様式１
社 会 福 祉 法 人 定 款 変 更 届
年 月 日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の定款を変更したので、社会福祉法第４３条第３項の規定により、 関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
届 出 者
主たる事務所 の 所 在 地 ふ り が な 名 称
代表者の氏名 ㊞
定
款
変
更
の
内
容
及
び
理
由
内 容
理 由
様式１
社 会 福 祉 法 人 定 款 変 更 届
平成○○年○○月○○日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の定款を変更したので、社会福祉法第４３条第３項の規定により、関 係書類を添えて次のとおり届け出ます。
届 出 者
主たる事務所 の 所 在 地
東京都府中市宮西町二丁目２４番地 ふ り が な
名 称
しゃ かい ふく しほ うじん ま るまるふ くしか い 社会福祉法人 ○ ○ 福 祉会
代表者の氏名 理事長 府 中 太 郎 ㊞
定
款
変
更
の
内
容
及
び
理
由
内 容
理 由
変更前の条文 変更後の条文
（事務所の所在地）
第 四 条 こ の 法 人 の 事 務 所 を 東 京 都 府 中 市 ○ ○ 町 ○ 丁 目 △ 番 地 に 置く。
（資産の区分） 第一八条 （１）土地
（イ）～（ハ）…（略）
（２）建物
（イ）・（ロ）…（略）
（事務所の所在地）
第 四条 こ の法 人の 事務 所を 東京 府 中市○○町○丁目△番地に置く。 （資産の区分）
第一八条 （１）土地
（イ）～（ハ）…（略）
（ ニ ）東 京都 府中 市○ ○町 三丁 目 ○ 番 地 所 在 の 保 育所 ○ ○ 保 育 園 敷 地 一 筆 （○ ○ ○ 平 方メートル）
（２）建物
（イ）・（ロ）…（略）
（ ハ ）東 京都 府中 市○ ○町 三丁 目 ○ 番 地 所 在 の 鉄 筋コ ン ク リ ー ト 陸 屋 根 ○ 階 建保 育 所 ○ ○ 保 育 園 園 舎 一棟 （ 延 ○ ○○．○○平方メートル）
法人事務所の移転
土地の新規取得
建物の新規取得 捨印
左右を対照・並
列にして記載
変更する項、（号）の単位で記載
様式１
基 本 財 産 処 分 承 認 申 請 書
年 月 日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の基本財産の処分について承認を受けたいので、関係書類を添えて次 のとおり申請します。
申 請 者
主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ふ り が な 名 称
代 表 者 の 氏 名 ㊞
基本財産処分の内容
基 本 財 産 を 処 分 す る 理 由 処 分 物 件 （注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
２ 「基本財産処分の内容」欄には、処分の種類（売却、賃貸等）、処分の相手方（買主、借主等）、 処分の対価（売買価格、賃貸料等）等を記載すること。
３ 「処分物件」欄には、処分する基本財産を具体的に記載すること。
様式１
基 本 財 産 処 分 承 認 申 請 書
平成○○年○○月○○日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の基本財産の処分について承認を受けたいので、関係書類を添えて次 のとおり申請します。
申 請 者
主 た る 事 務 所 の 所 在 地
東京都府中市宮西町二丁目２４番地
ふ り が な 名 称
し ゃ か い ふ く し ほ う じん まるまる ふくしか い
社会福祉法人 ○ ○ 福 祉会
代 表 者 の 氏 名 理事長 府 中 太 郎 ㊞
基本財産処分の内容 ○○○に伴う処分
基 本 財 産 を 処 分 す る 理 由
○○という理由で、○○を行うため。
処 分 物 件
東京都府中市宮西町二丁目２４番地所在の○○○造×××建
△△園園舎 １棟（延 ○○㎡）
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
２ 「基本財産処分の内容」欄には、処分の種類（売却、賃貸等）、処分の相手方（買主、借主等）、 処分の対価（売買価格、賃貸料等）等を記載すること。
３ 「処分物件」欄には、処分する基本財産を具体的に記載すること。
例えば、建物については、１棟ごとに所在地、種類、構造及び床面積並びに申請時における具 体的な用途を、土地については、１筆ごとに所在地、地目及び地積並びに申請時における具体的 な用途を記載すること。
