ふるさと応援寄附金申出書

高梁市ふ 応援寄附申出書

成 日

高 梁 市 長 様

(寄附者)

住 所 〒

氏 電話番号 E-mail

次 高梁市 寄附 ま

記

寄 附 金 額 円

寄 附 金 振 込 方 法

う 銀行 郵便局 窓口 市指定 金融機関

上記以外 金融機関 振込手数料 負担く い

郵送(現金書留) 現金持参

寄 附 金 使 途

雇用環境 創出 移住 人 流 拡大 結婚 出産 子育 支援 心豊 人材 育成

安心 ま く 地域 希望 あ ま 選択 く い

高梁地域 漢地域 成羽地域 川上地域 備中地域

指定 い

氏 等 公 表

市 ム

意 い

意 住所 都道府県 氏 寄附金 使途

意 住所 都道府県 氏 寄附金 使途 寄附金額

高梁市外 住まい ５ ０００円以上 寄附 い い 方

寄附額 応 礼 特産品 選びい けま

希望 希望 い

礼 品 生産者 直接 寄附者様 配送い ま

個人情報 郵便番号 住所 前 電話番号 礼 品

生産者 提供 承認い け 場合 別添 パンフ

ッ 記念品 選択 く い

承認 承認 い

記念品コ 記念品

そ 他

裏面へ

※ 必 回答 選択 く い

ふ 納税ワン ップ特例制度 利用 ま

特例 利用 特例 利用 い

＜ふ 納税ワン ップ特例制度

①確定申告 要 給 所得者等 ふ 納税 ５団体 超え い方 確

定申告 く 税控除 受け 特例制度

今後 参考 い く アン 協力く い

高梁市 縁 教えく い

高梁市 出身 家族 高梁市 出身 高梁市 住 あ

高梁市 以前訪 印象 残 い 観 出張

特 い

そ 他

高梁市 ふ 応援寄附 何 知 ま

高梁市 ム カタ ま チラ

友人ま 知人 ふ 納税サイ ふ チョイ

そ 他

礼 品 い 希望等 あ ま 記入く い

性別 齢( 代) い

男性 女性

20 代 30 代 40 代 50 代 60 代 70 代以上

協力あ う いま

※ 寄 い い 個人情報 ふ 納税以外 目的 使用 ま