 管理者 あ 敷地 他 業 管理業務 行う
場合 業務 支 い 認 場合
通 ハ テ ョン 場合 師 当
通常 業 実施地域 地域 外 利用者 サ 提供 い
いう 利用者 希望 サ 提供
業者 立場 通常 業 実施地域 意義
業者 当 理 サ 提供 拒 い 通常 業
実施地域外 あ サ 提供 拒 当 理 あ
通常 業 実施地域 外 地域 い 通 ハ テ ョン 業 行う場合
通常 業 実施地域 越え 地 交通 移動 要 実
他 用 徴
定款又 寄附行
等 写
申請者 護保険 関 業 実施 規定や
表権 付 状況 い 確認
○申請者 法人 場合
定款 寄附行 等 写 原 証明 必要 添付
い
○指定管理者 場合
指定管理協定書 写 原 証明 必要 添付
原 証明 例 ※原 証明 定款 写 余白部 載 い
写 現行定款 相遊 い 証明
成 日 ← 証明日 入
法人
表職 氏 印 ← 法人 表者印 押印
※定款及び法人 変更手 中 申請期限日 提出 出来 い場合
書類 添付 い 指定予定日 逬間前 変更 定款及
び 証明書等 提出 い場合 指定予定日 変更 必要
変更前 定款 寄附行 等 写 及び 証明書 写
変更手 中 あ わ 書類 管庁 付印 あ 申請書 写 等
確約書 変更 定款 証明書 提出期日 示
法人 証明書
申請者 法人格や 業目的 い 確認
法人 証明書 原 ヶ 最新
添付 い
申請中 場合 法務局 付印 押 あ 申請
書類 写 及び確約書 証明書 提出 期日 示
提出 い
法人 外 場合 要
※ 業 者 時 期 指 定 日 又 時 複 数 業 指
定 更新申請 行う場合 例え 法人 通 ハ テ
ョン 護老人保健施設 業 共 日開
始予定 申請 場合 業 指定申請書類
証明書 原 添付 い 他 業 指定申請
書類 写 添付 差 支えあ 場合
当 写 原 ○○ 指定申請書 添付 等 載
原 添付先 明 い
病院 診療 使用許
証又 出書等 写
保健 等 使用許 書 出書 写 添付
い 変更許 申請等 行 い 場合 最新 許 書等 写
添付 い
病院 知 岡山 療 逭課 使用許 書 写
法人 開設 診療 保健 長 使用許 書 写
師 開設 診療 保健 提出 診療 開設
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表
従業者 勤務体制や勤務 形態 覧表 従業者 配置 係 人員基準 遵守状況
確認
載 目 載 留意
作成 業開始予定 勤務 作成 い
定員 サ 提供日
サ 提供時間
運営規程 定 い サ 提供日 □ サ 提供
時間 定員 入 い
業 種 病院 診療 医》週 診療 医「週 護老人保健施設 う 当
ッ 入 い
勤
務
形
態
覧
表
職種 師 管理者 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士
護職員 護職員 他 調理員等 載 い
資格 資格 必要 職種 師 理学療法士等 護職員等 い
資格証等 確認 うえ 載 い
勤務形態 常勤 専従 常勤 兼務 常勤 専任 師
非常勤 専従 非常勤 兼務 非常勤 専任 師
入 い
氏 体 注意 資格証等他 書類 致
例 国 國 恵 惠 浜 濱
広 廣 沢 澤
勤務時間表 管理者及び従業者全員 い 業開始予定日 ヶ 勤
務表 作成 入 い
通 ハ テ ョン 護予防通 ハ テ ョン 従
勤務時間 い 日々 勤務時間 載
い 時間外勤務 含
※運営規程 定 営業日 営業時間 サ 提供時間 基準
満 人員 配置 い 必要 あ 労働基準
法 定 労働時間 限 逬 時間 超え 勤務時間数
勤務割表 作 原則
兼 務 職 務
容
法人 敷地 あ 又 隣接 他 業 等 職務 兼
務 場合 入 い
※兼務 他 業 等 従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧
表 添付
備
考
欄
常 勤 従 業 者 勤
務 逬 あ
勤務時間
常勤職員 勤務時間 労働基準法 日 時間 逬
時間 限 変形労働時間制 採用 場合
業 就業規則や 用契約書等 確認 載 い
※ 逬 時間 場合 い 常勤 勤務 時間
逬 時間 い
勤 務 時 間 個々 従業員 勤務時間 番号 付 番号 入
資格証等 写
従業 予定 者 い 必要 資格 容 確認
資格 必要 従業員 資格証 サイ コ 従
業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 載 氏
並 提出 い
※合格証書 免許証 添付
※現在 資格証等 異 場合 公的機関 行
書類 改 確認 必要 あ 戸
籍抄 等 提出 い 改 必要 手 あ
場合 資格証 変更手 行 い
用契約書 写
法人役員従 申立書
