老 老 発 0 3 2 7 第 ３ 号
成27 ３ 日
都遈府
各 指定都 護保険主管部 長 殿
中 核
厚生労働省 老健 老人保健課長
公 印 省 略
ビ テ ョンマ ン 加算等 関 基 的 考え方並び ビ テ ョ
ン計 書等 事務処理手 及び様式例 提示 いて
ビ テ ョンマ ン 加算 それ 関連 各加算 算定 いて 指
定居宅サ ビ 要 費用 算定 関 基準 訪 問通所サ ビ 居宅療養管理
指 及び福祉用具 部 指定居宅 護支援 要 費用 算定 関 基
準 制定 伴う実施 留意事 いて 成12 老企第36号 以 留意事 通知
いう いて示してい あ 般 基 的 考え方並び ビ テ
ョン計 書等 事務処理手 及び様式例 記 示し 御了知
各都遈府 れて 管内 村 関 団体 関 機関等 そ 周知徹底
そ 扱い 当 て 遺漏 う期 れ い
通知 成27 １日 適用 成18 ３ 27日老老発0327001
厚生労働省老健 老人保健課長通知 ビ テ ョンマ ン 基 的考え方並
び 加算 関 事務処理手 例及び様式例 提示 いて いて 成21
護報酬改定 いて 一部 サ ビ ビ テ ョンマ ン 加算 体報酬
包 化 れ 基 的 考え方等 示 あ 廃止し い 留
意 れ い
記
１ ビ テ ョンマ ン それ 関連 各加算 基 的 考え方
ビ テ ョンマ ン いて
ビ テ ョンマ ン 調査 ｒ ｙ 計 ) 実
行 評価( ) 改善(Ａ ) サ (以 Ａ
いう ) 構築 通 て 心身機能 活動及び参加 いて ン 良く
ビ テ ョン 提供 てい 的 管理 て 質
活動 参加 焦点 当て サ ビ 提供 逭 向 て
成27 護報酬改定 いて 活動 参加 焦点 当て ビ テ ョ
ン 逭 向 て 様々 加算 新設し あ
活動 観点 生活行 内容 充実 目標及び当 目標 踏まえ
ビ テ ョン 実施内容等 ビ テ ョン実施計 あ 定
加齢等 し 利用者 活動 向 ビ テ
ョン 提供 評価 加算 以 生活行 向 ビ テ ョン実施加
算 いう 新設し
参加 観点 利用者 社会参加等 支援 ビ テ ョン 提供 評価
社会参加支援加算 新設し
活動 参加 観点 居宅 一連 サ ビ 行 して い物や
等 公共交通機関 降 行 関 訪問 ビ テ ョン 提供
要 あ
知症高齢者 配慮し ビ テ ョン 逭 向 て
心身機能 活動及び参加 維持又 回復 当 て 知症高齢者 状態
細 く配慮し 効果的 ビ テ ョン 提供 逭 包
報酬 して 知症短期集中 ビ テ ョン実施加算 新設し
ビ テ ョンマ ン 加算 いて
ビ テ ョンマ ン 加算 算定 留意事
ビ テ ョンマ ン 利用者全員 対して実施し 利用者
マ ン 一環 して行われ 留意
各施設 事業所 管理者 ビ テ ョンマ ン 関 手
あ 定
ビ テ ョンマ ン Ａサ 構築 通 て
ビ テ ョン 質 管理 行う あ し て 事業所 多職種
協働 体制等 異 鑑 ビ テ ョンマ ン 加算 種類
選択
ビ テ ョンマ ン いて 加算 初 て算定 当
て 意 得 日 属 適応 れ ビ テ ョンマ
ン 加算( ) 算定し 場合 ビ テ ョンマ ン 加算( )
ビ テ ョンマ ン 加算( ) 算定し 場合 ビ テ ョンマ
ン 加算( ) 算定 い
ビ テ ョンマ ン 加算 算定 いて 当 計 利
用者 意 得 日 属 起算して 間 超え 場合 あ て 通所
利用 経て 一 通所 ビ テ ョン事業所 再 利用し 場合
ビ テ ョンマ ン 加算 。 週 再算定 ビ テ
ョンマ ン 加算。 週 算定 あ 留意 し
病気 再発 入院 必要 状態又 医師 集中的 医学的管理
含 支援 必要 断し 等 状態 変化 伴う や 得 い理由 あ 場
合 限 い
ビ テ ョンマ ン 加算 算定 関して
ビ テ ョンマ ン 加算 算定 ビ テ ョン
実施 以 点 留意
サ ビ 開始時 情報 集
指定訪問 ビ テ ョン及び指定通所 ビ テ ョン 事業者 医師
利用者 れま 医療提供 状況 いて ま 護支援専門員 支援
総合方針 解決 課 及び短期目標 いて情報 入手
ま 別紙様式１ 活用し 利用者 希望 日常生活 活動や参加 内容
把握
サ ビ 開始時 ン
利用者 関 集し 情報 踏まえ 医師 理学療法士 以 いう
作業療法士 以 いう 又 言語聴覚士 以 いう
ビ テ ョン 関 解決 課 把握 ン いう 以
行う ン 当 て 別紙様式 様式例 参照
作成
ビ テ ョン計 書 作成
ビ テ ョン計 書 作成 当 て 別紙様式３ 様式例 参照
医師 及び関連 ッフ 参加 ビ テ ョン会
議 開催し ン 基 いて 目標 実施期間 ビ テ ョン
具体的 内容 短期集中個別 ビ テ ョン実施加算や 知症短期集中
ビ テ ョン実施加算等 加算 算定 無 ビ テ ョン 提供時間
実施 ビ テ ョン提供中 具体的 対応 通所 ビ テ ョン
等 定 ビ テ ョン計 書 いて検討 行う 居
宅サ ビ 計 変 生 場合 速や 護支援専門員 情報提供 行
う
医師 又 ビ テ ョン計 書 いて 利用者
担当 護支援専門員 情報提供 行う
ビ テ ョン計 書 利用者及び家族 明
ビ テ ョン計 書 いて 医師 又 利用者又
ビ テ ョン 実施
医師又 医師 指示 若しく 利用者 ビ
テ ョン計 書 従い 理学療法 作業療法 言語聴覚療法 ビ
テ ョン 実施
又 護支援専門員 通 て 指定訪問 護そ 指定
