様式第１７号（第１２条関係）
住 所 等 変 更 届 出 書
年 月 日
三原市長 様
届出者 住 所
氏 名
()
開発行為を受けた者のを次のとおり変更しました。
開 発 許 可 年 月日 及 び
番 号 年 月 日 指令 第 号
新
旧
注 １ 不用の文字は，消すこと。
２ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列第４とする。
開発行為等の手続きに必要な様式 三原市ホームページ
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税関に対して、原産地証明書又は 原産品申告書等 ※1 及び(必要に応じ) 運送要件証明書 ※2 を提出するなど、.
（２） ３００㎡以上の土地（敷地）に対して次に掲げる行為を行おうとする場合 ア． 都市計画法（昭和４３年法律第１００号）第４条第１２項に規定する開発行為