捨印
様式１
基 本 財 産 担 保 提 供 承 認 申 請 書
年 月 日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の基本財産の担保の提供について承認を受けたいので、関係書類を 添えて次のとおり申請します。
申 請 者
主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ふ り が な 名 称
代 表 者 の 氏 名 ㊞ 資 れ
金 の 借 理 入 由 借 事 入 業 金 の で 概 行 要 う
資 金 計 画
担 保 係 提 る 供 借 に 入 金
借 入 先 借入金額 借入期間 借入利息 償還方法 償還計画
担
保
物
様式１
基 本 財 産 担 保 提 供 承 認 申 請 書
平成○○年○○月○○日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の基本財産の担保の提供について承認を受けたいので、関係書類を 添えて次のとおり申請します。
申 請 者
主 た る 事 務 所 の 所 在 地
東京都府中市宮西町二丁目２４番地
ふ り が な 名 称
しゃ かい ふく しほ うじん まるま るふくし かい
社会福祉法人 ○ ○ 福 祉会
代 表 者 の 氏 名 理事長 府 中 太 郎 ㊞
申 請 年 月 日 平成○○年○○月○○日
資 れ 金 の 借 理 入 由
○○保育園新築の建設工事費及び設備整備費に充てるため。
借 事 入 業 金 の で 概 行 要 う
施設名：○○保育園 事業名：保育所
定員 ：○○名
所在地：東京都府中市宮西町２－２４
資 金 計 画
＜収入＞ ○○補助金 ６０，０００，０００円
○○銀行 ５０，０００，０００円
１１０，０００，０００円
＜支出＞ 建築工事費 ８０，０００，０００円
設計監理費 ２０，０００，０００円
設備整備費 １０，０００，０００円
１１０，０００，０００円
担 保 係 提 る 供 借 に 入 金
借 入 先 ○○銀行
借入金額 ５０，０００，０００円
借入期間 ２０年 借入利息 年○○％
償還方法 給付費から償還
償還計画 別紙のとおり
担
保
物
件
東京都府中市宮西町二丁目２４番地所在の○○○造×××建
△△園園舎 １棟（延 ○○㎡）
記入例 捨印
担保に供する基本財産を具体的に記載すること。 ・建物
１棟ごとに所在地、種類、構造及び床面積並びにその具体的な用途 ・土地
様式１－１
合併認可申請書（新設合併）
社会福祉法人合併認可申請書(新設合併用)
年 月 日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の合併について承認を受けたいので、社会福祉法施行規則第６条第１ 項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
申
請
者
主たる事務所の所在地 ふ り が な
名 称
代 表 者 の 氏 名 設 立 事 務 共 同 執行 者
住所 氏名 主たる事務所の所在地
ふ り が な
名 称
代 表 者 の 氏 名 設 立 事 務 共 同 執行 者
住所 氏名 主たる事務所の所在地
ふ り が な
名 称
代 表 者 の 氏 名 設 立 事 務 共 同 執行 者
住所 氏名 合併する理由
合
併
に
よ
り
設
立
す
る
法
人
主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ふ り が な
名 称
事
業
の
種
類
社 会 福 祉 事 業
第 1 種 第 2 種
公 益 事 業
合
併
に
よ
り
設
立
す
る
法
人
資
産
純額 ⑤－⑥
内 容
社会福祉事業用財産 ③ 公益事業
用財産
④ 収益事業
用財産
⑤ 積極財産 ①+②+③+
④
⑥負債 ①
基本財産
② 運用財産
円 円 円 円 円 円 円
役
員
と
な
る
べ
き
者
理事 監事 の別
氏 名
代 表 権 の 有 無
親族 等の 特殊 関係 人の 有無
役員の資格等(該当に ○)
他の社会福祉法 人の代表者への
就任状況 学識
経験 地 域 福 祉 関 係
施設 長
その 他
有 無
法 人 名
理事 ○○ ○○ 有 無 ○ 無
理事 ○○ ○○ 無 無 ○ 無
理事 ○○ ○○ 無 無 ○ 無
理事 ○○ ○○ 無 無 ○ 無
理事 ○○ ○○ 無 無 ○ 無
理事 ○○ ○○ 無 無 ○ ○ 無
理事 ○○ ○○ 無 無 ○ 無
理事 ○○ ○○ 無 無 ○ 無