居宅サ ビ 当 事業 従業者 対し以 情報 伝遉 等 連携
利用者及びそ 家族 活動や参加 向 希望
利用者 日常生活能力 維持又 向 護 方法及びそ 留意点
そ ビ テ ョン 観点 情報共 必要 内容
指定居宅サ ビ 等 事業 人員 設備及び運営 関 基準 以 居宅基
準 いう 第83条又 第119条 いて準用 第19条 規定 サ ビ
提供 記録 いて 利用者 訪問 ビ テ ョン計 又 通所 ビ
テ ョン計 従い 医師 指示 又 利用者 状
態 定期的 記録 場合 当 記録 別 ビ テ ョンマ ン
加算 算定 利用者 状態 定期的 記録 必要 い あ
通所 ビ テ ョン 新規 開始し 日 1 前以内 居宅 訪問し行う
評価 いて
新規 ビ テ ョン計 書 作成し 利用者 いて 事業所 医師又
医師 指示 又 当 計 書 従い 通所 ビ テ
ョン 実施 開始し 日 起算して 1 以内 利用者 居宅 訪問し 診
療 運動機能検査 作業能力検査等 行う
ン 実施
ビ テ ョン計 書 初回 サ ビ 提供開始 週間以内
そ 後 ３ ン それ 基 く計 書 見直し 行う
あ
院 所 後間 い場合 利用者及びそ 家族 在宅生活 あ 場
合又 利用者 状態 変化 等 理由 ビ テ ョン計 書 見直し
必要 場合 適宜当 計 書 見直し 行う
目標 遉成状況やＡ Ｌ及びＩＡ Ｌ 改善状況等 評価し 再
ン 行い サ ビ 質 改善 関 事 含 ビ テ
ョン計 書 変 必要性 断
ビ テ ョン計 書 逭捗状況 いて評価し 見直 れ 計 書
３ 担当 護支援専門員等 情報 提供 必要 応 て居
宅サ ビ 計 変 依
ビ テ ョン計 書 変 生 場合 利用者及びそ 家族
サ ビ 利用終了時 明等
サ ビ 利用 終了 １ 前以内 医師 及び
ビ テ ョン会議 行う 望ましい そ 終了後 利用予定 護支
援専門員や 居宅サ ビ 事業所 サ ビ 担当者 護予防 日常生活支援
総合事業 利用 そ 担当者等 参加 求 あ
利用終了時 護支援専門員や医師 対し ビ テ ョン 必要 観点
情報提供 行う
ビ テ ョンマ ン 加算 出
ビ テ ョンマ ン 加算 得 当 て 訪問 ビ
テ ョン計 又 通所 ビ テ ョン計 利用者やそ 家族 明し 利
用者 意 得 日 属 算定 可能
し て 当 前 15日ま 出 必要 あ 意 見込
て 出 差し支え い 万一そ 後 意 得 れ 算定 変
見込まれ 当 計 見直し 必要 場合 や 加算等 算
定 れ く 場合 出 行う必要 あ
ビ テ ョンマ ン 。 週 算定 関して
ビ テ ョンマ ン 加算 ビ テ ョン
ビ テ ョン会議 開催 通 て 多職種 協働 的 ビ テ ョ
ン 質 管理 加え 院 所 後間 い者や新 要 護 定等 者 生
活 対して 健康状態 生活 見通し及び計 内容等 医師 利用者又
家族 明 評価し あ ビ テ ョンマ ン 。 週
算定 ビ テ ョンマ ン 。 週 要件 加えて 以 留意
ビ テ ョン計 書 作成
ビ テ ョン会議 開催 関して 以 点 留意
利用者及び家族 参加 基 し 構成員 多職種協働 ビ
テ ョン会議 開催
ビ テ ョン会議 ン 結果 情報 共 多職種
協働 向 支援方針 ビ テ ョン 内容 構成員間 連携等 協議
う
ビ テ ョン会議 記録 別紙様式 参照し 会議出席者 所属
職種 や氏 記載 い ビ テ ョン 方針 サ ビ
提供終了後 生活 関 事 含 ビ テ ョン 内容 各
サ ビ 間 協働 内容 いて検討し 結果 記載 そ
回 開催予定 記載 作成し 会議録 護支援専門員 居
記録 利用者毎 間保 あ
ビ テ ョン会議 家庭内暴力等 利用者やそ 家族 参加
望ましく い場合又 家族 遠方 い 等 や 得 参加
い場合 そ 理由 会議録 記載 ま ビ テ ョン会
議 開催 日程調整 行 構成員 事由等 構成員 参加
場合 そ 理由 会議録 記録 席者 計 書及び
会議録 写し 提供 等 情報 共
ビ テ ョン会議 利用者 必要 応 て 短期集中個別 ビ
テ ョン 知症短期集中 ビ テ ョン 生活行 向 ビ テ
ョン 実施 いて 検討
利用者又 そ 家族 明
医師 利用者又 そ 家族 対し 利用者 健康状態 日常生活能力 評価及
び改善 可能性 当 計 目標 提供内容 目的 ビ テ ョン 必要
環境 整備 療養 点並び将来的 生活 状態等 いて ビ テ
ョン会議 明し 意 得 ま 医師 や 得 い理由等
ビ テ ョン会議 席し 場合 ビ テ ョン会議以外 機会 通
して 利用者又 そ 家族 対して 当 計 明し 意 得
ビ テ ョン 実施
護支援専門員 対し ビ テ ョン 関 専門的 見地 利用者
能力 自立 必要 支援方法及び日常生活 留意点 関 情報
提供 行う場合 以 内容 盛 込 望ましい
利用者や家族 活動や参加 関 希望及び将来利用 希望 社会参加
資 組
利用者 基 的動作能力 応用的動作能力及び社会適応能力等 日常生活能
力並び そ 能力 改善 可能性
利用者 日常生活能力 維持又 向 護 方法及び留意点
家 等 環境調整 可能性及び家具や調理器具等 生活用具 工夫
そ ビ テ ョン 観点 情報共 必要 内容
又 利用者 居宅 訪問し そ 家族 対して 利用者 基
的動作能力 応用的動作能力及び社会適応能力 そ 能力 改善 可能性 生活
環境 応 日常生活 留意点並び 護 工夫等 情報 いて 言指