従業者 手配 確保 状況や契約 容等 確認
○従業者 用契約等 当 業 管理者 指揮
命 あ 者 いい
用期間 勤務 業 勤務場 業務 容 勤務時間
休日 賃金 手当 等 社会保険 金 療保険 加
入状況 労働保険 用保険 労災保険 無 い 確
認 用契約書 人直筆 署 捺印 あ 又
用関係 確認 書類 労働条件通知書 辞 等
写 従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表
載 氏 並 提出 い
※ 用契約書 外 場合 写 表面 余白 余白
い場合 裏面 人 直筆 署 氏
就業開始 日 人 電 番号 必要
※業務 契約 使用者 労働者 従業者 間 指揮命
関係 あ いえ い 認
法人 異動 場合 申請日時 業開始
予定日 降 用関係 確認 書類 辞 写 又 就任
承諾書等 添付 い
※労働基準法 最 賃金法等 従い 適 用契約
通勤手当 家族手当 時間外手当等 最 賃金 含
※変形労働時間制 採用 場合 労使協定 写 又 就
業規則 添付 い
法人役員 当 業 管理者や従業者等 業務 従 場
合 当 業務 従 い 申立書 勤務時間 勤務
容等 明 添付 い
経験 護師経歴書
居宅条例第 条第 基準省 第 条第 当
診療 場合 必要 場合 あ
経験 護師 氏 生 日 自宅 電 番号 職歴
護師 資格 得 日 載 い
》《
業 置業 実施 務 在地 確認
全体的 地 及び近隣 宅地 印 色塗
》》
業 面業 設備要件 い 確認
業 面 各室 用途 明示 及び求積表
※ 面 寸法 確 載 作成 専用 部
い 範 面積 法 算出根拠 計算
式 載 通 ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 提供 必要
い 等 押入 床 間 廊 柱 造 付 家具等
面積 除外 通 ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 専用 部 法面
積 定員ェ ㎡ 必要
写真 確認 面 写真 番号 撮影 方向
矢印 明 い
》「
設備 備品等写真サ 提供 必要 設備や備品 準備状況 い 確認
業 写真 外観 業 出入口部 専用 部 等
※各 方向 用紙 付
設備 備品等 写真 便 洗面設備 消防法 必要 消火設
備 ハ テ ョン 必要 機器及び器具等
迎車両 写真及び車検証 写
※ 場合等 契約書 写
食 提供 行う場合 厨 面 及び写真
※ 実施 場合 契約書 写
入浴 行う場合 入浴設備 面 及び写真
※ 用紙 付
各写真 設備等 称及び番号 付 写真 面
部 撮影 う明示
い
》」
運営規程業 い 業運営 重要 関 規程 適 定
い 確認
関係省 や基準等 従 適 作成 提出 い
容 網羅 具体的 や い
業 目的及び運営 方針
業 称等
従業者 職種 員数及び職務 容
営業日及び営業時間
通 ハ テ ョン 利用定員
通 ハ テ ョン 容及び利用料 他 用 額
通常 業 実施地域
サ 利用 当 留意
緊急時 故 生時等 対応方法
非常災害対策
虐待 防 措置
成 見制度 活用支援
情解決体制 整備
》」
運営規程※ 他 用 護保険利用料 外 徴
載 い 利用者 他 用 徴
指定基準 徴 根拠 あ あ 利
用者 金額等 明 意 得 必要
※通常 業 実施地域外 居 利用者 対 利用者
意 得 通常 業 実施地域 越え 地 交
通 移動 要 実 他 用 途請求
交通 請求 い 業
断 請求 場合 運営規程 明 い
》4
サ 提供実施単覧表
サ 提供 い 確認
曜日 提供単 状況 利用定員 載 い
サ 提供時間 迎 要 時間 含 い い
》5
利用者 情 処理 講 措
置 概要
利用者及び 家族 サ 提供等 い 情 あ
場合 処理体制や対応策 い 確認
情 関 滑 迅速 対応 利用者等 対
情解決責任者 情 付担当者等 定 相談 連絡先
電 番号 対応時間 明 業 情処理 体
制 び手 等 具体的 や 載
い
公的機関 情相談窓口 岡山 国民健康保険団体連
合会 通常 業 実施地域 保険者 例 岡山市 場合 岡
山市保健福祉局 護保険課 岡山市保健福祉局 業者指導課
載 い
終結 間 録 保 規定 必要
※当 文書 業 掲示 利用者 適 周知 必要
あ
》【
護給付 算定 係体制等 関 出
書
業 体制 係 護給付 各種加算等や割引 出
申請書
出書 必要 入 添付書類 提出
い
※ 異動等 新規 ○ 付 い
添付書類等 い ― 護給付 算定 係 体制等
》】
護給付 算定 係体制等状況 覧表
業 体制状況や各種加算等 確認
必要 入 全 目 対 当 番号 ○ 付
い
※添付書類 い ― 出 必要 加算 減算
容及び必要書類 参照
》〒
業 規模 係出書
