（参考様式３号）機械等利用簿（記載例） 中山間地域等直接支払制度の適切な実施について 三原市ホームページ

参考様式第 号

記載例 機械等利用簿

使用者氏名 ○○ ○○

借受機種 畔塗 機 XSR800W-4S

借受・返却 日

成 28 20 日 ９時 借受

成 28 21 日 1【 時 返却

実動日数

成 28 20 日～21 日 日

成 日 日

成 日 日

合 計 日

点 検

使用前 異常項目 ・

○

正常

使用後 異常項目 ・

○

正常

給 油 ㍑

備 考

※注意事項

。 )消耗品及び燃料等 使用者 用意し く さい

。 )使用後 清掃及び点検整備 行っ 返却し く さい

。 )故障 発見し 又 故障 起こし 時 管理責任者へ報告し く さい

。 )機械等 使用中 事故等 使用者 責任 組合 一 責任 負いませ 充 注意し く さい

集落組合