平成30年1月号

月刊基金

Monthly KIKIN 第59巻　第1号

社会保険診療報酬支払基金

http://www.ssk.or.jp/

医療保険制度を取り巻く動向と保険者への期待

平成29年度 全国基金副審査委員長会議（歯科）を開催

トピックス 1

支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）を公表

トピックス 2

1

January 2018

支払基金ホームページでは、みなさまのお役に立つ情報を掲載しています。ぜひご活用ください。

http://www.ssk.or.jp/

2

4

3

利用される方に合わせて、各種ペー

ジをピックアップしていきます。

利用が多いコンテンツへのショー

トカットを配置しています。

「お知らせ」と「プレスリリース」を切

り替えて表示させることができます。

1

利用される方が「知りたいこと」

を内容から探す入口です。

支払基金

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1 0

マンリョウ

表紙イラスト　おおくぼヒロアキ

マンリョウ（万両）という縁起のよ

い名の由来は、小さな赤い実をたく

さん実らせる姿をお金が貯まった様

子にたとえたものといわれます。

姿の似ているセンリョウとの見分け方

は、センリョウの実が葉の上に乗るよ

うにつくのに対し、マンリョウは葉の

下にぶら下がって実がなります。

2 8

3 0

3 2

3 3

月刊基金

Monthly KIKIN 第 59 巻 第 1 号

C O N T E N T S

2

7

1 5

1 6

1 8

2 1

1

社会保険診療報酬支払基金

基本理念

私たちの使命

私たちは、国民の皆様に信頼

される専門機関として、

診療報酬の「適正な審査」と

「迅速な支払」を通じ、

国民の皆様にとって大切な医

療保険制度を支えます。

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今月の表紙

2017.12.20　三校

J a n u a r y 2 0 1 8

新春のごあいさつ

社会保険診療報酬支払基金理事長　

伊藤 文郎

トピックス 1

平成29年度 全国基金副審査委員長会議

（歯科）を開催

モンゴル政府職員が

支払基金福岡支部を訪問

保険者インタビュー

事業主との連携で情報を密にした

取組みにより健康増進を目指す

青森銀行健康保険組合を訪ねて

医学のはなし　知っておきたい病気の豆知識

　

連載102回

暴飲暴食・拒食などの食行動の問題について

～メンタルケアの必要性を考慮～

平安病院（沖縄県）　

平安 明

支部紹介

（大分支部）

保険請求の基礎知識

医療保険等の動き　マンスリーノート

医療費の動向　診療報酬等確定状況

地方公共団体が実施する医療費助成事業の審査支払事務を受託

インフォメーション

おたずねに答えてQ&A

1 4

特別寄稿

医療保険制度を取り巻く動向と保険者への期待

日本医療政策機構 代表理事　

黒川 清

4

ネットワーク

結核と保健医療

公益財団法人結核予防会理事長　

工藤 翔二

トピックス 2

支払基金における審査の一般的な

取扱い（医科）を公表

 

旧

年

中

は

関

係

者

の

皆

さ

ま

方

に

ご

支

援

、

ご

協

力

賜

り

ま

し

た

こ

と

に

衷

心

よ

り

感

謝

申

し

上

げ

ま

す

。

 

社

会

保

険

診

療

報

酬

支

払

基

金

は

戦

後

復

興

期

の

激

動

す

る

社

会

状

況

の

中

で

、

昭

和

23

年

９

月

に

診

療

報

酬

請

求

書

の

適

正

な

審

査

と

支

払

を

目

的

と

し

て

設

立

さ

れ

ま

し

た

。

そ

の

後

、

一

貫

し

て

支

払

基

金

は

わ

が

国

の

発

展

を

支

え

た

医

療

保

険

制

度

を

根

幹

か

ら

支

え

て

き

ま

し

た

。

そ

の

役

割

は

、

広

汎

で

複

雑

な

診

療

報

酬

請

求

支

払

事

務

を

一

元

化

し

て

い

る

こ

と

、

保

険

者

等

の

ご

協

力

を

得

て

支

払

資

金

を

確

保

し

、

安

定

的

な

支

払

を

可

能

に

し

て

い

る

こ

と

、

適

正

で

厳

正

な

審

査

に

よ

り

標

準

的

な

医

療

を

確

保

し

て

い

る

こ

と

、

な

ど

が

挙

げ

ら

れ

ま

す

。

そ

の

成

果

と

し

て

、

さ

ま

ざ

ま

な

医

療

制

度

の

改

正

や

急

速

な

医

療

技

術

の

進

歩

を

国

民

が

享

受

で

き

る

よ

う

に

な

っ

て

い

ま

す

。

 