業 規模 関 等 確認
均利用延人員数 算出 業 規模 確認 い
》9
各種加算 出書 他請求 関 添付書類
各種加算等 算定 体制 あ 確認
※添付書類 い ― 出 必要 加算 減算
容及び必要書類 参照 い
「《
誓約書 居宅サ護予防サ
法人役員及び申請 業 管理者 護保険法及び岡山市条例
定 格 当 い者 あ 確認
※誓約 容 い 関係条文 十 確認 うえ 提出
い
※誓約書 係 役員等 範 管理者 含
「》
役員等 簿法人役員及び申請 業 管理者 い 確認
誓約書 い 護保険法及び岡山市条例 定
格 当 い者 あ 誓約 い 役員及び
管理者 い 氏 生 日 役職 電 番号
ッ 番号 就任 日 載 い
※役員 管理者 場合 就任 日 段書
い
※ 役員 業務 執行 立場 あ 者 いい い
称 者 あ 問わ 当 法人 対 業務
執行 者及び 準 者 等 支配力 認
者 含
役員等 当 申請 業 管理者 含 注意
い 法人 他 業 等 管理者 載 い
承諾 欄
様式 段 簿 載者 暴力団員 い 照会
承諾 欄 法人 在地 法人 表者 職 氏
「「
通 ハ テョン計 書 様式
通 ハ テ ョン 提供 あ 業 使用
通 ハ テ ョン計 書 様式 確認
※通 ハ テ ョン 定単 数 算定 居宅
サ 計 沿 通 ハ テ ョン計 あ
作成 利用者 明 意 交付 基準 従
運営 行う必要 あ 単 サ 提供
護報酬 請求
「」
建築物関連法 協議録報告書
申請 業 建物 い 関連法 都市計 法 建築基準法
消防法 協議 容 確認
開 許 用途変更 農地転用等 各種手 必要 場合 あ
担当部署 協議 い 市街 調整
域 場合 特 注意 必要
「4
指定更新申請 係出 確認書
指定更新申請 い 書類 添付 省略 場合 既 提出
出 容 い 変更 い 確認
「5
指定 更新 申請等係 自己 検表
― 護給付 算定 係 体制等 関 出 い
出 趣
護保険制度 サ 種 び人員配置やサ 提供 様態等 体制 容
算定 報酬額 異 場合 あ 当 体制状況や各種加算等 算定要件
等 確認 護給付 算定 係 体制等 出書 体制 いう
い 求 い
体制 出
護給付 算定 当 前 出 必要 関係告示 定 い
居宅サ 計 策定 支給限度額管理 必要
支払審査機関や保険者 審査 請求 必要
新 護保険 業者 指定 場合 又 指定 体制等
変更 生 新 加算や割引 算定 算定 い 場合
体制等 出 行 い
出 必要 加算 減算 容及び必要書類
容 加算 減算 等 算定 う 場合 前 岡山市 出 必要
出 い い サ 提供 報酬 支払わ 注意 い
体制 必要 書類 覧
加算等 提出書類
施 設 等 業 規
模 変更
※ 毎 度 確 認 必 要
※ 業 規 模 変 更 毎
日 締
変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙 護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
業 規模 係 出書 市様式
※前 度 実績 あ 場合 前 度 除
当 均利用延人員数 毎 度計算 業 規模
変更 あ 場合 出 必要
運営規程
※前 度 実績 あ 日 利用定員 ％
変更 業 実施 場合 添付
人 員 如 減 算
減算 解消
変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙 護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 人員 如 生
人員 如 解消 場合 解消
※従業者 員 生 い 状態 場合 速や
岡山市 連絡 い
時間延長サ 体制 変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙
護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
入浴 助体制 変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙
護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
面 浴室 明
写真 浴室 浴槽
ハ テ ョ ン マ ネ
ン 加算
変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙 護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 加算算定開始
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 資格証 写
短 期 中 個 ハ テ
