様式第３号
補装具費（購入・修理）支給意見書
（車椅子用）
氏
名
（男・女）
明・大・昭・平
年
月
日生
才
住
所
電話番号
１ 診断名 ２ 障害名
・体幹 級 項
・上肢 級 項
・下肢 級 項
・内部 級 項
３ 発症年月日 年 月 日
４ 現症及び障害の程度 ・知的障害
（なし・軽度障害・重度障害） ・視覚障害
（有・無） ・聴覚障害
（有・無）
・心・肺・内部障害 （有・無）
５ 身長 cm 体重 kg
６ 起居移動動作
・寝返り （可・一部可・不可） ・座位保持（可・一部可・不可）
・室内移動（独歩・つえ・つたい歩き・膝立ち歩き・四つ這い・座位移動）
・その他（ ） ・不可
・移乗動作 車椅子と ベット との移乗が （可・不可）
トイレ （可・不可）
床 （可・不可）
浴そう （可・不可）
・プッシュ・アップ （可・不可）
７ 既に交付された補装具
・普通型車いす 年 月 日
・手押し型車いす 年 月 日
・電動車いす（大輪・バギー） 年 月 日
・松葉つえ・つえ（両側・片側） ・その他の装具
８ 障害者用の居住の改築 （有・無）
９ 車椅子操作能力
前 進 （良・可・不可） 自力走行・介助
後 進 （良・可・不可） 移乗（自立・一部介助・全介助）
右旋回 （良・可・不可） 介助者 同伴・否
左旋回 （良・可・不可）
停 止 （良・可・不可）
１０ 主たる使用目的
病院・施設内（退院・退所見込み年月日 ）
外 出 用（ ）
在宅生活用（ ）
１１ 車椅子の種類
（1）レディメイド
・種類（普通型・手押し型・その他 ）
・メーカー名
・型番
（2）オーダーメイド（工作的特徴・希望事項・処方理由）
・種類（普通型・手押し型・その他 ）
（3）電動車椅子（社会状況調査表、住宅地図を添付のこと）
（4）特例補装具
１２ オプション
テーブル、シートベルト、円坐（大・小）、フローテーションパッド 特別調整料（内訳）
１３ 修理
上記のとおり診断します。
平成 年 月 日
医療機関
科 名
医師氏名 印
