保 医 発 0 3 2 6 第 ８ 号 平 成 2 4 年 ３ 月 2 6 日
地 方 厚 生 （ 支 ） 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長 殿 都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 （ 部 ） 長
厚生労働省保険局医療課長
「訪問看護計画書等の記載要領等について」等の一部改正について
標記について、「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部を改正する件」
（平成24年厚生労働省告示第81号）等が公布され平成24年４月１日より適用されること等に伴い、下 記の通知の一部を別添のとおり改正するので、その取扱いに遺漏のないよう貴管下の保険医療機関及 び審査支払機関に対し、周知徹底を図られたい。
記
別添１ 「訪問看護計画書等の記載要領等について」（平成12年３月31日保険発第62号・老健第71 号）の一部改正について
別添２ 「指定訪問看護の利用料に係る医療費控除の適用について」（平成12年６月８日付保険発 第120号・老健109号）の一部改正について
別 添 １
「 訪 問 看 護 計 画 書 等 の 記 載 要 領 等 に つ い て 」
（ 平 成 1 2 年 ３ 月 31 日 保 険 発 第 62 号 ・ 老 健 第 7 1号 ） の 一 部 改 正 に つ い て
１ 第 一 の １ の ( １ )を 次 の よ う に 改 め る 。
( 1) 訪 問 看 護 計 画 書 （ 以 下 「 計 画 書 」 と い う 。 ） 及 び 訪 問 看 護 報 告 書 （ 以 下 「 報
告 書 」 と い う 。 ） は 、 別 紙 様 式 １ 及 び ２ を 標 準 と し て 作 成 す る も の で あ る こ
と 。 た だ し 、 認 知 症 の 高 齢 者 の 利 用 者 若 し く は 精 神 疾 患 を 有 す る 者 等 を 対 象 と
し て 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 に あ っ て は 、 そ の 特 性 を 踏 ま え 別 紙 様 式 ３ 及 び ４
を 標 準 と し て 作 成 す る も の で あ る こ と 。
２ 第 一 の ２ の ( １ )の ④ を 次 の よ う に 改 め る 。
④ 「 問 題 点 ・ 解 決 策 」 及 び 「 評 価 」 の 欄 に つ い て
看 護 ・ リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 目 標 を 踏 ま え 、 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 上 で の 問
題 点 及 び 解 決 策 並 び に 評 価 を 具 体 的 に 記 入 す る こ と 。
３ 第 一 の ２ の ( ２ )の ⑥ 及 び ⑦ を 次 に よ う に 改 め る 。
⑥ 「 特 記 す べ き 事 項 」
前 記 の ② か ら ⑤ ま で の 各 欄 の 事 項 以 外 に 主 治 医 に 報 告 す る 必 要 の あ る 事 項
を 記 入 す る こ と 。 ま た 、 頻 回 に 訪 問 看 護 を 行 っ た 場 合 、 提 供 し た 訪 問 看 護 の
内 容 に つ い て も 記 入 す る こ と 。
⑦ 継 続 し て 指 定 訪 問 看 護 を 提 供 し て い る 者 の う ち 、 当 該 月 に １ 回 し か 指 定 訪
問 看 護 を 実 施 し な か っ た 場 合 に は 、 ( 3) の ① の 記 録 書 Ⅱ の 複 写 を 報 告 書 と し て
差 し 支 え な い こ と 。
た だ し 、 精 神 疾 患 を 有 す る 者 を 対 象 と し て 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 に あ っ
て は 、 当 該 報 告 書 中 「 家 族 等 と の 関 係 」 欄 に は 、 利 用 者 と 当 該 利 用 者 の 家
族 、 友 人 等 と の 対 人 関 係 、 作 業 等 の 状 況 に つ い て 記 入 す る こ と 。
４ 別 紙 様 式 １ か ら 別 紙 様 式 ４ を 別 紙 の よ う に 改 め る 。
（別 紙）
別 紙 様 式 １
訪 問 看 護 計 画 書
患 者氏 名 生年 月日 明 ・ 大・ 昭・平 年 月 日
（ 歳 ) 要 介護 認 自 立 要支 援（ １ ２） 要 介護 （１ ２ ３ ４ ５ ） 定 の状 況
住 所
看 護・ リハビ リテ ーシ ョン の目 標
年 月 日 問 題 点 ・ 解 決 策 評価
備 考
上 記の 訪問看 護計 画書 に基 づき 指定 訪問 看護 又は 看護 サー ビス の提 供を 実施 いた しま す。 平成 年 月 日
事 業 所 名
管 理 者 氏 名 印
殿
別 紙 様 式 ２
訪 問 看 護 報 告 書