ョン実施加算
変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙 護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 加算算定開始
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 資格証 写
認 知 症 短 期 中 ハ
テ ョン実施加算
変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙
護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 加算算定開始
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 資格証 写
精神科 師 神経 科 師又 認知症 対 ハ テ
ョン 関 専門的 研修 修了 師 あ 確認
書類
生活行 向 ハ テ
ョン実施加算
変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙 護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 加算算定開始
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 資格証 写
生活行 容 充実 専門的 知識 経験
作業療法士又 生活行 容 充実 研
修 修了 理学療法士 言語聴覚士 あ 確認
書類
性認知症利用者 入加
算
変更 様式第 号
栄養改善体制 変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙
護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 加算算定開始
管理栄養士 資格証 写
口腔機能向 体制 変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙 護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 加算算定開始
言語聴覚士 歯科衛生士又 護職員 資格証 写
中重度者 体制加算 変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙 護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 加算算定開始
中重度者 体制加算 係 確認表 紙様式
護職員 資格証 写
社会参加支援加算 変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙
護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
通 ハ テ ョン 業 社会参加支援加算
係 出書 紙
※根拠書類例 添付
社会参加支援加算確認書 紙 付表 運動器機能向 体制
護予防
変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙
護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 加算算定開始
理学療法士 作業療法士又 言語聴覚士 資格証 写
選択的サ 複数実施加 算 護予防
変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙 護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
※選択的サ 運動器機能向 サ 栄養改善サ
業 評価加算 申出 無 護予防
変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙
護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
※選択的サ 運動器機能向 サ 栄養改善サ 又
口腔機能向 サ 行 い 場合 当 加算 申出
※申出 業 い 毎 度 業 評価加算 決定 無
い 通知
※当 加算 基準 適合 場合 評価対象期間 翌 度 い
加算 算定
サ 提供体制強 加算
加算 イ 加算 加
算
※毎 度確認 必要
※サ 提供体制強
加算 変更 毎 日 締
変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙 護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
