様式第 第 条関係 表面
特 施設 害物質貯蔵指 施設 設置 使用 変更 届出書
年 日
先 越市長
届出者 氏名又 名称及び住所並び 法人
あ 表者 氏名 印
水質汚濁防止法第 条第 項 第 項又 第 項 第 条第 項又 第 項 第 条 規
特 施設 害物質貯蔵指 施設 い 次 届 出 す
工場又 事業場 名称 ※整 理 番 号
工場又 事業場 所在地 ※受理年 日 年 日
第 条 第 項 関 係
特 施設 種類 ※施 設 番 号
害物質使用特 施設 該当
無 □ 無 □ ※審 査 結 果
△特 施設 構造 別紙 ※備 考
△特 施設 設備 害物質使
用特 施設 場合 限 別紙
△特 施設 使用 方法 別紙
△汚水等 処理 方法 別紙
△排出水 汚染状態及び量 別紙
△排出水 排水系統別 汚染
状態及び量 別紙
△排出水 係 用水及び排水
系統 別紙
第 条 第 項 関 係
害物質使用特 施設 種類
△ 害物質使用特 施設 構
造 別紙
△ 害物質使用特 施設 使
用 方法 別紙
△汚水等 処理 方法 別紙
△特 地 浸透水 浸透 方
法 別紙10
△特 地 浸透水 係 用水
様式第 裏面
第 条 第 項 関 係
害物質使用特 施設又
害物質貯蔵指 施設 別
□ 害物質使用特 施設
□ 害物質貯蔵指 施設
△ 害物質使用特 施設又
害物質貯蔵指 施設 構造 別紙12
△ 害物質使用特 施設又
害物質貯蔵指 施設 設備 別紙13
△ 害物質使用特 施設又
害物質貯蔵指 施設 使用
方法
別紙14
△施設 い 製造 使用
若しく 処理 害
物質 係 用水及び排水 系
統又 施設 い 貯蔵
害物質 係 搬入及び搬
出 系統
別紙15
備考 特 施設 種類 欄及び 害物質使用特 施設 種類 欄 別表第一 掲 号番
号及び名称 指 地域特 施設 あ 名称 記載す
害物質使用特 施設 該当 無 欄 該当す レ印 記入す
害物質使用特 施設 該当し い場合 別紙 提出す 要し い
害物質使用特 施設又 害物質貯蔵指 施設 別 欄 該当す 施設 レ印 記入
す
△印 欄 記載 い 別紙 し 限 面 表等 利用 す
※印 欄 記載し い
排出水 排水系統別 汚染状態及び量 い 指 地域内 工場又 事業場 係 届
出書 限 欄 設
変更届出 場合 変更 あ 部分 い 変更前及び変更後 内容 対照 せ
届出書及び別紙 用紙 大 面 表等や 得 い 除 日本工業規格Ａ す
氏名 法人 あ 表者 氏名 記載し 押印す え 本人 法
別紙
特 施設 構造
工場又 事業場 施設番号
特 施設号番号及び
名称
型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
配 置
設 置 年 日 年 日 年 日
工事着手予 年 日 年 日 年 日
工事完成予 年 日 年 日 年 日
使用開始予 年 日 年 日 年 日
他参考
事項
備考 配置 欄 当該特 施設及び 関連す 主要機械又 主要装置 配置 記載す
別紙
特 施設 設備
工場又 事業場 施設番号
特 施設号番号及び
名称
設 備
構 造
主 要 寸 法
配 置
設 置 年 日 年 日 年 日
工事着手予 年 日 年 日 年 日
工事完成予 年 日 年 日 年 日
使用開始予 年 日 年 日 年 日
他参考
事項
備考 害物質使用特 施設 該当し い場合 本様式 提出す 要し い
別紙
特 施設 使用 方法
工場又 事業場 施設番号
特 施設号番号及び名称
設 置 場 所 操業 系統 使用時間間隔
日当 使用時間
使 用 季節的変動
原材料 消耗資 材 含
種類 使用方法 及び 日当
使用量
汚 水 等
汚 染 状 態
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大
汚水等 量 ｍ ／日
通 常 最 大 通 常 最 大
他参考 事項
別紙
汚水等 処理 方法
工場又 事業場 施設番号 処理施設 設 置 場 所
設置年 日 年 日 年 日
工事着手予 年 日 年 日 年 日
工事完成予 年 日 年 日 年 日
使用開始予 年 日 年 日 年 日 種類及び型式
構 造 主 要 寸 法 能 力 処理 方式 処理 系統
集水及び導水 方法
使用時間間隔
日当 使用時間
使用 季節変動
消 耗 資 材 日当 用 途別使用 量
汚 水 等 汚 染 状 態 及 び 量
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大
処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後
量 ｍ /日
残 種類 間 種
類別生成量及び処理方法
排出水 排出方法
他参考 事項
備考 汚水等 汚染状態 欄 当該特 事業場 排出水 係 排水基準 事項
い 記載す
別紙
排出水 汚染状態及び量
工場又 事業場 施設番号
排 出 水
汚 染 状 態
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大
