平成 年 月 日
入札参加表明書
府中市長 野口 忠直 殿
商号又は名称
代表者職氏名 印
※ グループの場合は代表企業
［ ］グループは、別途「グループ構成員及び協力企業 一 覧 表 」 で 示 す 構 成 員 及 び 協 力 企 業 と し 、 そ の 代 表 企 業 を ［ ］として、平成17年3月23日付で公告のあった「府中市市民会館・中央図書館複合 施設整備事業」の入札に参加することを表明します。
（様式1－2） 平成 年 月 日
入札参加資格確認申請書
府中市長 野口 忠直 殿
商号または名称
印
※ グループの場合はグループ代表者
担当者連絡先（TEL）
※ グループで参加した場合
平成17年3月23日付で入札公告のありました「府中市市民会館・中央図書館複合整備 事業」に係る入札参加資格の確認審査をされたく、下記の書類を添えて申請します。 なお、入札説明書に定められた入札参加資格要件を満たしていること、並びに、この申請 書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記
（添付書類名及び部数を記載してください。）
※ 返信用封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金（440円） の切手を貼った長3号封筒を申請書と併せて提出すること。
グループ構成員及び協力企業一覧表
入札参加企業名又はグループ名：構成番号※1 代表企業
商号又は名称
代表者職氏名 印
担当者氏 名
所 属 所在地
電 話 FAX
（本事業における役割） 構成員①
商号又は名称
代表者職氏名 印
担当者氏 名
所 属 所在地
電 話 FAX
構成員②
商号又は名称
代表者職氏名 印
担当者氏 名
所 属 所在地
電 話 FAX
協力企業①
代表者職氏名 印
担当者氏 名
所 属 所在地
電 話 FAX
※1 ここでの構成番号を、「事業計画提案書」（様式2）～「運営業務提案書」（様式5）では具体的企業名 の代わりに記載して下さい（様式2～5には、具体的企業名は記載しないで下さい）。
設計実績
入札参加企業名又はグループ名：
業 務 実 績
平成7年度以降の業務実績
企業名
上記企業について、代表企業、グループ
の構成員又は協力企業の別 代表企業・グループの構成員・協力企業（いずれかを○で囲んでください。）
上記企業の一級建築士事務所登録番号
設 計 実 績 の 内 容
業務名称
業務の発注者名
業務の受注者名
受注形態 単体 ／ 共同企業体（出資比率 ％）
施工場所
業務工期 平成 年 月 日～平成 年 月 日
建築物の用途
構造
高さ
延べ面積
工事内容
※1 実績は、市民会館・図書館の複合施設や単体施設の実績があればそれも含め、各社の代表的な実績を 提出して下さい。枚数については、各実績につき最大５枚として下さい。
（様式1－5）
工事監理実績
入札参加企業名又はグループ名
工事の種類 建築工事・電気設備工事・機械設備工事
（いずれかを○で囲んでください。）
業 務 実 績
平成7年度以降の業務実績
企業名
上記企業について、代表企業、グループ
の構成員又は協力企業の別 代表企業・グループの構成員・協力企業（いずれかを○で囲んでください。）
上記企業の一級建築士事務所登録番号
工 事 監 理 実 績 の 内 容
工事名称 工事の発注者名 工事の受注者名
工事監理業務の発注者名 工事監理業務の受注者名 施工場所
工期 平成 年 月 日～平成 年 月 日
建築物の用途 構造・階数
建物規模 （㎡）
工事内容 （必要に応じて工事内容を記載してください。）
※1 実績は、市民会館・図書館の複合施設や単体施設の実績があればそれも含め、各社の代表的な実績を 提出して下さい。枚数については、各実績につき最大５枚として下さい。
工事施工実績
入札参加企業名又はグループ名：
建設に当たる企業名
上記企業について、
代表企業、グループの構成 員の別
代表企業・グループの構成員 （いずれかを○で囲んでください。）
業務実績 平成7年度以降の業務実績
工
事
名
称
等
工事名称
発注者名
施工場所
（都道府県・市町村名） 契約金額
（千円単位） 工期
平成 年 月 日 ～ 年 月 日 受注形態等
単体／共同企業体（出資比率 ％）
工
事
概
要
建物用途
構造・階数
建物規模
（㎡）
工事内容
（必要に応じて工事内容を記載する。）
維持管理業務実績
入札参加企業名又はグループ名：
維持管理業務に当たる 企業名
上記企業について、
代表企業、グループの構成 員又は協力企業の別
代表企業・グループの構成員・協力企業 （いずれかを○で囲んでください。）