行う 又 居宅サ ビ 計 置付 れ 指定訪問 護等 居宅サ ビ
従事者 利用者 居宅 訪問し 当 従事者 対し 利用者 基 的動作能力
応用的動作能力及び社会適応能力 それ 能力 改善 可能性 生活環境 応
日常生活 留意点並び 護 工夫等 情報 いて 言指 行う
通所 ビ テ ョン ビ テ ョンマ ン 加算。 週
いて 利用者 状態 悪化等 理由 通所 ビ テ ョン サ ビ
そ 家族 護支援専門員 ビ テ ョン及び廃用症候群 予防 専門的
見地 護 工夫 関 指 及び日常生活 留意点等 いて 言 行
場合 算定 あ そ 場合 言 行 内容 要点 診療
記録 記載
ン 実施
ビ テ ョン計 書 訪問 ビ テ ョン いて ３
１回 通所 ビ テ ョン いて 利用者 意 得て 以
内 １ １回 超後 ３ １回 ビ テ ョン会議 開
催 通して 逭捗状況 確 し 見直し 行う
包 報酬 あ 知症短期集中 ビ テ ョン加算。 週 算定 場合
利用者 知症 状態 対し 支援内容や利用回数 妥当 う 確 し 適
提供 必要 あ １ １回 ン 行い 通所
ビ テ ョン計 見直し 医師 利用者又 そ 家族 対 明し 意
得 望ましい
生活行 向 ビ テ ョン 提供 場合 目標 遉成 期限 向
て 計 書 逭捗 評価や利用者又 そ 家族 生活行 行う能力 回復程
状況 明 要 あ １ １回 ン 行い ビ
テ ョン実施計 以 生活行 向 ビ テ ョン実施計 書 いう
見直し 医師 利用者又 そ 家族 対 明し 意 得 望まし
い
ビ テ ョンマ ン 管理
ビ テ ョンマ ン 徹底 ビ テ ョンマ
ン 加算。 週 算定 場合 別紙様式 示 管理票 活用して
Ａ 行程管理 以 手 実施
サ ビ 開始時 情報 集
事業者 医師 利用者 れま 医療提供 状況 いて 護支援専
門員 支援 総合方針や解決 課 短期目標 いて情報 入手
入手し 場合 当箇所 ェッ
ビ テ ョン会議 開催 ビ テ ョン計 書 作成
ビ テ ョン会議 開催し 場合 開催日付 記載 参加
者 ○
医師 ビ テ ョン計 利用者 家族 明
医師 明 あ 利用者 意 得 れ 場合 当箇所 ェッ
明後 利用者又 そ 家族 ビ テ ョン計 書 変
又 計 書 関して 意見 あ 場合 そ 旨 記載し 必要 応 て計
書 見直
ビ テ ョン 内容 いて検討し 実施し 内容 いて
当箇所 ェッ
ビ テ ョン会議 実施 計 見直し
ビ テ ョン会議 開催し 計 見直し 行 場合 そ 実施日
記入
訪問 護 事業そ 居宅サ ビ 事業 従業者 対 日常生活
留意点 護 工夫等 情報伝遉
指定訪問 護又 そ 居宅サ ビ 担当者 対し ビ テ ョン
観点 日常生活 留意点及び 護 工夫等 言 行 場合 そ 実
施日 記入
居宅 訪問して行う 護 工夫 関 指 等 関 言 実施
利用者 居宅 訪問し 護 工夫 関 指 等 関 言 実施し 場
合 そ 実施日 記入
サ ビ 終了 １ 前以内 ビ テ ョン会議 開催
サ ビ 終了 １ 前以内 ビ テ ョン会議 実施し 場合
当箇所 ェッ 行い 参加者 ○
終了時 情報提供
終了時 ビ テ ョン 情報 提供し 場合 そ 提供者 当箇所
ェッ
管理表 保管
管理表 利用者 ビ テ ョン計 書 一緒 保管
３ ビ テ ョンマ ン ビ テ ョン計 書 作成 いて
ビ テ ョン計 書 作成又 変 いて 留意事
ビ テ ョンマ ン 計 書 作成又 変 当 て
医師 指示 利用者等 生活 希望や生活機能 状況等 踏まえ ビ テ
ョン 目標 当 目標 遉成 具体的 サ ビ 内容等 記載し
ビ テ ョン計 書 作成 既 居宅サ ビ 計 等 作 成 れ
てい 場合 当 計 書 内容 沿 て作成 留意
ビ テ ョン会議 開催し 利用者 状況等 関 情報 構成員 共
う
ビ テ ョン計 書 作成 診療 行 医師 利用者又 そ
家族 対して 日常生活能力 改善 見通し 踏まえ 当 計 書 内
容 適 明し 意 得 意 得 れ 前 当 サ ビ 利
用 場合 いて 又 当 計 書 原案 いて利用者又
そ 家族 明 行い 意 得 う
ビ テ ョン計 書 記載要領や様式 参考 作成して差し支え い
居宅基準第81条第 又 第115条第 基 く一体的 計 作成 当
て 別紙様式３ 参考 して作成して差し支え い そ 場合 通所
ビ テ ョン事業所 実施 内容 訪問 ビ テ ョ ン事業所 実施
内容 う 記載し 一連 サ ビ して提供 う ビ テ
ョン計 書 記載 う
し 訪問 ビ テ ョン 通所 ビ テ ョン 提供 れ 内容
あ 想定 れ い 一 内容 提供 場合 そ 理由 記
載 望ましい
ビ テ ョン計 書 記載要領
ビ テ ョンマ ン ビ テ ョン計 書 様式
別紙様式１ 別紙様式 及び別紙様式３ 標準 して作成 あ
別紙様式１ 興味 関心 ェッ 関して
別紙様式１ 興味 関心 ェッ 関して 利用者 日常生活 実
してい 実 して い い して い 思 てい して い
ま 思わ い 興味 あ 思 てい 関して 利用者 記入又 聞
作成
別紙様式 ビ テ ョン計 書 ン 関して 別紙様
式 内容 参考 記 目 主 把握
居宅サ ビ 計 総合的援 方針及び居宅サ ビ 計 解決 課
ビ テ ョン計 居宅サ ビ 計 一環 して 置 れ
居宅サ ビ 計 総合的援 方針 解決 課 当箇所 居宅
サ ビ 計 転記
人 希望及び 家族 希望