基

金

の

業

務

は

設

立

当

初

の

昭

和

24

年

度

レ

セ

プ

ト

取

扱

件

数

約

２

9

０

０

万

件

で

あ

っ

た

も

の

が

、

平

成

28

年

度

で

は

約

10

億

６

０

０

０

万

件

と

実

に

37

倍

近

く

に

増

大

し

て

い

ま

す

。

増

大

す

る

業

務

に

対

応

す

る

た

め

、

平

成

13

年

11

月

よ

り

画

面

審

査

を

導

入

し

ま

し

た

。

平

成

14

年

度

レ

セ

プ

ト

取

扱

件

数

約

８

億

件

、

職

員

数

６

１

１

７

名

で

あ

っ

た

基

金

は

、

平

成

28

年

度

レ

セ

プ

ト

取

扱

件

数

10

億

６

０

０

０

万

件

、

職

員

数

４

３

１

０

名

と

な

り

、

生

産

性

は

約

２

倍

と

飛

躍

的

に

向

上

し

て

い

ま

す

。

こ

れ

に

は

、

関

係

機

関

の

電

子

レ

セ

プ

ト

オ

ン

ラ

イ

ン

化

導

入

が

大

き

く

寄

与

し

て

い

ま

す

。

電

子

レ

セ

プ

ト

は

98

％

以

上

の

医

療

機

関

で

導

入

が

進

み

、

こ

う

し

た

状

況

を

背

景

に

I

C

T

の

さ

ら

な

る

活

用

を

図

り

一

層

の

生

産

性

の

向

上

が

求

め

ら

れ

て

い

ま

す

。

 

一

方

、

わ

が

国

は

人

口

減

少

が

現

実

と

し

て

始

ま

り

、

経

済

も

ゼ

ロ

成

長

が

長

く

続

い

て

き

ま

し

た

。

こ

の

こ

と

か

ら

、

わ

が

国

が

世

界

に

誇

る

社

会

保

障

制

明

け

ま

し

て

お

め

で

と

う

ご

ざ

い

ま

す

。

謹

ん

で

新

春

の

ご

あ

い

さ

つ

を

申

し

上

げ

ま

す

。

本

年

が

皆

さ

ま

に

と

り

ま

し

て

、

輝

か

し

い

一

年

と

な

り

ま

す

よ

う

心

か

ら

お

祈

り

申

し

上

げ

ま

す

。

支

払

基

金

が

関

係

者

の

皆

さ

ま

、

国

民

の

皆

さ

ま

に

必

要

と

さ

れ

、

信

頼

さ

れ

、

理

解

い

た

だ

け

る

組

織

と

な

れ

ま

す

よ

う

役

職

員

全

力

を

挙

げ

て

取

り

組

ん

で

ま

い

り

ま

す

。

新

春

の

ご

あ

い

さ

つ

社

会

保

険

診

療

報

酬

支

払

基

金　

理

事

長

　

伊

藤

文

度

が

、

国

家

財

政

収

支

の

悪

化

の

主

要

因

と

し

て

指

摘

さ

れ

、

国

家

の

屋

台

骨

を

揺

る

が

す

事

態

と

な

っ

て

い

ま

す

。

医

療

保

険

財

政

を

支

え

る

保

険

者

の

財

政

状

況

も

厳

し

さ

を

増

し

、

被

保

険

者

に

保

険

料

負

担

の

増

大

を

求

め

ざ

る

を

得

な

く

な

っ

て

い

ま

す

。

 

そ

う

し

た

背

景

の

中

、

支

払

基

金

は

昨

年

７

月

４

日

に

厚

生

労

働

省

と

と

も

に

﹁

支

払

基

金

業

務

効

率

化

・

高

度

化

計

画

・

工

程

表

﹂

を

、

ま

た

、

厚

生

労

働

省

、

国

民

健

康

保

険

中

央

会

の

三

者

で

﹁

国

民

の

健

康

確

保

の

た

め

の

ビ

ッ

グ

デ

ー

タ

活

用

推

進

に

関

す

る

デ

ー

タ

ヘ

ル

ス

改

革

推

進

計

画

・

工

程

表

﹂

を

発

表

し

ま

し

た

。

 