監事 ○○ ○○ 無 無 ○ 無
監事 ○○ ○○ 無 無 ○ 無
評議員会の有無 無 評議員の定数 無
（ 注 意 ）
1. 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
2. 記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙（大きさは、日 本工業規格Ａ列４番とする。）の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
3. この申請書には、社会福祉法施行規則第６条第１項第１号から第３号まで及び第４号イ からハまでに掲げる書類を添付すること。
様式１－２
合併認可申請書（吸収合併）
社会福祉法人合併認可申請書(吸収合併用)
年 月 日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の合併について承認を受けたいので、社会福祉法施行規則第６条第１ 項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
申
請
者
主 た る 事 務 所 の 所 在 地
ふ り が な
名 称
代 表 者 の 氏 名 主 た る 事 務 所 の 所 在 地
ふ り が な
名 称
代 表 者 の 氏 名
合 併 す る 理 由
ふ り が な
合 併 に よ り 消 滅 す る
法 人 の 名 称
合
併
後
存
続
す
る
法
人
主 た る 事 務 所 の 所 在 地
ふ り が な
名 称
事
業
の
種
類
社 会 福 祉 事 業
第 1 種
第 2 種
合
併
後
存
続
す
る
法
人
資
産
純額⑤ -⑥
内 訳
社会福祉事業用財産 ③
公 益 事業 用 財産
④ 収益事業用
財産
⑤積極財産 ①＋②＋③
＋④
⑥負債 ①基本財
産
②運用財 産
円 円 円 円 円 円 円
役
員
理事 監事 の別
氏名
代表 権 の 有無
親族等の 特殊関係 人の有無
役員の資格等(該当に○)
他の社会福祉法 人の代表者への
就任状況 知識
経験
地域 福祉 関係
施設 長
その 他
有 無
法人名
引
き
続
き
役
員
と
な
る
者
理事 ○○○○ 有 無 ○ 無
理事 ○○○○ 無 無 ○ 無
理事 ○○○○ 無 無 ○ 無
理事 ○○○○ 無 無 ○ 無
理事 ○○○○ 無 無 ○ 無
理事 ○○○○ 無 無 ○ ○ 無
監事 ○○○○ 無 無 ○ 無
監事 ○○○○ 無 無 ○ 無
新
た
に
役
員
と
な
る
者
理事 ○○○○ 無 無 ○ 無
監事 ○○○○ 無 無 ○ 無
様式２
合併に係る理由書
○○○市における保育園・保育所の現状は、公立保育所○施設、社会福祉法人立保育 園○施設（○○保育園、○○保育園、○○保育園、○○保育園、○○保育園）となって おります。
社会福祉法人立保育園○施設については、それぞれの地区において社会福祉法人が保 育園を経営しておりますが、近年の少子化の進行による児童の減少が続く中、その運営 は今後ますます厳しくなることが予想されます。
このような状況の中、平成１６年度から○○○市法人保育会連絡協議会、○○○市法人 保育会組織一本化検討委員会及び各社会福祉法人理事会において、保育園経営について の方策を種々協議してまいりました結果、将来的な経営基盤を強化し、職員の資質の向 上と保育内容の充実を図ることにより、地域の児童福祉の増進に寄与することを目的に 市内○つの社会福祉法人が合併して新社会福祉法人を設立することといたしました。
様式３－１
合併契約書（新設合併）
合 併 契 約 書
社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○
及び社会福祉法人○○○(以下「関係法人」という)は合併し、社会福祉法人○○市保育協会
(以下「新法人」という。)を設立するにあたり、関係法人間で下記のとおり合併契約を締結
する。
第1条 関係法人は、合併して新法人を設立し、関係法人は解散するものとする。
第2条 合併により設立すべき新法人の名称、事務所の所在地、目的、社会福祉事業の種類 等は次のとおりとする。
1 名称
社会福祉法人○○市保育協会
2 事務所の所在地.
（住所）
3 目的
新法人は、多様な福祉サービスがその利用者の意向を尊重して総合的に提供されるよ
う創意工夫することにより、利用者が、個人の尊厳を保持しつつ、心身ともに健やかに
育成されるよう支援することを目的とする。
4 社会福祉事業の種類
(1) 保育所○○の設置経営
(2) 保育所○○の設置経営.