患 者氏 名 生 年月 日 明・ 大・ 昭・ 平 年 月 日
（ 歳 ) 要 介護 認 自立 要支 援（ １ ２） 要介 護（ １ ２ ３ ４ ５ ） 定 の状 況
住 所
訪 問 日 平成 年 月 平 成 年 月
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７
８ ９ 10 11 12 13 14 ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31
訪 問日 を〇 で囲 むこ と。 １日 に２ 回以 上訪問 した 日は ◎で 、長 時間 訪 問看 護加 算を 算定 した 日を □で 囲む こと 。
な お、 右表 は訪 問日 が２ 月に わた る場 合使用 する こと 。 病 状の 経
過
看 護・ リ ハ ビリ テ ー ショ ン の 内容
家 庭で の 介 護の 状 況
特 記す べき事 項（ 頻回 に訪 問看 護が 必要 な理 由を 含む ）
上 記の とおり 、指 定訪 問看 護の 実施 につ いて 報告 いた しま す。 平 成 年 月 日
事 業 所 名
管 理 者 氏 名 印
別 紙様 式３
精 神 科 訪 問 看 護 計 画 書
患 者氏 名 生年 月日 明 ・ 大・ 昭・平 年 月 日
（ 歳 ） 要 介護 認 自立 要 支援 （１ ２ ） 要 介護 （１ ２ ３ ４ ５ ） 定 の状 況
住 所
看 護の 目標
月 日 問 題 点 ・ 解 決 策 評 価
備 考
上 記の 訪問看 護計 画書 に基 づき 指定 訪問 看護 を実 施い たし ます 。
平成 年 月 日
事 業 所 名
管 理 者 氏 名 印
殿
別 紙様 式４
精 神 科 訪 問 看 護 報 告 書
患 者氏 名 生年 月日 明・ 大・ 昭・ 平 年 月 日
（ 歳）
要 介護 認 自立 要 支援 （１ ２ ） 要 介護 （１ ２ ３ ４ ５ ） 定 の状 況
住 所
訪 問 日 平 成 年 月 平 成 年 月
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７
８ ９ 10 11 12 13 14 ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31
訪問 日を 〇で 囲む こと 。精 神科 特別 訪問 看護指 示書 に基 づく 訪問 看護 を 実 施し た日 は△ で囲 むこ と。 30分 未満 の訪 問看 護を 実施 した 日は ◎で 囲む こ と。 長時 間精 神科 訪問 看護 加算 を算 定し た日 は□ で囲 むこ と。
なお 、右 表は 訪問 日が ２月 にわ たる 場合 使用す るこ と。 病 状の 経
過
看 護の 内 容
家 族等 と の 関係
特 記す べき事 項（ 頻回 に訪 問看 護が 必要 な理 由を 含む ）
上記 のと おり 、指 定訪 問看 護の 実施 につ いて 報告 いた します 。
平 成 年 月 日
事 業 所 名
管 理 者 氏 名 印
別 紙 ２
「 指 定 訪 問 看 護 の 利 用 料 に 係 る 医 療 費 控 除 の 適 用に つ い て 」
（平 成 1 2年 ６ 月 ８ 日 保 険 発 第 120号 ・ 老 健 第 109号 ） の 一 部 改 正 に つ い て
１ の (2)の ア 及 び イ を 次 の よ う に 改 め る 。
ア 利 用 者 の 選 定 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 に 要 す る 平 均 的 な 時 間 （ １ 時 間 30分 ） を 超 え る 時 間 に お け る 指 定 訪 問 看 護 （ 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 の 額 の 算 定 方 法 （ 平 成 20年 厚 生 労 働 省 告 示 第 67号 ） の 区 分 ０ １ の 注 10に 規 定 す る 長 時 間 訪 問 看 護 加 算 又 は 区 分 ０ １ － ２ の 注 ９ に 規 定 す る 長 時 間 精 神 科 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 す る 日 を 除 く 。 ） の 提 供 に 要 す る 費 用
イ 利 用 者 の 選 定 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン が 定 め る 営 業 日 以 外 の 日 又 は 営 業 時 間 以 外 の 時 間 に お け る 指 定 訪 問 看 護 （ 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 の 額 の 算 定 方 法 の 区 分 ０ １ の 注 13及 び 区 分 ０ １ － ２ の 注 11に 規 定 す る 夜 間 ・ 早 朝 訪 問 看 護 加 算 又 は 深 夜 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 す る 日 を 除 く 。 ） の 提 供 に 要 す る 費 用