業

務

効

率

化

・

高

度

化

計

画

は

平

成

32

年

度

に

予

定

し

て

い

る

シ

ス

テ

ム

刷

新

が

起

点

と

な

り

ま

す

。

そ

れ

ま

で

に

準

備

し

て

い

く

こ

と

が

た

く

さ

ん

あ

り

ま

す

。

シ

ス

テ

ム

刷

新

は

受

付

・

審

査

・

支

払

と

分

割

し

て

開

発

し

ま

す

。

こ

れ

に

よ

り

さ

ら

に

改

修

が

必

要

に

な

っ

た

時

に

も

、

部

分

的

な

改

修

や

拡

張

を

可

能

に

し

ま

す

。

費

用

は

で

き

る

だ

け

廉

価

に

な

る

よ

う

、

政

府

の

内

閣

官

房

情

報

通

信

技

術

︵

I

T

︶

総

合

戦

略

室

や

厚

生

労

働

省

か

ら

も

助

言

を

い

た

だ

き

な

が

ら

、

開

発

を

進

め

て

い

ま

す

。

 

審

査

は

審

査

委

員

あ

る

い

は

職

員

の

目

視

を

基

本

に

し

て

き

ま

し

た

。

シ

ス

テ

ム

刷

新

後

は

コ

ン

ピ

ュ

ー

タ

で

完

結

で

き

な

い

医

学

的

判

断

を

要

す

る

レ

セ

プ

ト

を

中

心

に

、

審

査

委

員

の

審

査

に

お

願

い

し

て

い

き

ま

す

。

審

査

の

進

め

方

も

大

き

く

方

向

転

換

し

ま

す

。

そ

れ

に

は

、

集

積

さ

れ

た

審

査

委

員

会

の

医

学

的

判

断

を

結

集

し

て

、

シ

ス

テ

ム

に

搭

載

す

る

た

め

事

例

の

分

析

準

備

を

し

な

く

て

は

い

け

ま

せ

ん

。

 

併

せ

て

、

審

査

基

準

の

統

一

化

に

向

け

て

支

部

点

検

条

件

の

分

析

を

進

め

、

さ

ら

に

﹁

審

査

の

一

般

的

な

取

扱

い

﹂

の

公

表

を

加

速

さ

せ

ま

す

。

ま

た

、

コ

ン

ピ

ュ

ー

タ

チ

ェ

ッ

ク

公

表

基

準

を

定

め

、

事

例

を

順

次

公

表

し

て

い

き

ま

す

。

こ

れ

ら

の

影

響

と

効

果

の

検

証

に

努

め

、

次

へ

の

展

開

に

つ

な

げ

ま

す

。

厚

生

労

働

省

に

は

引

き

続

き

審

査

に

適

し

た

レ

セ

プ

ト

様

式

の

変

更

を

提

案

依

頼

し

て

い

き

ま

す

。

 

こ

う

し

た

準

備

を

重

ね

、

シ

ス

テ

ム

刷

新

後

２

年

以

内

に

は

、

コ

ン

ピ

ュ

ー

タ

チ

ェ

ッ

ク

で

９

割

の

レ

セ

プ

ト

審

査

を

完

結

さ

せ

た

い

と

考

え

て

い

ま

す

。

準

備

の

一

環

と

し

て

、

今

年

６

月

か

ら

職

員

の

審

査

事

務

の

集

約

に

向

け

て

課

題

を

抽

出

す

る

た

め

、

３

つ

の

地

域

で

実

証

試

験

を

行

う

予

定

で

す

。

 

デ

ー

タ

ヘ

ル

ス

改

革

は

分

散

す

る

健

康

・

医

療

・

介

護

デ

ー

タ

等

を

集

積

活

用

し

て

、

国

民

の

健

康

確

保

、

産

業

や

研

究

に

寄

与

し

よ

う

と

す

る

計

画

で

す

。

国

家

を

挙

げ

て

取

り

組

ま

な

け

れ

ば

と

考

え

て

い

ま

す

。

支

払

基

金

は

そ

の

中

心

と

な

る

レ

セ

プ

ト

デ

ー

タ

を

取

り

扱

っ

て

お

り

、

積

極

的

に

関

与

し

、

﹁

熟

練

し

た

技

術

を

持

っ

た

業

務

集

団

﹂

か

ら

﹁

熟

練

し

た

技

術

を

持

ち

自

ら

考

え

行

動

す

る

頭

脳

集

団

﹂

へ

の

変

革

を

図

ら

な

け

れ

ば

な

り

ま

せ

ん

。

 

