ふるさと応援寄附金申出書（NPO活動支援) 高梁市ふるさと応援寄附金（ふるさと納税）について 高梁市公式ホームページ

高梁市ふるさと応援寄附申出書（NPO 支援）

平成　　年　　月　　日 高　梁　市　長 　様

　　　　　　　(寄附者)

住　　所　〒　　　－　　　　　

　　　　　　　 　　　　　　 氏　　名　　　　　　 　　　　　　 電話番号　 　　　

　　　　　　E-mail　　　　　　　

次のとおり高梁市に寄附します。

記

寄 附 金 額 　　　　　　　円

寄附金の振込方法

□　ゆうちょ銀行・郵便局の窓口　　　_{□　市指定の金融機関}

□　上記以外の金融機関（振込手数料はご負担ください。）

□　郵送(現金書留)　　　_{□　現金持参}

寄 附 金 の 使 途 □　特定非営利活動法人の支援（希望する団体名を１つご記入ください。） 　　_□

氏名、金額等の公表

（市ホームページ）

□　同意しない

□　同意する（住所（都道府県名）、氏名、寄附金の使途）

□　同意する（住所（都道府県名）、氏名、寄附金の使途、寄附金額）

（注意事項）下記の事項について了承いただいた上でお申し込みください。

＊寄附者が関係する団体は希望できません。また、寄附によって特別の利益を受けることが認められた場 合は、税制上の優遇措置を受けることができません。補助金額は事業費の額が上限となります。寄附金 額が事業費を上回っても、差額を寄附者に返還することはできないなど、希望に添えない場合がありま す。

＊上記団体の関係者でなく、また、寄附によって特別の利益を受けることが無いことを誓約します。また、 上記団体に氏名、住所、寄附金額を報告することに了承します。

＊特定非営利活動法人の支援に対する寄附については、高梁市からのお礼の品をお送りしていません。

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※こちらも必ずご回答（ご選択）ください。

「ふるさと納税ワンストップ特例制度」を利用しますか。

□ 特例を利用する　□ 特例を利用しない

＜ふるさと納税ワンストップ特例制度とは＞

① 確定申告が不要な給与所得者等で、ふるさと納税先が５団体を超えない方は、確定申

告をしなくても税控除を受けることができる特例制度です。

今後の参考にさせていただくため、アンケートにご協力ください

■高梁市とのご縁をお教えください。

□高梁市ご出身　□ご家族が高梁市ご出身　□高梁市に住んだことがある

□高梁市に以前訪れて印象が残っているから（観光・出張など）

□特にない

□その他（　　　　　　）

■高梁市のふるさと応援寄附を何で知りましたか？

□高梁市ホームページ　　　□カタログまたはチラシ

□友人または知人から　　　□ふるさと納税サイト「ふるさとチョイス」

□その他（　　　　　　）

■性別、年齢(年代)について

□男性　　□女性

□20 代　　□30 代　　□40 代　　□50 代　　□60 代　　□70 代以

上

ご協力ありがとうございました。

※お寄せいただいた個人情報は、ふるさと納税以外の目的には使用しません。