(3) 保育所○○の設置経営
(4) 保育所○○の設置経営
(5) 保育所○○の設置経営
5 役員に関する事項
(1) 理事○名
(2) 監事○名
6 定款の変更に関する事項
(1) 定款を変更しようとするときは、理事総数の3分の2以上の同意を得て、○○（所
轄庁）の認可(社会福祉法第43条第1項に規定する厚生労働省令で定める事項にかか るものを除く。）を受けなければならない。
(2) 前項の厚生労働省令で定める事項にかかる定款の変更をしたときは、遅滞なくそ
7 公示の方法
新法人の掲示場に掲示するとともに、新聞に掲載して行う。
第3条 新法人の基本財産は、次のとおりとする。
(1) 土地
① （住所）所在の○○の敷地 1筆(○○○.○○平方メートル) ② （住所）所在の○○の敷地 1筆(○○○.○○平方メートル) ③ （住所）所在の○○の敷地 1筆(○○○.○○平方メートル) ④ （住所）所在の○○の敷地 1筆(○○○.○○平方メートル) ⑤ （住所）所在の○○の敷地 1筆(○○○.○○平方メートル) ⑥ （住所）所在の○○の敷地 1筆(○○○.○○平方メートル) ⑦ （住所）所在の○○の敷地 1筆(○○○.○○平方メートル)
(2) 建物
① （住所）所在の○○の○○造○○建 ○○保育所 園舎 1棟(○○.○○平方メー トル)
② （住所）所在の○○の○○造○○建 ○○保育所 園舎 1棟(○○.○○平方メー トル)
③ （住所）所在の○○の○○造○○建 ○○保育所 園舎 1棟(○○.○○平方メー トル)
④ （住所）所在の○○の○○造○○建 ○○保育所 園舎 1棟(○○.○○平方メー トル)
⑤ （住所）所在の○○の○○造○○建 ○○保育所 園舎 1棟(○○.○○平方メー トル)
(3) 現金○○万円
第4条 新法人は、関係法人の平成○○年○月○日現在の貸借対照表及び財産目録を基礎と し、以後合併期日までにおける収入支出を加除し、合併期日における関係法人の権利
義務一切を承継するものとする。
第5条 合併期日を平成○○年○月○日とする。ただし、同日までに合併に必要な手続がで きないときは、関係法人の代表者において更に協定するものとする。
第6条 関係法人は、本契約締結後その所有に係る一切の財産の管理に関し最善の注意をは らい、新たな義務等の負担その他重要なる取引については、予め関係法人の承認を受
けるものとする。
第7条 本契約に規定する事項以外の事項といえども必要が生じたときは、合併条件に影響 のない限り関係法人の代表者において協定し、執行するものとする。
第8条 新定款の作成とその他新法人設立のための事務については、関係法人より選任され た設立事務共同執行者が行うものとする。
速やかに関係法人の理事会を招集するものとする。
第10条 本契約締結の日から合併設立に至るまでに天災地変その他の事由に.より関係法人 の財産に重大な変化を来したときは、関係法人は、本契約を解除することができる。
第11条 本契約は第9条の合併承認の議決を経た後、○○県知事の合併認可の日から効力を 生ずるものとする。
上記契約の成立を証とするため本書を5通作成し、関係法人の代表者において署名捺印の 上、各自その1通を保管するものとする。
平成○○年○月○日
（ 住 所 ）
社会福祉法人 ○○○
理事長
（ 住 所 ）
社会福祉法人 ○○○
理事長
（ 住 所 ）
社会福祉法人 ○○○
理事長
（ 住 所 ）
社会福祉法人 ○○○
理事長
（ 住 所 ）
社会福祉法人 ○○○
様式３－２
合併契約書（吸収合併）
合 併 契 約 書
Ａ 法人（以 下「甲 」とい う。） とＢ法 人（以下 「乙」 という 。）は 合併に関 して次 のと お
り契約を締結する。
（合併の方式）
第１条 甲は、乙を合併して存続し、乙は解散する。
（合併の期日）
第 ２条 合 併の期 日は平 成○○年 ○月○ 日とす る。た だし、期 日にお いて合 併に必要 な 手
続 を行う こと が困難 な場合 におい ては 、甲乙 の協定に よって これ を延長 するこ と
ができる。
（定款変更）
第 ３条 合 併後存 続する社 会福祉 法人（以 下「存 続法 人」とい う。） の定款 の基本事 項は 、
次のとおりとする。
１ 名称は、Ａ法人とする。
２ 事業は存続法人の定款で定めるすべての事業とする。
３ 事務所の所在地は、○○○○○○○○○○○とする。
４ 役員及び評議員の定数は、次のとおりとする。
ア 理事 ○名
イ 監事 ○名
ウ 評議員 ○名
（財産の取扱い）