別紙様式１ 把握し 利用者 して い又 興味 あ 答え 内容 関
して 利用者 確 当 目 当箇所 転記 家族 希望 関して
利用者 家族 利用者関して特 自立して しい 思 てい 目又 後
生活 て しい 希望 内容 当 目 具体的 確 し
当箇所 転記
健康状態
原疾患 当 疾患 発症日 経過 合併症 無 そ コン 状況
廃用症候群 無及び ビ テ ョン 実施 医学的管理 状況等
当箇所 記載
参加状況
過去 現在 参加 状況 家庭内 役割 無や余暇活動 社会活動及び地
う 確 サ ビ 利用終了後 生活 関して 利用者及びそ
家族 共 通所 ビ テ ョン 利用終了後 利用 希望
社会資源等 関して聞
心身機能
現在 心身機能 運動機能 感覚機能 疼痛 口腔機能 栄養又 見当識等
いて 機能 害 無 確 機能 害 あ 場合 活動 影響
無 確 当 目 無い 目 関して 害 場合 特記
事 記載
活動 状況
現状 そ 予後予測及び改善可能性 いて 当箇所 記載 課
要性 いて 現状 予後予測 離 あ や利用者又 そ 家族 意
向 強い 等 踏まえ 優先的 組 課 番 数 記
入
ま 評点 いて ビ テ ョン計 書 見直し 以 通
各活動 状況 評価 行い記入
基 動作
居宅 想定し 寝 状態 起 立 保持 床 立
歩行 状態 評価 目 あ 自立してい 場合 ３ 見 場
合 一部 してい 場合 １ 全 場合 記載 移動
能力 いて 6 間歩行又 Times up Go Test(TUG) 客観的測定値 記入
Ａ Ｌ Barthel Index 活用
記 参考 評価 行い 当箇所 記載
動作 選択肢
１ 食事 10自立 5部 0全
ッ 間 移 15自立 10最 限 5部 0全
３ 整容 5自立 0部 又 全
動作 10自立 5部 0全
入浴 5自立 0部 又 全
6 地歩行 15自立 10部 5車い 使用 0そ 7 階段昇降 10自立 5部 0全
8 衣 10自立 5部 0全 9 排便コン 10自立 5部 0全 10 排 コン 10自立 5部 0全
そ
服薬管理 いて 自立してい 場合 ３ 見 場合 一部
目 選択肢
1 食 事 用 意 い物 含ま れ い
0 してい い 1 まれ してい 2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
2 食事 片 0 してい い 1 まれ してい 2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
3 洗濯 0 してい い 1 まれ してい 2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
4 掃 除や整 頓 箒や掃 除機 使
清掃や 身 回 整理整 頓
0 してい い 1 まれ してい 2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
5 力 事 団 雑巾
床 く 家具 移動や 荷物
運搬
0 してい い 1 まれ してい 2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
6 物 自 運 購 入 0 してい い 1 まれ してい 2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい 7 外 出 映 観劇 食事 酒飲
会合 出
0 してい い 1 まれ してい 2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい 8 外歩行(散歩 物 外出等
少 く 15 以 歩く
)
0 してい い 1 まれ してい 2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
9 趣味(テ ビ 含 い) 0 してい い 1 まれ してい 2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい
10 交 通 手 段 利 用 含 0 してい い 1 まれ してい
2 時々 週 1～2 回 3 週 3回以 してい
11 旅行 0 してい い 1 まれ してい 2 時々 週 1～2 回
3 週 3回以 してい 12 庭 事(草 水撒 庭掃除)
※ ン 等 作業 含
0 してい い 1 時々してい 2 定期的 してい
3 定期的 してい 必要 あれ 掘 起し
植え替え等 作業 してい
13 家や車 手入れ 0 してい い 1 電球 替 止 2 ンキ塗 模様替え 洗車 3 2 家 修理や車 整備 14 書(新聞 週刊 ンフ ッ
類 含 い)
0 い い 1 まれ 2 一回程 3 2 回以
15 事( 入 あ ンテ 含ま い)
0 してい い 1 週 1～9 時間 2 週 10～29時間
場合 １ 全 場合 記載 ま 長谷川式簡易知能評 価 HDS-R いて そ 得点 記載
環境因子
家族 護者 福祉用具等 環境 自宅周辺 環境 地域 社会資源 無
利用者 利用 交通機関 無 そ サ ビ 課 環境 因子
課 あ 場合 当箇所 ェッ 具体的 記載 課
あ 場合 備考欄 記入
特記事
目以外 記入 事 あ 場合 特記事 記載
活動 参加 影響 及 課 要因 析
人 希望 活動 参加 対し 能力及び生活機能 予後予測 踏まえて
ビ テ ョン 関して解決 課 析し 支援 必要性 関 内容
