様式第六（第二十三条第一項関係）
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
年 月 日
つくば市長 五十嵐 立青 殿
氏名又は名称及び住所並びに法人
届出者 印 にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第４条第１項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、次 のとおり届け出ます。
土地の形質の変更の対象 となる土地の所在地
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の着手 予定日
土地の形質の変更の規模
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書様式
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