担当業務の区分
建築物保守管理業務、建築設備保守管理業務、
什器・備品等保守管理業務、外構施設・駐車場保守管理業務、
清掃業務、警備業務
（いずれかを○で囲んでください。） 業
務 名 称
等
業務名称
発注者名
所在地 （都道府県・市町村名）
契約金額 （千円単位）
事業期間 平成 年 月 ～平成 年 月 受注形態等 単体／共同企業体（出資比率 ％） 業
務
概
要
施設用途
構造・階数
建物規模 （㎡）
入札参加者の資格要件
維持管理企業は、本施設と同程度（延べ床面積１0,000㎡以上） の建物の維持管理業務の経験を有すること。
業務内容
（必要に応じて業務内容を記載する。）
提出して下さい。枚数については、各実績につき最大５枚として下さい。
運営業務実績
入札参加企業名又はグループ名：
運営業務に当たる企業名
上記企業について、
代表企業、グループの構成 員又は協力企業の別
代表企業・グループの構成員・協力企業 （いずれかを○で囲んでください。）
担当業務の区分 市民会館運営業務、中央図書館運営業務 業
務 名 称
等
業務名称
発注者名
所在地 （都道府県・市町村名）
契約金額 （千円単位）
事業期間 平成 年 月 ～平成 年 月 受注形態等 単体／共同企業体（出資比率 ％） 業
務
概
要
入札参加者の資格要件
図書館運営業務を担う企業は、図書館の運営受託経験を有する こと。なお、「図書館の運営受託経験」とは以下のa.及びb.を満た すものをいう。
a. 図書館の種類は以下のいずれかであること。 ・ 図書館法第２条に基づく図書館
・ 国又は特別な法律により設立された法人の図書館、図書室
・ 大学に付属する図書館
b. 運営受託経験とは上記a.に示す図書館における以下のいずれ かの実績があること。
・ 奉仕的業務に関するもの（カウンター業務） ・ 資料管理業務に関するもの（蔵書データ入力）
なお、図書館運営業務を複数企業で行う場合、図書館運営業務 を担う代表企業を決定した上で、その代表企業がＳＰＣの構成員 となるものとする。
※1 実績は、市民会館・図書館の複合施設や単体施設の実績があればそれも含め、各社の代表的な実績を 提出して下さい。枚数については、各実績につき最大５枚として下さい。（運営業務実績については、 市民会館、図書館併せて５枚として下さい）
平成 年 月 日
委 任 状（代表者）
※構成員
商号又は名称 印
代表者職氏名
構成員
商号又は名称 印
代表者職氏名
構成員
商号又は名称 印
代表者職氏名
私は、下記のグループ代表企業代表者を代理人と定め、「府中市市民会館・中央 図書館複合施設整備事業」に関し、次の権限を委任致します。
受任者
代表企業代表者
商号又は名称 印
代表者職氏名
委任事項
1．入札への参加表明に関する件
2．入札への参加資格確認申請に関する件 3．入札辞退に関する件
4．入札に関する件
5．復代理人の選任並びに解任に関する件
（様式1－9－2） 平成 年 月 日
委
任
状
（代理
人
）
府中市長 野口 忠直 殿
委任者
代表企業代表者
商号又は名称 印
代表者職氏名
私は、下記の者を代理人と定め、「府中市市民会館・中央図書館複合施設整備事業」の入札 に関することを委任します。
受任者
商号又は名称
受任者使用印鑑
平成 年 月 日
入札辞退届
府中市長 野口 忠直 殿
【入札参加者】
住所
商号または名称
代表者職氏名 印
※ グループの場合はグループ代表者
担当者氏名
担当者連絡先（TEL）
平成17年3月23日付けで公告のあった「府中市市民会館・中央図書館複合施設整備事 業」の入札の参加を辞退します。
○ グループで参加した場合 グループ名
商号または名称 代表者職名、氏名 住所
構 成 員
（様式1－11） 平成 年 月 日
提案提出書
府中市長 野口 忠直 殿
グループ名 ※ グループで参加した場合
住所
商号または名称
代 表 者 職 氏 名
印
※ グループの場合はグループ代表者
〔事務担当者〕
所属
氏名 電話
FAX
「府中市市民会館・中央図書館複合施設整備事業」に基づき、提案書を提出します。
（様式1－12）
入 札 書
億 千万 百万 拾万 万 千 百 拾 円
府中市市民会館・中央図書館複合施設整備事業
府中市府中町二丁目24番地
「府中市市民会館・中央図書館複合施設整備事業」の入札説明書等を承諾の上、上記のと おり入札します。
平成 年 月 日
住所
商号または名称
代表者職氏名 印
※ グループの場合はグループ代表者
代理人氏名 印
グループ名
※ グループ参加の場合はグループ名を記載する。
府中市長 野口 忠直 殿