簡潔 ま 記載
利用サ ビ
ビ テ ョン会議 参加 求 等 連携 必要 サ ビ 把握
居宅サ ビ 計 置付 れてい サ ビ そ 利用 い
て 護支援専門員 情報 把握し 当箇所 記入
別紙様式３ ビ テ ョン計 書 関して
別紙様式３ 参考 ビ テ ョン 提供計 利用中 具体的対応 ま
必要 場合 居宅サ ビ 協働内容等 いて 以 通 当箇
所 ェッ 入れ 記入 行う
当 計 書 計 書 作成日 見直し 予定時期 記載し そ
完結 日 間保 あ
ビ テ ョンサ ビ
別紙様式 優先 目標 そ 沿 て転記し 目標
遉成ま 期間 具体的支援内容 実施者(利用者 又 等) サ
ビ 提供 予定 時間及び訪問 可能性 いて記載
具体的支援内容 いて ビ テ ョン会議 通して検討し 利用者
又 そ 家族 合意し 提供内容 いて 当 ェッ
生活行 向 ビ テ ョン 実施 場合 生活行 向
ェッ し 別途 別紙様式 生活行 向 ビ テ ョ
ン実施計 書 作成
ま 利用者 家族や居宅サ ビ 計 置付 れてい 居宅サ ビ
担当者 利用者 居宅 訪問 行う場合 そ 言内容 いて あ
範 記載 居宅や通所施設以外 ビ テ
利用中 具体的対応
通所 ビ テ ョン 提供 場合 具体的 提供内容 関
ュ や 提供方法 記入 ま 訪問 護や訪問 護
居宅サ ビ 協働 必要性 いて 検討 し 必要 場合 そ 支援方
針や支援内容 いて記載
情報提供先
ビ テ ョン計 書 護支援専門員や居宅サ ビ 計 置付
れてい 居宅サ ビ 担当者 そ 写し 共 ま 当 計
関 事 情報提供 し 場合 当 情報提供先 ェッ
ビ テ ョン計 書 保
ビ テ ョン計 書 間保
ビ テ ョン計 書 利用者又 そ 家族 明し 場合 そ 日付
記載
知症短期集中 ビ テ ョン実施加算 いて
知症短期集中 ビ テ ョン実施加算 算定 関して
知症短期集中 ビ テ ョン実施加算 算定 関して 従前通
あ 留意事 通知 示してい 内容 踏まえ 適 行う
知症短期集中 ビ テ ョン実施加算 算定 関して
興味 関心 ェッ 活用し 利用者 してい して い 興味 あ
生活行 把握し 見当識や記憶 知機能や実 生活環境 評価し
ン 後 当 生活行 確実 自立 行 目標
別紙様式３ 目標 ま 実施期間 い ま 記入し 具体的支
援内容 目 知症短期集中 当箇所 ェッ 入れ
い 目標 遉成 実施内容 何 う
え 個別 又 集団 可能 限 や く記載
通所 訓練し 内容 そ 実施内容 望ましい提供 時間 記載
通所 いて 回以 実施 してい 利用者 見当
識 考慮し 回 通所 ビ テ ョン 提供 望ましい あ そ
提供内容 記載
目標 内容 て 訓練し 内容 実 生活場面 う
う 評価 確 当 利用者 居宅 いて応用的動作能力や社会
適応能力 いて評価 行い そ 結果 当 利用者 そ 家族 伝遉
そ そ 実施時期 及び何 ビ テ ョン計 書 記載
家族 指 特 留意 あ 場合 記載
居宅 評価 利用者 実 生活 場面 失敗 し い 組
ビ テ ョン 内容 選定 役割 創出や遉成体験 利用者
得意 して提供 自己効力感 高 働 留
意
知症短期集中 ビ テ ョン 提供 終了し 後 引 通所 ビ
テ ョン 提供 あ 場合 参
加 向 組
生活行 向 ビ テ ョン実施加算 いて
生活行 向 ビ テ ョン実施加算 考え方
生活行 向 ビ テ ョン 加齢等 生活機能 う 活動 参加
し 高齢者や急性増悪 生活機能 し 医師 ビ テ ョン 提供
必要 あ 断し 者 対し 排泄 入浴 Ａ Ｌ 調理 い物 趣味活
動 ＩＡ Ｌ 生活行 内容 充実 そ 能力 向 いて
生活行 向 ビ テ ョン実 施計 書 作成し そ 入方法及び 入
時間等生活行 能力 向 資 作成 計 的 実施 あ
生活行 向 ビ テ ョン 実施 留意事
生活行 向 ビ テ ョン 目標遉成後 自宅 自主的 組や 護
予防 日常生活総合支援事業 事業 地域 カ 教室や集ま 場 通所
護 以 参加サ ビ いう 移行 目指し 間 利用限
し 短期集中的 ビ テ ョン あ
当 ビ テ ョン 個人 活動 して行う排泄 行 入浴
行 調理 行 い物 行 趣味活動 具体
的 生活行 自立 目標 心身機能 活動 参加 対し段階的 実施
間 ビ テ ョン内容 生活行 向 ビ テ ョン実施計 書 あ
定 実施 あ
生活行 向 ビ テ ョン 実施 間 超えて引 通
所 ビ テ ョン 提供 場合 減算 あ 通所 ビ テ
ョン計 作成時 利用者又 そ 家族 護支援専門員 十 明し
意 得
生活行 向 ビ テ ョン実施計 書 専門的 知識や経験 あ
又 生活行 向 ビ テ ョン 関 研修 立案 作
成
生活行 向 ビ テ ョン実施計 書 医師 1 回 開
催 れ ビ テ ョン会議 ビ テ ョン 逭捗状況 報告
内容 いて見直し 行い 目標 効果的 遉成 れ う 利用者又
そ 家族 構成員 明
当 ビ テ ョン 利用者 家族 積極的 参加 要
あ 生活行 向 ビ テ ョン実施計 書 立案 当 て
利用者及びそ 家族 生活行 うまく い要因 課 解決 必要
家 自主訓練 含 や く 明 行い 利用者及び そ 家
族 選択 う配慮し逭 生活行 向 ビ テ ョン
いて主体的 組 意欲 引 出
目標 遉成期限 １ 以内 ビ テ ョン会議 開催し 生活行 向
ビ テ ョン実施計 書及びそれ 基 提供し ビ テ ョン
