全文
様式第 号
※不足する場合に 別紙に追加してく さい
※営業に関して取得し 許可等がある場合 許可書等 写しを添付してく さい
業 種
主 要 取 扱 品 目
№
10 1 2 3 4 5 6 7 8 9
備考 承認番号等 販売価格
予定数量 商品名
商 号 又 名 称 表 者 氏 名 表 者 生年 日
所 在 地
過去 年間食中毒発 生事故歴 無
無 販売品目価格等一覧
人 従業員数
年 日
取得年 日
年 日 生
営 業 に 関 し て 取 得 し 許 可 等 種 類
年 日
種 類
過 去 年 間 法 違 反 等 処 分 歴 無
無
番 号 営 業 開 始年 日
出 店 実 績
飲 食物 宅配 便 そ 他
電話 FAX
電話
国 体関連グ ポ 用 品 観 物産 品
連 絡
出 店 担 当 者
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