第 ４条 甲 及び乙 は、平 成○○年 ○○月 ○○日 現在の 次に掲げ る書類 を交換 し、相亙 に 確
認する。
１ 事業報告書
２ 決算書
３ 財産目標
２ 甲及び乙は、合併期目の前日現在の事業報告書、決算書及び財産目録を作成する。
（財産の管理）
第 ５条 甲 及び乙 は、本 契約締結 後その所有に 係る一 切の財産 を善良 なる管 理者の注 意 を
もって管理し、新たな義務等の負担その他重要なる取引については、あらかじめ、
相手方の承認を受けるものとする。
（財産等の引継ぎ）
（職員の身分）
第 ７条 合 併の際 におけ る乙の職 員は、 すべて の甲の 職員とし て引き 継ぐも のとする 。 乙
の 職員の 給与 、任免 、配置 その他 の身 分の取 扱につい ては、 甲の 職員と の均衡 を
考慮して公正に取扱うものとする。
（契約の解除等）
第 ８条 本 契約締 結の日 から合併 成立ま での間 に、天 災その他 不測の 事由に より、甲 又 は
乙 の財産 に重 大なる 変化が 生じた 場合 は、甲 乙協議の うえ本 契約 を変更 し、又 は
解除することができる。
（雑則）
第 ９条 合 併に新 たな取 り決めを 必要と すると き、又 はこの契 約に疑 義が生 じたとき は 、
甲乙協議のうえ決定する。
附 則
本契約は、○○県知事の合併認可の日から効力を生ずるものとする。
こ の契約 の締 結を証 するた め本書 を２ 通作成 し、両社 会福祉 法人 理事長 におい て
署名押印の上、各自その１通を保管するものとする。
平成○○年○○月○○日
（甲）○○○○○○○○○○○○○○○○
Ａ法人
理事長
（乙）○○○○○○○○○○○○○○○○
様式４
合併協定書
合 併 協 定 書
1 合併の方式に関すること (協定項目第1号)
社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○、社会福祉法人○ ○○及び社会福祉法人○○○を廃し、新社会福祉法人を設立する新設合併(対等合併) とする。
2 合併の期日に関すること (協定項目第2号)
合併の期目は、平成○○年○月○日とする。ただし、合併の期日までに必要な手続 きができないときは社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○、社会福祉法入○○○、 社会福祉法人○○○及び社会福祉○○○の代表者において更に協定するものとする。
3 新社会福祉法人の名称に関すること (協定項目第3号) 新社会福祉法人の名称は、社会福祉法人○○○とする。
4 新社会福祉法人の事務所の位置に関すること (協定項目第4号) 主たる事務所の位置は、（住所）とする。
5 財産及び債務の取り扱いに関すること (協定項目第5号)
社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○、社会福祉法人○ ○○及び社会福祉法人○○○の所有する財産及び債務は、原則として全て新社会福祉 法人に引き継ぐものとする。
6 定款に関すること (協定項目第6号)
新社会福祉法人の定款に関しては、国の「社会福祉法人定款準則」を基本として定 めるものとする。
7 組織体制・事務局に関すること (協定項目第7号) 別紙の組織・機構図のとおりとする。
8 役員選出に関すること (協定項目第8号)
9 職員の身分に関すること (協定項目第9号)
社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○、社会福祉法人○ ○○及び社会福祉法人○○○の職員は、全て設立する新社会福祉法人の職員として引 き継ぐものとする。
(1) 職員の配置に関しては、各施設における児童数等を勘案して適正に配置するも のとする。
(2) 職員の職名に関しては、人事管理及び職員処遇適正化の観点から合併時に調整 し、統一を図るものとする。
(3) 職員の職階に関しては、合併時に職名とともに級分類を調整し、統一を図るも のとする。
(4) 職員の給与に関しては、新社会福祉法人の給与規程を策定し、一元化するもの とする。
10 事業に関すること (協定項目第!0号)
設立する新社会福祉法人の事業は、次のとおりとする。 第二種社会福祉事業
(1) 保育所 ○○○の設置経営
(2) 保育所 ○○○の設置経営
(3) 保育所 ○○○の設置経営
(4) 保育所 ○○○の設置経営
調 印 書
