全文
第4号様式(第6条関係)
特 施 設 譲 渡 等 届 出 書
年 月 日
先 上越市長
住所 (法人 あっ 所在地)
届出者
氏名 法人 あっ 名称 及 び 代 表 者 氏 名
電話
次 お 新 特 施設 設置者 っ 届け出ます
工 場 等 名 称 ※整 理 番 号
工 場 等 所 在 地 ※受理年月日 年 月 日
施 設 種 類 ※施 設 番 号
施 設 設 置 場 所
※備 考 譲 渡 等 年 月 日 年 月 日
譲 渡 者 等
氏 名 又 名 称
住 所 又 所 在 地
譲 渡 等 原 因
備考 ※印欄 記載し い く さい
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