様式第１１号（第９条関係）
年 月 日
請 求 書
熊本市長 （宛）
申請者 団体名
代表者住所 熊本市 区
代表者氏名 印
金
額
十
万
千 百
十 円
「くまもと元気くらぶ」活動支援補助金として、上記金額を請求します。
振 込 口 座 名
金融機関名
支 店 名
預 金 種 目
口座番号
様式第１１号（第９条関係）
年 月 日
請 求 書
熊本市長 （宛）
申請者 団体名
熊本元気モン会
代表者住所 熊本市
中央
区手取本町１番１号
代表者氏名
熊本 太郎
印金
額
十
万
千 百
十 円
１ ０ ５ ０ ０ ０
「くまもと元気くらぶ」活動支援補助金として、上記金額を請求します。
活動支援補助金の申請額
登録している団体名・代表者住
所・代表者氏名を記載してくだ
さい
注意：口座名義人が申請者の団体名・代表者名と少しでも違う場合は、
委任状が必要になります。
交付申請書等と同じ印鑑を使用してください
日付は記入しないでください。
記入例
振 込 口 座 名
金融機関名
○○
銀行
支 店 名
△△支店
預 金 種 目
普通
口座番号
1234567
フリガナ