社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○○、社会福祉法人○○ ○及び社会福祉法人○○○について、上記のとおり合併に関する協議が整ったので、協 定の証とするため本書を5通作成し、各社会福祉法人の代表者において署名捺印の上、 各自その1通を保管するものとする。
平成○○年○月○日
（ 住 所 ）
社会福祉法人 ○○○
理事長
（ 住 所 ）
社会福祉法人 ○○○
理事長
（ 住 所 ）
社会福祉法人 ○○○
理事長
（ 住 所 ）
社会福祉法人 ○○○
理事長
（ 住 所 ）
社会福祉法人 ○○○
（参考１）合併公告の案文
（合併後存続する法人の公告）
社会福祉法人合併公告
平成○年○月○日社会福祉法人○○○○○○は、社会福祉法人○○○○○○を合併して 存続し、社会福祉法人○○○○○○は解散する旨を理事会及び評議員会において議決しま したので、この合併に対し異議のある債権者は、本公告記載の翌日から2月以内にその旨 をお申し出ください。
平成○年○月○日
府中市○○町○○丁目○○番地○○ 社会福祉法人 ○○○○○○○ 理事長 ○ ○ ○ ○
（合併後消滅する法人の公告）
社会福祉法人合併公告
平成○年○月○日社会福祉法人○○○○○○は、社会福祉法人○○○○○○に合併して 解散する旨を理事会及び評議員会において議決しましたので、この合併に対し異議のある 債権者は、本公告記載の翌日から2月以内にその旨をお申し出ください。
平成○年○月○日
（参考２）催告書および承諾書
催 告 書
拝啓 時下、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。
さて、このたび社会福祉法人○○○○○○(以下「本会」といいます。)は、平成○年○月○ 日理事会及び平成○年○月○日評議員会において、平成○年○月○日○○○(郡市町村) ○○ 町○○番地○○社会福祉法人○○○○○を合併し、本会は存続し、社会福祉法人○○○○○は 解散することを議決いたしました。
つきましては、この合 併にご異議がご ざいましたら 、 平成○年○月○日まで に、その旨を 本会までお申し出ください。
なお、上記合併にご異 議がないときは 、誠に恐縮で す が、同封の承諾書に捺 印の上、ご返 送くださいますようお願い申し上げます。
敬具
平成○年○月○日
府中市 ○○町○○丁目○○番地○○ 社会福祉法人 ○○○○○○
理事長 ○ ○ ○ ○ 印
○○○○ 御中
承 諾 書
平成○年○月○日理事 会及び平成○年 ○月○日評議 員 会において、社会福祉 法人○○○○ ○○を合併し、その権利義務を承継する議決について、当社としては異議がありません。
平成○年○月○日
○○○(郡市町村) ○○町○○番地○○ ○○○○社
様式１
解散認可・認定申請書
認 可
解 散 申 請 書
認 定
年 月 日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の解散について認可（認定）を受けたいので、社会福祉法施行規則第５条 第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
申 請 者
主たる事務所の所在地 ふ り が な
名 称
代表者の氏名 印
解散する理由
資 産
純額 ⑤－⑥
内 訳
社会福祉事業用財産 ③
公共事業用財産 ④
収 益 事 業 用 財 産
⑤積極財 産 ①＋②＋
③＋④
⑥ 負 債 ① 基 本 財 産 ② 運 用 財 産
円 円 円 円 円 円 円
残余財産処分方法
（注意）
1. 用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。
2. この申請書には、社会福祉法施行規則第５条第１項第１号から３号に掲げる書類を 添付すること。
様式２
解散及び清算人就任登記完了届
平成 年 月 日
府 中 市 長 様
社会福祉法人 清算人
□ 印
解散及び清算人就任登記完了届
様式３
清算結了届
平成 年 月 日
府 中 市 長 様
社会福祉法人 清算人
□ 印
清
算
結
了
届
当法人は、平成 年 月 日付 福保指指第 号により解散し、 平成 年 月 日に清算を結了したので届け出ます。
添付書類
１ 清算書
２ 法人登記簿謄本
３ 官報（写）
（参考）解散公告の案文
解散公告
（第一回）
解散公告
（第二回）
解散公告
（第三回）
当法人は、平成
年
月
日付府中市長の認可により解散したので、
当法人に債権を有する者は、本公告掲載の翌日から二箇月以内にお申し出
下さい。右期間内にお申し出がないときは清算から除斥します。
