〒 － 成 月 日
係 氏名
異動 月日
1 退 職
2 転 勤
3 転 職
4 そ 他 異動
月日
1 退 職
2 転 勤
3 転 職
4 そ 他
月割額
係 納入する
氏名
法人番号※ 代表者 職氏名印
名称 氏名 所在地
住所 名 称
氏名 所在地
住所
代表者 職氏名印
異動事由
異動事由 特別徴収義務者指定番号
電
特別徴収義務者指定番号
事務担当者連絡先 事務担当者連絡先
電
円を
月分 ら徴収し
印 円
特 別 徴 収 義 務 者 転 勤 先 給 与 支 払 者 氏名
氏名
徴収 済月
未徴収税額
個人番号※
1月1日現在 住所
個人番号※
個人番号又 熊谷市長 あ
個人番号又 法人番号※ 給与所得者
フリガナ
フリガナ 1月1日現在 住所
現住所
給与支払報告書・特別徴収に係る給与所得者異動届出書 複数名用
転勤
徴収 済月
徴収済額 未徴収税額 特
別 徴 収 義 務 者 給 与 支 払 者
税額
円
現住所
印
円 円 円
円
給与所得者
税額 徴収済額
月分
ら
月分
月分
ら
月分
月
日
月
日
当 す る 項 目 に ○ を つ け く だ さ い 。