成果 サ ビ 移行 向 支援計 利用者 又 そ 家族 構成員
明
生活行 向 ビ テ ョン実施加算 算定 関して
生活行 把握
興味 関心 ェッ 活用し 利用者 う 生活行 して い
興味 あ 思 てい 把握 把握 当 て 利用者 生活 意欲
高 ういう して い いう生活行 目標 識
う働 要 あ
生活行 関 課 析
利用者 して い 思う生活行 一連 行 部 支 て
うまく てい い いう要因 ま 析 例え 行
あれ 畳 てい 姿勢 立 行く 戸 開閉
着 脱衣 便 動作 排泄 後始 着 着衣 元 場所 戻 畳
等 一連 行 析し そ うまく てい い 確
うまく てい い行 要因 利用者 基 的動作能力 心身機能
応用的動作能力 活動 社会適応能力(参加) 能力 高 生活行
自立 れ 検討
基 的動作能力 いて 起居や歩行 基 的動作 直接的 通所 て
訓練 行い 併 て居宅 環境 中 一人 全 実行 評価
応用的動作能力 いて 生活行 そ 技能 向 復練習
新 生活行 技能 習得練習 通して 通所 直接的 能力 高
環境や生活 用い 調理器具 生活遈具 家具 生活環境 いて工夫
いて等 検討 通所 獲得し 生活行 居宅 実行
う訪問し 具体的 実践 通して評価 行い 実 生活 場面 う
族 く相談し 調整
社会適応能力 いて 通所 場面 く 居宅 訪問し家庭環境 家
中 環境 適応状況 評価 利用者 利用 店 い物や銀行 公
共交通機関 利用 生活環境 適応練習 地域 行事や趣味 教室
参加 練習 利用者 １人 実施 う
念頭 指
利用者 く 必要 応 て利用者 巻く家族やサ ビ 提供者
対して 利用者 生活行 能力 いて 明 行い 理解 得て 適 支
援 得 れ う配慮
生活行 向 ビ テ ョン実施計 書(別紙様式 ) 記載
利用者 して い 思う生活行 関して 最 効果的 ビ テ
ョン 内容 以 いう 選択し 間 実施
内容 心身機能 活動 参加 段階 記載
いて 専門職 支援 人 組 自主訓練
内容 いて 併 て記載 ま 実
施時間 実施者及び実施場所 いて 記載
支援 ビ テ ョン 開始して ３ 間ま 通所 主体
通所訓練期 週 回以 そ 後目標 遉成 間 期限ま
終了後 生活 視 入れ 訪問等 組 合わ て訓練 社会適応期
週１回以 訓練 行う
実施 当 て 訪問 把握し 生活行 や動作 問 事
業所内外 設備 利用し練習 場合 そ 内容 あ 計 書
込
通所 獲得し 生活行 いて い 頃 目 利用者 居宅 訪問し
当 利用者 実 生活 場面 評価 行う あ 記載
終了後 利用者 生活 し 引 生活機能 維持 う地域
通い 場 社会資源 利用 練習 いて あ
組 込
生活行 向 ビ テ ョン 実施結果報告
計 実施期間 遉成１ヵ 前 ビ テ ョン会議 開催し 生活行
向 ビ テ ョン実施計 書 支援 結果 記入し 人及び家族 構成員
支援 経過及び結果 報告
ま ビ テ ョン会議 サ ビ 提供終了後利用 サ ビ 等 担
当者 参加 依 し サ ビ 提供終了後 して実施 い ビ
テ ョン いて申し 望ましい
そ
生活行 向 ビ テ ョン 行う 必要 家事用設備 各種日常生活
社会参加支援加算 いて
社会参加支援加算 考え方
社会参加支援加算 参加 移行 う 利用者 計 基
ビ テ ョン 提供し そ 結果 利用者 Ａ Ｌ ＩＡ Ｌ 向 し
社会参加 資 サ ビ 等 移行 質 高い ビ テ ョン
提供してい ビ テ ョン 提供 事業所 体制 評価 あ
社会参加 資 組 通所 ビ テ ョン(通所 ビ テ ョン
場合 あ て 通所 ビ テ ョン間 移行 除く )や通所 護 知症対
応型通所 護 規模多機能型居宅 護 護 規模多機能型居宅 護 護予防
日常生活支援総合事業 通所事業や一般 護予防事業 居宅 家庭
役割 担う あ
入院 護保険施設 入所 知症対応型共 生活 護 地域密着型特定施設
入居者生活 護 地域密着型 護老人福祉施設 訪問 ビ テ ョン 社会参
加 資 組 して 想定してい い
社会参加支援加算 いて
社会参加支援加算 指定訪問 ビ テ ョンサ ビ 事業所又 指定通所
ビ テ ョン事業所 以 ビ テ ョン事業所 いう いて 効
果的 サ ビ 提供 評価 観点 評価対象期間 各 １ １日 12 31
日ま 期間 いう いて 利用者 社会参加 資 組等 移行割合
一定以 場合等 当 評価対象期間 翌 訪問 ビ テ
ョン又 通所 ビ テ ョン 提供 加算 行う あ
算定方法
以 両方 条件 満 してい 社会参加等 移行状況
社会参加 資 組等 実施し 者
評価対象期間中 サ ビ 提供 終了し 者
ビ テ ョン 利用状況
１
均利用延 数
＞ ％ あ
※ 均利用 数 考え方＝ 評価対象期間 利用者延 数
評価対象期間 (新規利用者数＋新規終了者数) 平
社会参加 無 評価
評価対象期間中 ビ テ ョン 提供 終了し 日 起算して14日以
降44日以内 ビ テ ョン事業所 従業者 等 含
ビ テ ョン 提供 終了し 者 対して そ 居宅 訪問し 別紙
様式 ビ テ ョン計 書 ン 目 活用し
ビ テ ョン 提供 終了し 時 比較して Ａ Ｌ ＩＡ Ｌ 維持又
改善してい 確 Ａ Ｌ ＩＡ Ｌ 維持又 改善してい
て ３ 以 見込 あ
ま 日程調整又 利用者 転居 居宅 訪問し Ａ Ｌ ＩＡ Ｌ
状況 確 場合 担当 護支援専門員 居宅サ ビ