サ 提供体制強 加算 関 出書 紙
※新 業開始 業 い 目 降 出 能
サ 提供体制強 加算 係 確認表 紙 付表
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 出 前
加算対象 護職員 資格証等 写
※加算 イ 算定 場合 添付
サ 提供体制強 加算 係 勤 数 者 状
況 市様式 ※加算 算定 場合 添付
護職員処遇改善加算 ※ 出期限 加算算定開始
前々 日 注意
変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙
護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
護職員処遇改善加算 出書等
※添付書類 い 途 護職員処遇改善加算 算定
い 知 参照 い
加算等 変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 別紙 護給付 算定 係 体制等状況 覧表 別紙
従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 覧 表 加算等 要件
満 い 最終
※従業者 要件 あ 加算等 場合 添付
実施単位数の変更 変更 様式第 号
護給付 算定 係 体制等 関 出書 紙
護給付 算定 係 体制等状況 覧表 紙
※ 加算等 業 加算等 要件 満 場合 指
※ 加算 追加 場合 各 業 い 重要 明書 加算 目 追加
削除 行 い
※ 他確認 必要 書類 提出 願い 場合 あ
出日 適用 算定 開始 い
新 加算等 算定 場合又 出 目 変更 場合
適 支給限度額管理 利用者や居宅 護 護予防 支援 業 対 周知
期間 確保 必要 あ 出日 適用 算定 開始 い
留意 通知
毎 日 出 場合 ⇒ 出日 翌 日 適用開始
例 日 出⇒ 適用開始
日 日 出 場合 ⇒ 出日 翌々 日 適用開始
例 日 出⇒ 適用開始
※担当部署 到遉 日 出日 郵 場合 余裕 提出
願い
※ 日 閉庁日 場合 翌開庁日 期限日
加算等 算定 い 場合
業 体制 い 加算等 算定要件 満 加算等 算定 場
合や 加算等 算定 明 場合 速や 体制
提出 い
場合 加算等 算定 実 生 日 加算等 算定
※加算等 算定 実 生日 適用 日
指定 手 い
― 変更 出 い
既 申請 出 い 変更 生 場合 日 変更 出 必要
変更 容 業 移転 重要 変更 場合 前 岡山市 業
者指導課 協議 必要 あ
変更 出 岡山市保健福祉局 業者指導課 部提出 い
期限 提出 い 遅延理 書 添付 い
時 複数 目 変更 出 場合 重複 書類 省略 能
人員基準 割 込 人員確保 難 い場合 業 休 又 廃 必要
変更 必要 書類 覧
変更 出 必要 提出書類
業 称
関 連 目
定款等 載 変更 あ
場合 参照 い
変更 様式第 号
付表 病院 診療 付表 護老人保健施設
付表 単 あ 場合
変更 運営規程
業 在地
関 連 目
定款等 載 変更 あ
場合 参照 い
重要
病院 診療 在地変更
保険 療機関 廃 新規
手 必要
※ 前協議 必要
変更 様式第 号
※変更 変更 容 欄 変更 郵便番号 在地
電 番号 Ｆ Ｘ番号 載
付表 病院 診療 付表 護老人保健施設
付表 単 あ 場合
業 置 宅地 写 等
業 面 各 室 用 途 明 示 及 び 求 積
表
業 写真 外観 業 出入口部 専用 部 等
※各 方向 用紙 付
設備 備品等 写真 便 洗面設備 消防法 必要 消火
設備 ハ テ ョン 必要 機器及び器具
※ 用紙 付
変更 運営規程
病院 使用許 証 診療 使用許 証又 出書等 写
※病院又 診療 場合 添付
護老人保健施設変更許 通知書又 申請書等 写
申請者 称及び
主 務 在地
重要
運営法人 法人 合併 含
場合 廃 新
規 手 必要
変更 様式第 号
申請者 定款又 寄附行 等 原 証明 必要
申請者 証明書又 条例等
※申請者 市等 場合 業 設置条例等 指定管理者 場
合 指定管理協定書 原 証明 必要 添付
表者 氏 生 日 及び職
変更 様式第 号
申請者 証明書等
誓約書 居宅サ 護予防サ
役員等 簿
※ 表者 変更 場合 要
申請者 定款 寄附行
等及び 証明書又
条例等
当 業 関
限
変更 様式第 号
申請者 定款又 寄附行 等 原 証明 必要
申請者 証明書又 条例等
※申請者 市等 場合 業 設置条例等 指定管理者
場合 指定管理協定書 原 証明 必要 添付
業 種
病院 診療 医》 診療 医「週 護老人保健施設 種 週
変更 様式第 号
付表 病院 診療 付表 護老人保健施設
付表 単 あ 場合
病院 使用許 証 診療 使用許 証又 出書等 写