平成
年
月
日
東京都府中市○○町○丁目○番地○
社会福祉法人
清算人
当法人は、平成
年
月
日付府中市長事の認可により解散したの
で、当法人に債権を有する者は、本公告第一回掲載（平成
年
月
日）の翌日から二箇月以内にお申し出下さい。右期間内にお申し出がない
ときは清算から除斥します。
平成
年
月
日
東京都府中市○○町○丁目○番地○
社会福祉法人
清算人
当法人は、平成
年
月
日付府中市長の認可により解散したので、
当法人に債権を有する者は、本公告第一回掲載（平成
年
月
日）
の翌日から二箇月以内にお申し出下さい。右期間内にお申し出がないとき
は清算から除斥します。
平成
年
月
日
東京都府中市○○町○丁目○番地○
社会福祉法人
様式１
○ ○ ○ ○ ○ ○ 号
平成○年○月○日
府中市長
高野
律雄
様
社会福祉法人
○○○○
理事長
○○
○○
印
社
会
福
祉
法 人
○
○
○
○
理
事
の
証
明
に
つ
い
て
標記の件について、社会福祉法施行規則第９条の規定に基づき提出した平成
２５年４月１日付現況報告書において、下記のとおりであることを証明願いま
す。
記
様式１
○ ○ ○ ○ ○ ○ 号
平成○年○月○日
府中市長
高野
律雄
様
社会福祉法人
○○○会
理事長
府中
一郎
社
会
福
祉
法 人
○
○
○
会
理
事
の
証
明
に
つ
い
て
標記の件について、社会福祉法施行規則第９条の規定に基づき提出した平成
２５年４月１日付現況報告書において、下記のとおりであることを証明願いま
す。
記
役職名
氏
名
印
生
年
月
日
理事長
東京
一郎
昭和２５年４月２５日
理事
新宿
花子
昭和２９年２月１２日
理事
武蔵野
太郎
昭和３４年１０月１日
理事
文京
京子
昭和３９年８月２日
理事
日野
三郎
昭和４３年８月２２日
理事
足立
五郎
昭和４６年９月１０日
印
印
印
印
印
印
理事証明書（サンプル）
２５○○○○第○○○号
平成２５年○○月○○日
社会福祉法人○○○会
理事長
東京
太郎
様
府中市長
高野
律雄
社会福祉法人○○○会の理事証明書
貴法人から申請のあった標記の件については、社会福祉法施行規則第 ９条の
規定に基づき提出された平成○○年○○月○○日付け現況報告書において、下
記のとおりであることを証明します。
記
役職名
氏
名
生
年
月
日
理事長
○○
△△
昭和○○年○○月○○日
理
事
□□
◇◇
昭和○○年○○月○○日
理
事
▲▲
●●
昭和○○年○○月○○日
理
事
◆◆
■■
昭和○○年○○月○○日
理
事
○○
▲▲
昭和○○年○○月○○日
様式１
平成 年 月 日
府 中 市 長 様
法人の名称
代表者の氏名
税額控除に係る証明申請書
租税特別措置法施行令第二十六条の二十八の二第一項に規定される要件を満たしていることに
ついて証明を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１．申請する要件
□ ＜要件１＞第三号イ（２）に規定された要件
□ ＜要件２＞第三号イ（１）に規定された要件
２．実績判定期間
平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで
３．添付書類
□ 寄附金受入明細書（＜要件１，２＞の場合）
□ チェック表（＜要件２＞の場合）
なお、証明を受けた後は、租税特別措置法施行令第二十六条の二十八の二第一項第三号ロに規
定された書類について閲覧の請求があった場合には、正当な理由がある場合を除き、閲覧に供し
（様式１）
平成○○年××月△△日
府 中 市 長 様
法人の名称 社会福祉法人○○会
代表者の氏名 府中 一郎
税額控除に係る証明申請書
租税特別措置法施行令第二十六条の二十八の二第一項に規定される要件を満たしていることに
ついて証明を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１．申請する要件
＜要件１＞第三号イ（２）に規定された要件
□ ＜要件２＞第三号イ（１）に規定された要件
２．実績判定期間
平成２２年 ４月 １日 から 平成２４年 ３月３１日 まで
３．添付書類
寄附金受入明細書（＜要件１，２＞の場合）
□ チェック表（＜要件２＞の場合）
なお、証明を受けた後は、租税特別措置法施行令第二十六条の二十八の二第一項第三号ロに規
定された書類について閲覧の請求があった場合には、正当な理由がある場合を除き、閲覧に供し
ます。
記入例