計 提供 依 し 社会参加 資 組 実施 確 電
等 手段 用いて Ａ Ｌ ＩＡ Ｌ 情報 確
ビ テ ョン計 書 ン 目 記入方法
別紙様式 ビ テ ョン計 書 ン 目 いて
利用者 健康状況 心身機能 参加状況 計 書 記録
活動 状況 いて 各 ン 目 評価
社会参加支援評価 目 訪問日 訪問 場合 居宅サ ビ 計
入手し 場合 当箇所 ェッ し 訪問 理由 記載
サ ビ 等 利用状況 確 当箇所 ェッ 入れ
現在 生活状況 いて 簡単 記載
訪問し 状況 確 し 結果 状態 悪化又 そ 恐れ あ 場合や参加 維
持 れてい 場合 利用者及び家族 適 言 行う 速や
興味
関心チェックシ
ト
生活行為
し て い る
し て み た い
興 味 が あ る
生活行為
し て い る
し て み た い
興 味 が あ る 自分 トイ へ行く 生涯学習 歴史
一人 お風呂に入る 読書
自分 服を着る 俳句
自分 食べる 書 習字
歯磨きをする 絵を描く 絵手紙
身 し みを整える ソコン ワ プロ
好き ときに る 写
掃除 整理整頓 映画 観劇 演奏会
料理を作る お茶 お花
買い物 歌を歌う ラ ケ
家や庭の手入 世話 音楽を聴く 楽器演奏 洗濯 洗濯物たたみ 将棋 囲碁 麻雀 ム等
自転車 車の運転 体操･運動
電車 ス の外出 散歩
孫 子供の世話
グラ ン
水泳 テニス のス
動物の世話 ンス 踊
友達とおし べ ぶ 野球 相撲等観戦
家族 親戚との団 競馬 競輪 競艇 チンコ
ト 異性との交流 編み物
居酒屋に行く 針 事
ランテ ア 畑 事
地域活動
内会 老人クラ
賃金を伴う 事
お参 宗教活動 旅行 温泉
その他 その他 その他 その他
別紙様式２
年
月
日
年
月
日
歳
リハビリテ ション終了後に行いたい社会参加等の取組
□要介護
リハビリテ
ション計画書
アセスメント
□訪問 □通所
計画作成日：
成
氏名：
様
性別：
男
女
生年月日：
居宅サ ビス計画の総合的援助の方針 居宅サ ビス計画の解決すべき具体的 課題
利用者の希望 医師の指示
ご家族の希望
健康状態 介護 支援を要す原因と る疾患 合併症 コントロ 状況 高血圧，心疾患，呼吸器疾患，糖尿病等
原疾患名 発症日
病名： 発症日：
年 月 日
直近の入院日： 年 月 日
直近の退院日： 年 月 日 経過
廃用症候群：□あ □ し
リハビリテ ションを実施する の医学的管理 医師等によるリスク管理 処置 対応の必要性を含む
状況
参加 過去実施していたものと現状について記載する 心身機能
活動へ支
運動機能
害
□あ
□
し
□あ
□
し
失語症
構音
害
□あ
□
し
□あ
□
し
家庭内の役割の内容
状況
活動へ支
□あ
□
し
関節拘縮
□あ
□
し
□あ
□
し
見当識
害
□あ
□
し
□あ
□
し
社会 地域活動 内容および頻度 余暇活動 内容および頻度
感覚機能
害
聴覚、視覚等
□あ
□
し
□あ
□
し
精神行動
害
BPSD
□あ
□
し
疼痛
□あ
□
し
□あ
□
し
記憶
害
□あ
□
し
口腔機能
害
□あ
□
し
□あ
□
し
その他の高次能機
能
害
□あ
□
し
□あ
□
し
□あ
□
し
□あ
□
し
摂食嚥下
害
□あ
□
し
□あ
□
し
栄養
害
洗濯
※時間を記載
自立 見守 一部介助 全介助
※点数を記載 買物
外出
趣味
自立 部分介助 全介助
部分介助 全介助 旅行
地歩行 自立 部分介助 全介助
自立 部分介助 全介助
自立 部分介助 全介助 読書
自立 部分介助 全介助 事
自立 部分介助 全介助
※ADL している状況について記載する IADLも同様
活動と参加に影響を及ぼす課題の要因分析
他の利用サ ビス
□通所介護週 回 □訪問介護週 回 □訪問リハ通所リハ週 回 □訪問看護週 回 □その他
社会参加支援評価 □訪問日( 年 月 日 □居宅サ ビス計画(訪問し い理由：
□サ ビス等利用あ □通所介護週 回 □通所リハ週 回 □市 村事業週 回 □地域活動へ参加 □家庭 役割あ
現在の生活状況 特記事項
ADL合計
排尿コントロ I ADL合計
A D L
入浴
してい い 週～9時間
週 ～ 時間 週 時間以上
その他 □
排便コントロ 更衣
してい い ま に 月一回程 月 回程 してい い 電球取替等
ンキ塗等 修理整備
サ ビス □
階段昇降 家や車の手入
交通機関 □
庭 事
してい い 時々 定期的 植替等
トイ 動作 交通手段の利用
自立 部分全介助
地域への 社会参加等
□ 整容
自宅周辺 □
イスと ッ 間の移乗
自立 最 限の介助
部分介助 全介助
屋外歩行
食事 自立 部分介助 全介助
基 本 的 動 作
環境 □
HDS-R
他
服薬管理 力 事
福祉用具等 □
移動能力 TUG、分間歩行 掃除や整頓
床 の立ち上
家族介護者 □
立 保持 食事の片付け
自立 見守 一部介助 全介助
9把握してい い
I A D L
食事の用意 起き上
課題 重要性
ニタ リング
評価の内容の記載方法
環境因子※課題あ の場合☑
課題 備考
活動※課題重要性 、現状と改善の可能性 取 上 る課題の優先 をつけ る
アセスメント項目 現状
改善の 可能性
課題 重要性
ニタ リング
評価の内容の記載方法 アセスメント項目 現状
改善の 可能性
※IADL評価点 0 してい い
1 まれ
2 時々
年 月 日 ～ 月 頃
No.
