申 請 履
支給認定証番号 入所
台既 支給認定を け い 場合 記入 く さい
ふ さや う
柄 性 別
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話
１
見学 済 済 見学 済 済 見学 済 済 見学 済 済 見学 済 済
送 迎 え
※申込 子 も 人 き 枚作成し く さい
※太枠内を 記入し く さい
※裏面も必 記入し く さい
様式第 号 第 条 第 条 第 条関係
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定 支給認定変更 申請書 兼 保育所等入所申込書
人以 成
こ コ ド 成
あ 先 狭 山 市 長 狭 山 市 福 祉 務 所 長
子 子育 支援法第 条第 第 条及 第 条第 規定 施設型給付費
地域型保育給付費等 係 支給認定を申請 併せ 保育所等 保育施設 保育所 認定こ 園 保 育部分 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型保育及 業所 保育 へ 入所 い 次 申 込
申込日
成 29 11 11 日
現 住 所 狭山市
入間川 － －
電話 番 号
自 宅
04 2953 ○○○○
申込者保護者 氏
ふ さや たろう
父携帯
090 2953 △△△△
狭 山 太 郎
母携帯090 2954
□□□□
支給認定証番号
成 日現在 住所 狭山市 市外
埼玉
都 道 府入間
市 区 町 村成 日現在 住所 狭山市 市外 都 道 府 市 区 町 村
転居予定 成 日 転居先住所
生 日
入所希望子 氏
個人番号 成30
4 1日現在
保育施設 け 保育 実施を希望 期間
0
男 女性 別
成
30 4
日就学前
狭 山 海
出産日 8週後
成 日
成
29 4 4
日 (個人番号家 族 状 況
台 入 所 希 望 子
、
居 祖 父 母 を 除 く
家 族 氏 生 日 齢
職業 学校等 保育施設 幼稚園等
個人番号 ふ さや たろう
父 昭和 成
58 1 1
日男 女
会 社 員
○○○○△△△△不不不不狭 山 太 郎
ふ さや はなこ
母 昭和 成
59 2 2
日男 女
看 護 師
不不不不△△△△○○○○狭 山 花 子
ふ さや そ
兄
昭和 成22 3 3
日8
男 女入間川小 年生
狭 山 空
ふ さや く
兄
昭和 成26 5 5
日男 女
狭 山 陸
ふ さや うこ
叔母
昭和 成61 6 6
日男 女
パート
狭 山 葉 子
祖 父 母 状 況
父 方
祖 父
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居
( 世帯住宅 世帯)
住所
母 方
祖 父
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居
( 世帯住宅 世帯)
住所 齢
齢
祖 母
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居
( 世帯住宅 世帯)
住所
埼玉 狭山
齢入 所 を 希望 理 由
保育施設を希望す 理由を記入
第 希望 第 希望 第 希望
住所 齢
祖 母
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居
( 世帯住宅 世帯)
○○○○○ 保育園
△△△△△ 保育所
□□□□□ 保育園 入
所 希 望 施 設
第 希望
☆☆☆☆☆ 保育室 第 希望
父 母 祖父母 そ 他
理者 時間
日
7 30
～18 30
生活保護 給状況
無 火 水 木 金 土
主 送迎 人
父 母 祖父母 そ 他
送 迎 手 段
徒歩 自転車 車 バス 電車 土曜日 ～ 保育を希望
利用曜日 時間
付印 曜日
入間川 － －
狭 山 星 子 04 2953 ○○○○
埼玉 狭山 柏原 － －
柏 原 一 郎 04 2946 ○○○○
埼玉 狭山 柏原 － －
柏 原 月 子 04 2946 ○○○○
新規 変更
印
ձ
狭
山
✔
✔ ✔
✔
✔
※該当 る箇所 記入し く さい
父 親 状 況 母 親 状 況
就労 疾病 害 介護 護
求職中 定…起業準備を含 求職中 定
存在 就学等 そ 他
就労 疾病 害 介護 護
求職中 定…起業準備を含 求職中 定
存在 就学等 そ 他
経路
自宅
狭山市駅
→西武新宿駅
勤務先自宅
勤務先
時間
片道
1
時間10
分 片道 時間30
分手段 電車 バス 車 バイク 自転車 徒歩 電車 バス 車 バイク 自転車 徒歩
入院 日 入院 日
通院通所 週 回 自宅療養 通院通所 週 回 自宅療養
無 手帳 級 度 無 手帳 級 度
入院 日 入院 日
