様 式 第 11 号（第 13 条関係）
（ 表 ）
年 月 日 実 施 機 関 様
請 求 者 住 所 又 は 居 所
氏 名 ㊞ 電 話 番 号 - -
保有個人情報訂正請求書
北 上 市 個 人 情 報 保 護 条 例 第 26 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 保 有 個 人 情 報 の 訂 正 を 請 求 し ま す 。
訂 正 請 求 す る 保 有 個 人 情 報 が 含 ま れ て い る 行 政 文 書 名 又 は 情 報 内 容 訂 正 請 求 の 趣 旨 及 び 理 由
請 求 者 が 法 定 代 理 人 等 の と き は 、 次 の 欄 も 記 入 し て く だ さ い 。 保 有 個 人 情 報
の 本 人 の 住 所 氏 名
住 所 氏 名
本 人 と の 関 係 法 定 代 理 人
□未成年者 □成年被後見人
そ の 他 □ 死 者 の 遺 族 等 （ 続 柄
）
□ そ の 他 （
） 本 人 が 請 求 で
き な い 理 由
連 絡 先 電 話 番 号 （ ） －
備考 １ 該当する□にレ印を記入してください。
２ 運転免許証等請求者本人であることを示す書類及び請求者が法定代理人のとき は、その資格を示す書類を提示し、又は提出してください。
３ 法定代理人又は遺族等が請求する場合は、備考２の書類のほか、法定代理人又は 遺族等であることを示す書類（戸籍事項証明書等）を提示し、又は提出してくださ い。
※ ここから先は記入しないでください。
請 求 者 確 認 欄
□運転免許証 □旅券
□ 官 公 署 が 発 行 し た 写 真 付 証 明 書 等 ( )
□ そ の 他 (
)
確 認 者 所 属 課 氏 名 ㊞ ( 裏 )
処 理 状 況 欄 担 当 部 課 等
事 案 の 移 送 □有
□無
（ 移 送 年 月 日 ） 年 月 日
（ 移 送 後 の 所 管 課 ） 決 定 期 間 の 延
長
□有
□無
（ 延 長 後 の 期 限 ） 年 月 日
（ 理 由 ）
決 定 内 容 □ 訂 正 □ 不訂 正 決 定 の 理 由
決 定 年 月 日 年 月 日 通 知 年 月 日 年 月 日 訂 正 年 月 日 年 月 日 個 人 情 報 提 供
先
□有
□無
（ 提 供 先 ）
（ 訂 正 通 知 ） 年 月 日 摘 要
