別紙 療担当者
記入例
生 月日 例Ｓ 8. .
処方 受付回数
療機関コ－ 1 2 3 3 3 3 3
療機関コ－ 1 2 3 4 4 4 4
療機関コ－ 1 2 3 3 3 3 3
療機関コ－ 1 2 3 3 3 3 3
療機関コ－ 1 2 3 3 3 3 3
福岡中央病院
3
療機関コ－ 1 2 3 4 4 4 4 福岡中央病院
療機関コ－ 1 2 3 4 4 4 4 大橋 院
療機関コ－ 1 1 1 2 2 2 2 大橋 院
療機関コ－ 1 1 1 2 2 2 2
上記 患者 い 生活保護法調剤券 請求し
成 月 日
あ 先 福岡市 福祉事務所長 所在地
名 称 ㊞
電 番号
留意点 請求書 当 調剤薬局 き 枚 記入くだ い
生 月日 必 記入 ケ－ス番号 わか い 場合 記入し くだ い
調剤券確認通知書 未記載 調剤券 必要 患者 い 請求書 記入 し くだ い
福岡市南 塩原 丁目 番 号 薬局
博多 ○
ミ ミ △ヨ
博多 ○
タ ×
田中 ×
ハ タ ○タ
９ － ９－
※ 療機関毎 調剤月 分け 氏名 音順 記入し くだ い
ミ ミ △ヨ
南 △代
2
1
1
1
南 △代
タ ×
田中 ×
ミ ミ △ヨ
H25.11.2
H25.11.19
H25.11.12
H25.11.4
H25.11.8
H25.11.6
1
2
H25.11.10
2
2
処 理
受付印
調 剤 券 請 求 書
福岡中央病院
科 歯科
そ 月 初回 調剤 月日
T13.2.14
S3.7.6
療 機 関 フリ
氏 名
イ ウ ○コ
H25.10.25
H25.10.29
伊藤 ○子
ハ タ ○タ
S3.7.6
S43.9.6
S43.9.6
H9.6.24
科 歯科 科 歯科
T13.2.14
科 歯科
福岡中央病院
南 △代
イ ウ ○コ
伊藤 ○子
S43.9.6
福岡中央病院
科 歯科
福岡中央病院
科 歯科
福岡中央病院
H9.6.24
科 歯科 科 歯科
科 歯科
科 歯科