排出水 量 ｍ ／日
通 常 最 大 通 常 最 大
他参考 事項
備考 排出水 汚染状態 欄 当該特 事業場 排出水 係 排水基準 事項
別紙
排出水 排水系統別 汚染状態及び量
指 項目 別
特 排 出 水
業種 他
区分
汚染状態 (mg/l)
水 量
(ｍ3/日)
汚濁負荷量
(kg/日) ※
通常 最大 通常 最大 Ｑc0 Ｑci Ｑcj 通常 最大
合 計
特 排 出 水 外 排 出 水
種類及び用 途
汚染状態 (mg/l)
水 量 (ｍ3/日)
汚濁負荷量 (kg/日)
通常 最大 通常 最大 通常 最大
合 計
他 参 考事
項
備考 本紙 記載 あ 指 項目 作成す
指 項目 別 項 汚染状態 項及び汚濁負荷量 項 指 項目 い 記載す
窒素含 量 い 記載す 場合 Ｑc0 Ｑn0 Ｑci Ｑni 読
替え Ｑcj 項 記載し い
含 量 い 記載す 場合 Ｑc0 Ｑp0 Ｑci Ｑpi 読
替え Ｑcj 項 記載し い
別紙
用水及び排水 系統
用水及び排水 系統
用 途 別 用水使用量
別紙
害物質使用特 施設 構造 工場又 事業場
施設番号
特 施 設 号 番 号 及 び 名 称
型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
配 置
設 置 年 日 年 日 年 日 工事着手予 年 日 年 日 年 日 工事完成予 年 日 年 日 年 日 使用開始予 年 日 年 日 年 日
他参考 事項
備考 配置 欄 当該 害物質使用特 施設及び 関連す 主要機械又 主要装置 配置
別紙
害物質使用特 施設 使用 方法
工場又 事業場 施設番号
特 施設号番号及び名称
設 置 場 所 操業 系統
使用時間間隔
日当 使用時間
使 用 季節的変動
原材料 消耗資
材 含
種類 使用方法 及び 日当
使用量
汚 水 等
汚 染 状 態
種 類 通 常 最 大 通 常 最 大
汚水等 量 ｍ ／日
通 常 最 大 通 常 最 大
他参考 事項
別紙
汚水等 処理 方法
工場又 事業場 施設番号 処理施設 設 置 場 所
設置年 日 年 日 年 日
工事着手予 年 日 年 日 年 日
工事完成予 年 日 年 日 年 日
使用開始予 年 日 年 日 年 日 種類及び型式
構 造 主 要 寸 法 能 力 処理 方式 処理 系統
集水及び導水 方法
使用時間間隔
日当 使用時間
使用 季節変動
消 耗 資 材 日当 用 途別使用 量
汚 水 等 汚 染 状 態 及 び 量
種類 通 常 最 大 通 常 最 大
処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後
量 ｍ /日
残 種類 間 種
類別生成量及び処理方法
他参考 事項
別紙10
特 地 浸透水 浸透 方法
浸透施設 位置
浸透施設 数
浸 透 水
工場又 事業場 施設番号
量 ｍ ／日
通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大
別紙11
特 地 浸透水 係 用水及び排水 系統
用水及び排水 系統
用 途 別 用水使用量
別紙12
害物質使用特 施設 害物質貯蔵指 施設 構造
工場又 事業場 施設番号 害物質使用特 施
設又 害物質貯蔵
指 施設 別
型 式
構 造
主 要 寸 法
能 力
配 置
床 面 及 び 周
設 置 年 日 年 日 年 日
工事着手予 年 日 年 日 年 日
工事完成予 年 日 年 日 年 日
使用開始予 年 日 年 日 年 日
他参考
事項
別紙13
害物質使用特 施設 害物質貯蔵指 施設 設備
工場又 事業場 施設番号 害物質使用特 施
設又 害物質貯蔵
指 施設 別
設 備
構 造
主 要 寸 法
配 置
設 置 年 日 年 日 年 日
工事着手予 年 日 年 日 年 日
工事完成予 年 日 年 日 年 日
使用開始予 年 日 年 日 年 日
他参考 事項
別紙14
害物質使用特 施設 害物質貯蔵指 施設 使用 方法
工場又 事業場 施設番号
害物質使用特 施設
又 害物質貯蔵指
施設 別
設 置 場 所
操 業 系 統
使 用 時 間 間 隔
日当 使用時間
使 用 季 節 的 変 動
原材料(消耗資材 含
) 種類 使用方法
及び 日当 使用
量 害物質使用特
施設 場合 限
貯蔵す 害物質 種
類 害物質貯蔵指
施設 場合 限
他参考 事項
備考 害物質貯蔵指 施設 場合 使用時間間隔 欄及び 日当 使用時間 欄
当該施設 害物質 含 水 供給時 当該施設 使用時間間隔及び使用時
別紙15
用水及び排水 系統 搬入及び搬出 系統
施設 い 製造
使用 若しく 処理
害物質 係 用
水及び排水 系統 害
物質使用特 施設 場合
限 又 貯蔵
害物質 係 搬入及び
搬出 系統 害物質貯
蔵指 施設 場合 限
用 途 別 用 水 使 用 量
用 途 使 用 水 用水使用量(㎥／日)
備考 害物質貯蔵指 施設 場合 用途別用水使用量 欄 記載し い
