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第１号様式（第４条関係）
高田開府４００年記念「松平忠輝公＆五郎八姫イメージイラスト」使用承認申請書
平成 年 月 日 （宛先）上越市長
氏名（代表者氏名） － －
次のとおり高田開府４００年記念「松平忠輝公＆五郎八姫イメージイラスト」の使用の承認を申請 します。
使用対象イラスト
使 用 目 的
使 用 方 法
使 用 期 間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 小 売 価 格
（販売する場合）
添 付 書 類 ※ 企画書 ・ 使用見本 ・ その他（ ）
担 当 者
所 属 氏 名
電 話 － － メールアドレス
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