週合計時間
□短期集中 個別 リハ
□生活行為向上リハ
□認知症短期集中リハ Ⅱ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法
□その他
いつ頃 いつ頃
□短期集中 個別 リハ
□生活行為向上リハ
□認知症短期集中リハ Ⅱ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法
□その他
いつ頃
□短期集中 個別 リハ
□生活行為向上リハ
□認知症短期集中リハ Ⅱ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法
□その他
いつ頃
訪問の必要性
□短期集中 個別 リハ
□生活行為向上リハ
□認知症短期集中リハ Ⅱ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法
□その他
いつ頃
時間
□短期集中 個別 リハ
□生活行為向上リハ
□認知症短期集中リハ Ⅱ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法
□その他
リハビリテ ションサ ビス
目標 解決すべき課題 期間 具体的支援内容 何を目的に ～のために ～をする 頻度
□リハビリテ ションマネ メント □リハビリテ ションマネ メントⅡ □訪問 通所頻度 □利用時間 □送迎 し
リハビリテ
ション計画書 □訪問 □通所 (No．
※ お当該計画の様式をもってリハビリテ ション計画とするとき 利用者の同意を得るよう留意する と 医師サイン：
日
利用者サイン： ご家族サイン：
※下記の☑の支援機関に の計画書を共 し、チ ム 支援をしていきます
情報提供先 □介護支援専門員 □医師 □通所介護 □ □
利用者 ご家族への説明： 成 年 月 必要 ケアと
その方法
□訪問介護の担当者と共 すべき事項 □訪問看護の担当者と共 すべき事項 □その他、共 すべき事項 その他
ST OT PT 介護職 看護職
～ 利用者
開始～ 時間 時間～ 時間 ２時間～ 時間 時間～ 時間 ４時間～ 時間 ５時間～ 時間 ６時間～ 時間 時間～ 時間 サ ビス提供中の具体的対応 ※訪問リハビリテ ション 活用する場合 下記の記載 不要
利用者氏名 作成年月日 年 月 日 開催日 年 月 日 開催場所 開催時間 ： ～ ： 開催回数
リハビリテ ション
の支援方針
次回の開催予定と
検討事項
リハビリテ ション
の内容
各サ ビス間の提
供に当たって共
すべき事項
利用者又 家族
構成員
不参加理由
□利用者□家族
□サ ビス担当者
□サ ビス担当者
(別紙様式４
リハビリテ ション会議録 訪問 通所リハビリテ ション
チェック プロセス 参加者及び内容 備考 □ サ ビス開始時における情報収集 □医師 □介護支援専門員
□ リハビリテ ション会議の開催によるリハビリ テ ション計画書の作成
□参加者 医師 介護職 看護職 PT OT ST 介護支援専門員
訪問介護 訪問看護 訪問リハ 通所介護 その他 □ 日付：
□ 医師による通所リハビリテ ション計画の利 用者 家族への説明
□同意 □変更 意見 □ リハビリテ ション計画書に基 くリハビリ
テ ションの提供
□リハビリテ ションプログラムの内容
□短期集中 個別 リハ □生活行為向上リハ □認知症短期集中リハⅡ
□理学療法 □作業療法 □言語聴覚療法
□その他 □ リハビリテ ション会議の実施と計画の見直
し
□ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 訪問介護の事業その他の居宅サ ビス事業
に係る従業者に対する日常生活上の留意 点、介護の工夫等の情報伝達
□ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 日付: CM CW 家族 その他 □ 居宅を訪問して行う介護の工夫に関する指
導等に関する助言の実施
□ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ 日付: □ サ ビスを終了する１ヶ月前以内の
リハビリテ ション会議の開催
□参加者 医師 介護職 看護職 PT OT ST 介護支援専門員訪問介護 訪問看護
訪問リハ 通所介護 その他 □ 日付:
□ 終了時の情報提供 □医師 □介護支援専門員 □その他 別紙様式５
リハビリテ ションマネ メントにおけるプロセス管理票
※CM：介護支援専門員 CW：指定訪問介護のサ ビス責任者 利用者氏名 殿
通所訓練期 ～ 社会適応訓練期 ～ 通所頻度 回/週 通所頻度 回/週
プログラム
自己訓練
生活行為向上リハビリテ ション実施計画 利用者氏名 殿
本人の生活行為の 目標 家族の目標
参 加
支援内容の評価 実施期間
活 動
プログラム
自己訓練
心 身 機 能
プログラム
