様式第１４号（第１１条関係）
指定医療機関
変更届出
書
(
薬局
)
保険薬局
名称 □
所在地 □
〒 －
（電話番号： ）
薬局コード □
開設者
住所 □
〒 －
氏名又は名称 □
役員の氏名及び職名 □ （別紙１）
上記のとおり、難病の患者に対する医療等に関する法律（平成２６年法律第５０号）第１９条の規定に 基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため届出を行う。
年 月 日
開 設 者 住 所
氏名又は名称 印
福 岡 県 知 事 殿
様式第14号（指定医療機関変更届出書）（薬局） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
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参考 日本環境感染学会：医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド 第 2 版改訂版
医薬品医療機器等法（以下「法」という。）第 14 条第１項に規定する医薬品
〇新 新型 型コ コロ ロナ ナウ ウイ イル ルス ス感 感染 染症 症の の流 流行 行が が結 結核 核診 診療 療に に与 与え える る影 影響 響に
変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄
大曲 貴夫 国立国際医療研究センター病院 早川 佳代子 国立国際医療研究センター病院 松永 展明 国立国際医療研究センター病院 伊藤 雄介
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