こ

れ

ら

は

、

通

常

業

務

が

滞

る

こ

と

な

く

実

行

さ

れ

な

け

れ

ば

な

り

ま

せ

ん

。

強

い

使

命

感

と

高

い

倫

理

観

を

持

っ

て

こ

の

改

革

に

取

り

組

ん

で

ま

い

り

ま

す

。

関

係

各

位

の

ご

支

援

ご

協

力

を

心

か

ら

お

願

い

申

し

上

げ

ま

す

。

 

末

筆

と

な

り

ま

し

た

が

、

皆

さ

ま

方

の

ご

健

康

と

ご

多

幸

を

心

よ

り

祈

念

申

し

上

げ

ま

し

て

新

年

の

ご

あ

い

さ

つ

と

さ

せ

て

い

た

だ

き

ま

す

。

T

OP

ICS

1

ト

ピ

ッ

ク

ス

 

支

払

基

金

本

部

と

支

部

に

お

け

る

歯

科

審

査

委

員

会

の

円

滑

な

運

営

・

さ

ら

な

る

審

査

の

充

実

を

図

る

こ

と

を

目

的

と

し

て

、

全

国

基

金

副

審

査

委

員

長

会

議

︵

歯

科

︶

が

11

月

9

日

︵

木

︶

開

催

さ

れ

ま

し

た

。

 

こ

の

会

議

は

、

年

に

一

度

、

本

部

お

よ

び

各

支

部

の

審

査

委

員

会

の

歯

科

担

当

の

副

審

査

委

員

長

が

一

堂

に

会

し

開

催

さ

れ

ま

す

。

 

会

議

の

冒

頭

、

伊

藤

理

事

長

か

ら

、

各

支

部

に

お

い

て

副

審

査

委

員

長

と

し

て

指

導

的

な

役

割

を

果

た

し

、

歯

科

審

査

委

員

会

の

円

滑

な

運

営

に

尽

力

さ

れ

て

い

る

こ

と

に

つ

い

て

お

礼

を

述

べ

ら

れ

、

各

支

部

の

歯

科

審

査

に

お

け

る

保

険

者

と

の

打

合

せ

会

に

お

け

る

対

応

等

に

つ

い

て

意

見

交

換

を

行

い

た

い

と

考

え

て

い

る

の

で

、

副

審

査

委

員

長

の

先

生

方

の

忌

憚

の

な

い

意

見

を

い

た

だ

き

た

い

と

の

あ

い

さ

つ

が

あ

り

ま

し

た

。

 

次

に

、

基

金

本

部

か

ら

次

の

事

項

に

つ

い

て

説

明

が

行

わ

れ

ま

し

た

。

・

保

険

医

療

機

関

等

に

対

す

る

返

戻

査

定

理

由

の

明

確

化

・

平

成

30

年

度

診

療

報

酬

改

定

に

係

る

対

応

状

況

・

疑

義

照

会

等

の

対

応

状

況

・

苦

情

等

相

談

窓

口

に

よ

る

対

応

状

況

・

今

後

の

諸

会

議

等

そ

の

後

、

﹁

歯

科

審

査

に

お

け

る

保

険

者

へ

の

対

応

﹂

を

テ

ー

マ

と

し

た

意

見

交

換

が

行

わ

れ

ま

し

た

。

 

ま

た

、

厚

生

労

働

省

保

険

局

小

椋

正

之

歯

科

医

療

管

理

官

か

ら

﹁

最

近

の

社

会

保

険

を

取

り

巻

く

状

況

と

支

払

基

金

に

期

待

す

る

こ

と

﹂

と

題

し

た

講

演

を

い

た

だ

き

、

会

議

は

終

了

し

ま

し

た

。

T

O

P

I C

S

1

会

議

の

概

要

平

成

29

年

度

全

国

基

金

副

審

査

委

員

長

会

議

（

歯

科

）を

開