( 参 考 ）
「訪 問 看 護 計 画 書 等 の 記 載 要 領 等 に つ い て 」
（ 平 成 12年 ３ 月 31日 保 険 発 第 62 号 ・ 老 健 第 71 号 ・抜 粋 ）
第一 訪 問 看 護 計 画 書 等 の 記 載 要 領 に つ い て １ 一 般 的 事 項
(1) 訪 問 看 護 計 画 書 （ 以 下 「 計 画 書 」 と い う 。 ） 及 び 訪 問 看 護 報 告 書 （ 以 下 「 報 告 書 」 と い う 。 ） は 、 別 紙 様 式 １ 及 び ２ を 標 準 と し て 作 成 す る も の で あ る こ と 。 た だ し 、 認 知 症 の 高 齢 者 の 利 用 者 若 し く は 精 神疾 患 を 有 す る障 害 者 等 を 対 象 と し て 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 に あ っ て は 、 そ の 特 性 を 踏 ま え 別 紙 様 式 ３ 及 び ４ を 標 準 と し て 作 成 す る も の で あ る こ と 。
２ 計 画 書 等 の 記 載 要 領 (1) 計 画 書 に 関 す る 事 項
④ 「 問 題 点 ・ 解 決 策 」及 び 「 評 価 」の 欄 に つ い て
看 護 ・ リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 目 標 を 踏 ま え 、 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 上 で の 問 題 点 及 び 解 決 策並 び に 評 価を 具 体 的 に 記 入 す る こ と 。
(2) 報 告 書 に 関 す る 事 項
⑥ 「 特 記 す べ き 事 項 」
前 記 の ② か ら ⑤ ま で の 各 欄 の 事 項 以 外 に 主 治 医 に 報 告 す る 必 要 の あ る 事 項 を 記 入 す る こ と 。ま た 、 頻 回 に 訪 問 看 護 を 行 っ た 場 合 、 提 供 し た 訪 問 看 護 の 内 容 に つ い て も 記 入 す る こ と 。
⑦ 継 続 し て 指 定 訪 問 看 護 を 提 供 し て い る 者 の う ち 、 当 該 月 に １ 回 し か 指 定 訪 問 看 護 を 実 施 し な か っ た 場 合 に は 、 (3)の ① の 記 録 書 Ⅱ の 複 写 を 報 告 書 と し て 差 し 支 え な い こ と 。
た だ し 、 精 神疾 患 を 有 す る障 害 者 を 対 象 と し て 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 場 合 に あ っ て は 、 当 該 報 告 書 中 「 家 族 等 と の 関 係 」 欄 に は 、 利 用 者 と 当 該 利 用 者 の 家 族 、 友 人 等 と の 対 人 関 係 、 作 業 等 の 状 況 に つ い て 記 入 す る こ と 。
「 指 定 訪 問 看 護 の 利 用 料 に 係 る 医 療 費 控 除 の 適 用に つ い て 」
（平 成 1 2年 ６ 月 ８ 日 保 険 発 第 120号 ・ 老 健 第 109号 ・ 抜 粋 ）
１ 医 療 費 控 除 の 対 象 範 囲 (2)そ の 他 の 利 用 料
ア 利 用 者 の 選 定 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 に 要 す る 平 均 的 な 時 間 （１２ 時 間30分） を 超 え る 時 間 に お け る 指 定 訪 問 看 護 （ 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 の 額 の 算 定 方 法
（ 平 成 20年 厚 生 労 働 省 告 示 第 67号 ） 第 １ 号 の １ の区 分 ０ １ の注10９ に 規 定 す る 長 時 間 訪 問 看 護 加 算又 は 区 分 ０ １ － ２ の 注 ９ に 規 定 す る 長 時 間 精 神 科 訪 問 看 護 加 算を 算 定 す る 日 を 除 く 。 ） の 提 供 に 要 す る 費 用
イ 利 用 者 の 選 定 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン が 定 め る 営 業 日 以 外 の 日 又 は 営 業 時 間 以 外 の 時 間 に お け る 指 定 訪 問 看 護（ 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 の 額 の 算 定 方 法 の 区 分 ０ １ の 注 13及 び 区 分 ０ １ － ２ の 注 11に 規 定 す る 夜 間 ・ 早 朝 訪 問 看 護 加 算 又 は 深 夜 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 す る 日 を 除 く 。 ）の 提 供 に 要 す る 費 用