※診療 医》週 指定居宅サ 等 業 人員 設備及び
運営 関 基準第 条第 当 診療
※診療 医「週 指定居宅サ 等 業 人員 設備及び
運営 関 基準第 条第 当 診療
業 面
イ 専用
及び設備 概要
※ 前協議 必要
変更 様式第 号
付表 病院 診療 付表 護老人保健施設
業 面 各室 用途 明示 及び求積表
※ 面 寸法 確 載 作成 専用 部
い 範 面積 法 算出根拠 計
算式 載
通 ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 提供 必要 い 等 押入
床 間 廊 柱 造 付 家具等 面積 除外
通 ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 専用 部 法面積 定員ェ
㎡ 必要
※写真 確認 面 写真 番号 撮影 方向
矢印 明 い
業 写真 外観 業 出入口部 専用 部 等
※各 方向 用紙 付
設備 備品等 写真 便 洗面設備 消防法 必要 消火設
業 面
イ 専用
及び設備 概要
※ 用紙 付
※各写真 設備等 称及び番号 付 写真
面 部 撮影 う明示
い
業 管理者 氏
生 日及び
変更 様式第 号
付表 病院 診療 付表 護老人保健施設
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 変更
※管理者 載
※当 業 他 職種又 他 業 兼務 あ 場合
兼務 他 職種又 兼務先 業 及び職種
載
誓約書 居宅サ 護予防サ
役員等 簿
※管理者 改 又 変更 場合 ～ 要
運営規程
※前 度 実績 あ
4 》日 利用定員 ％
変更 業 実施
場合 定数 計算 結
果 業 規模 変更 場
合 体制等 出 必要
変更 様式第 号
※変更 変更前 及び 変更 欄 変更 容 載
紙 変更 容 載 添付
付表 病院 診療 付表 護老人保健施設
付表 単 あ 場合
※ 載 変更 あ 場合 添付
変更 運営規程
利用定員 営業日 営業時間又 実施単 変更 場合 ～
添付
従業者 勤務 体制及び勤務形態 覧表 変更
※変更 運営 支 い う 従業者 配置
資格証等 写 護職員 除
サ 提供実施単 覧表
実施単 数 変更 場合 体制 提出 必要
単 数 追加 い 算定開始 前 》5日 締
提出書類 い 体制 手引 参照 い
》《 役員 氏 生 日
及び
関 連 目
証明書 載 変
更 あ 場合 参照
い
変更 様式第 号
変更前 欄 任 役員 氏 変更 欄 就任
役員 氏 載
役員等 簿
※変更 あ 役員 載
誓約書 居宅サ 護予防サ
※役員 改 変更又 役員 任 場合
要
― 護給付 請求 支払い い
護保険 業者 利用者 サ 提供 護給付 支払い 市
村 保険者 審査 支払 関 務 岡山 国民健康保険団体連合会
請求 必要 あ
指定通知書 理 岡山 国民健康保険団体連合会 手 行 い
サ 提供 係 請求 翌 日 行い 岡山 国民健康保険団体連合会
い 請求 容 審査 サ 提供 翌々 請求 翌 業者
支払わ
請求 場合 支払い い場合 あ 留意 い
岡山 国民健康保険団体連合会 問い合わ い
岡山 国民健康保険団体連合会
】《《-〒5【〒
岡山市 桑 番 号
護保険課
過誤申立 護給付 い
過誤申立 岡山 国民健康保険団体連合会 請求 護報酬 容 誤 あ
場合 請求 支払金額 返還 行う
請求誤 実 サ 提供実績 異 額 護給付 支払わ 場合
護給付 行う必要 あ
既 審査決定済 又 支払い済 護給付 誤 訂 度請求
支払わ 護給付 返還 うえ 再請求 行わ い 護給付
支払い 行わ 再請求 場合 重請
求
請求 い請求 行い 支払い 場合 過誤申立 方法
護給付 返還 行わ
※ 護給付 行う場合 例
要 護 あ 要 護 サ コ 請求
加算 算定 加算 請求 行わ
サ 提供回数 間遊え
公 給者 あ 公 載 行わ
サ 提供 い い 請求 行い 支払い 行わ
再度 い 容 請求 行う場合又 請求 消 場合 護給付 過誤申立書
岡山市 保険者 提出 過誤 決定 必要 あ 岡山市保健
― 業 廃 休 い
前 出制
護サ 業 運営 場合 廃 又 休 市 前
出
例え 日 業 休 う 場合 日 出 行わ
的 サ 確保
業 廃 又 休 う 引 サ 提供 希望 利用者
対 必要 サ 的 提供 う 居宅 護支援 業者や他 居宅サ
業者 他関係者 連絡調整 行わ
利用者 サ 措置
廃 休
他 業 紹 引 等
廃 休 日 》 前
― 業 再開 い
業 休 再開 場合 再開 日 》《 日 出 必要 あ
再開 出書 提出 い 指定基準 人員基準 設備基準 満
い 確認 要 業 再開 検討 う 場合 前 岡山市
業者指導課 連絡 い
