住 所
工事 ：
商号又 称代表者氏 印
必須 選択
評価内容 評価基準
該当項目
○印
配点
評価点 自己採点
番 号
添付すべ 提出書類 工事成績点
工事成績評点 均点 算出調書
東御市 記入し す 空欄 こ
実績あ
実績 し
実績あ
実績 し
技術士・ 級
級
記以外
実績あ
実績 し
市内 店 あ 者
記以外
全従業員中 人以 又 ５ 割以 常勤雇用 全従業員中 人以 つ 人 未満 又 人以 つ 割 未満 常勤雇用
記以外
協力事業所 し 表示証 交付 受け い
記以外
点以 あ
点未満 あ
雇用保険加入 健康保険 及び厚生 金加入 項目
ﾏｲﾅｽ評価 あ
※表 つい 太枠内 該当項目 ○印 評価点欄 該当す 配点 記入す こ
価格以外 評価点申請書
価格以外 評価点申請書
価格以外 評価点申請書
価格以外 評価点申請書
合計 + + + + + + + + 価格以外 評価点 合計点
東御市 記入し す 空欄 し く さい
企
業
施
工
能
力
成 日時
点 東御市 表 示証 交付 受け
い こ
表示証 写し等 提出
直近 交付さ 経営 規模等評価結果通知書・ 総合評価値通知書 写 し
経営事項審査 労 働福祉 状況
W 消防
団協 力事 業所
選択
必須 労働 環境
社
会
貢
献
必須 市民 雇用
地
域
要
件
営業 拠点 所 在地
必須 評価項目
必須
最大
算出方法 東御市 算定 評価点＝ 点× 工事成績 点－ ／ 全入 者中 最高工事成績点－ 小 数点以 第 位四捨五入第 位止
工事 成績
◯・◯ 度 竣工し 東御市 注工事 工 事成績評価点 個々
通知済 基 算 出
技
術
者
能
力
保 資格
技術 者 実績
選択
選択
主任 監理 技術者 資格
表彰 実績
選択
◯ ◯ ◯ ◯ 度事業 対し授与 し 東御市建設工 事 表彰実績 優 秀・優良
過去 間 種・類似工事 主 任 監理 技術者又
現場代理人 し 実績 無
※C 工事実績情報ｻｰﾋﾞｽ 略称 す
事後審査型一般競争入 確認書 様式 配置技術者調書 施工実績 確認
履行証明書又 C しゅ 工 録ﾃﾞｰ ﾀ等 写し
過去 間 種・ 類似工事 件数 場
合 ○件
規模 場合 ○ｍ ○㎡
確認 写し
※賞状 写し等 工事
実績 選択
入 公告日又 指 通知日 い 以 東御市 住民 録さ い 者 全従 業員 Ｈ◯・◯ 度 東御市競争入 参加 申請 い 資格
録し い 市内 店・支店・営業書単位
従業員数
実績 確認 履行証明書 C
しゅ 工 録ﾃﾞｰﾀ等 写 し等
・ 住民基 台帳閲覧 意書
・健康被保険証明者証 写し
