様式第 号 第 条関係
成 月 日
西条市長 青野 勝 殿
住 所 事業者
表者氏 ㊞
参 加 表 明 書
プ ポ－ 方式 よ 提案書 募集 つい 必要書類を添え 参加 希望を表 明します お 地方自治法施行 第167条 4第1項 第167条 11第1項 おい 準用す 場合 含 規定 当し い者 あ こ 及び添付書類 載事 項 事実 相違 いこ を誓約します
業務 ：西条市版地域創生コミュニケー ョン イ 開設事業委 業務
連絡先 所 属 氏 電 番号 ＦＡＸ番号
電子メー ア ス
様式第 号 第 条関係
営 業 所 表
営 業 所
称 所 在 地 電 番号及びＦＡＸ 主た 営業所
理人を置く営業所
様式第 号 第 条関係
成 月 日
西条市長 青野 勝 殿
住 所 事業者
表者氏 ㊞
委 任 状
私 次 者を 理人 認 下 権限を委任します
受任者 所 在 地 役 職 氏
委任事項 受任者使用印鑑
業務 係 次 権限
入札及び見積 関す こ 契約 締結 関す こ 契約 履行 関す こ
金 請求及び受領 関す こ 復 理人 選任 関す こ 前各号 付帯す 一切 こ
