／
諸変更
消滅
届
府
中
市
長
次 お 申請事項が変更・受給資格が消滅しまし 届出します
届出日 成 日
受
給
者
フリガナ
氏 名 ㊞
認定番号 第 号
住 所
府中市
電 番号 －
医療証番号
対
象
の
児
童
フリガナ 氏名
生 月日 負担者番号 受給者番号
成 日
成 日
成 日
○変更す 項目 チェックを入 く さい
変
更
の
場
合
□
住
所
全員 ・ 一部 ※一部 場合 氏 ：
□ 居 → 別居
□ 別居 → 居
市 処 理 欄
府中市
電 番号 －
□
保
険 変更後 細 い 別添写し お
□
口
座 振込先
金融機関 支店 口 種別 義人 カタカナ 記入
普通 当
貯蓄 口 番号
□
その他の事項氏
内容
変更 月日 成 月 日
○ 当す 理由 チェックを入 く さい
消
滅
の
場
合
消滅の理由
□府中市よ 転出し め 転出先住所
電 番号 －
□公務員 め □生計中心者が変更 め
□児童が15歳 到達し め □そ 他
□死亡し め 受給者・児童
□児童を監護し く め
消滅 月日 成 月 日
不足書類 □依頼済 /
備
考
新医療証発行 済・ 医療証回収 親・子・乳 原 子手・医療 添付 住基確認済□ 現況済□
新受給者 保護者 新規申請 ・無 氏 生 日 ・ ・ 受 付 印
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受付者