通院通所 週 回 自宅療養 通院通所 週 回 自宅療養
前 柄 前 柄
無 要支援 度 無 要支援 度
在宅 全介護 一部介護 要観察 全介護 一部介護 要観察
週 日 日中 時間 週 日 日中 時間
病院 施設 病院 施設 入所
入院
病院 施設 病院 施設
死別 離婚 婚 失そう 拘禁 離婚前提 別居 そ 他
死別 離婚 婚 失そう 拘禁 離婚前提 別居 そ 他
日頃 日頃
住所 氏
養育費 無 あ 約 無 あ 約
日～ 日 日～ 日
状 況
病院 施設
疾
病
出産予定日
出
産
母子健康手帳 出産 分娩 予定日記載ペ ジ 写し等を添付し く さい
日
病 害
要介護認定 無
診断書 等 状況 判る書類を添付し く さい
病院 施設
診断書 又 障害者手帳 写し等 状況 判る書類を添付し く さい
障
害
害 手帳 無
状 況
学生証 授業 カ キュ ム 写し等を提出し く さい
就
学
等
失そう 拘禁 離婚調停中 場合 実 判る書類を添付し く さい
看護 介護を受け いる方 診断書 障害者手帳 写し等 状況 判る書類を添付し く さい 通所
通院 病
学校 就学期間 状 況
介護 護を け 人
家 庭 状 況
発生時期
別居 い 場合
就労証明 調査 書 を添付し く さい 求職中 方 確約書 を添付し く さい
就
労
求
職
中
通 勤
理 由
不
存
在
保 育 利 用 を
必 要 る 理 由
介
護
看
護
※該当 る箇所 記入し く さい
父 親 状 況 母 親 状 況
就労 疾病 害 介護 護
求職中 定…起業準備を含 求職中 定
存在 就学等 そ 他
就労 疾病 害 介護 護
求職中 定…起業準備を含 求職中 定
存在 就学等 そ 他
経路
自宅
狭山市駅
→西武新宿駅
勤務先自宅
勤務先
時間
片道 時間 分 片道 時間 分
手段 電車 バス 車 バイク 自転車 徒歩 電車 バス 車 バイク 自転車 徒歩
入院 日 入院 日
通院通所 週 回 自宅療養 通院通所 週 回 自宅療養
無 手帳 級 度 無 手帳 級 度
入院 日 入院 日
通院通所 週 回 自宅療養 通院通所 週 回 自宅療養
前 柄 前 柄
無 要支援 度 無 要支援 度
在宅 全介護 一部介護 要観察 全介護 一部介護 要観察
週 日 日中 時間 週 日 日中 時間
病院 施設 病院 施設 入所
入院
病院 施設 病院 施設
死別 離婚 婚 失そう 拘禁 離婚前提 別居 そ 他
死別 離婚 婚 失そう 拘禁 離婚前提 別居 そ 他
日頃 日頃
住所 氏
養育費 無 あ 約 無 あ 約
日～ 日 日～ 日
状 況
病院 施設
疾
病
出産予定日
出
産
母子健康手帳 出産 分娩 予定日記載ペ ジ 写し等を添付し く さい
日
病 害
要介護認定 無
診断書 等 状況 判る書類を添付し く さい
病院 施設
診断書 又 障害者手帳 写し等 状況 判る書類を添付し く さい
障
害
害 手帳 無
状 況
学生証 授業 カ キュ ム 写し等を提出し く さい
就
学
等
失そう 拘禁 離婚調停中 場合 実 判る書類を添付し く さい
看護 介護を受け いる方 診断書 障害者手帳 写し等 状況 判る書類を添付し く さい 通所
通院 病
学校 就学期間 状 況
介護 護を け 人
家 庭 状 況
発生時期
別居 い 場合
就労証明 調査 書 を添付し く さい 求職中 方 確約書 を添付し く さい
就
労
求
職
中
通 勤
理 由
不
存
在
保 育 利 用 を
必 要 る 理 由
介
護
看
護
以 意 うえ 保育施設へ 入所 い 申込
1 保育所等入所申込書 記載 虚偽 あ 場合 申込 無効 こ
2 入所 容 意 希望 保育施設 い 見学等 保育
容等を確認 了承 い こ
3 保育を必要 理由等 状況を確認 福祉 務所 職員 勤務先等へ勤
務状況等を照会 こ
4 こ 申込 保育施設 け 保育及 保育料 決定 市 保
個人情報(住民基 帳 情報 申込 子 生育 健康状況及 家庭 状況
課税状況 生活保護 給状況等 を確認 利用 こ
保育施設 申込 当 記及 申請 提出さ 個人情報 保育
料 納入状況等を 市 入所を希望 保育施設 共 こ
5 賦課さ 保育料 納期限 納付 こ
台 当 理由 く長期 わ 保育料 納 い 場合 児童福祉法第 条第 第 又 子 子育 支援法附則第 条第 規定 滞納処分 給 差押え等 を行 う場合 あ
6 保育施設 規定を守 こ
7 保育施設 け 保育及 保育料決定 市 請求 各種必要書類を 提出
期限 市 定 提出先 提出 こ
8 的 保育を必要 状況 あ こ
保育を必要 状況 変更 場合 そ 容 い 速や
保育幼稚園課へ報告 こ
9 入所後 反 場合 入所 こ
ふ
子 氏
第一希望 保育施設
成 日
同 意 書
保護者署 印
意 日 成 日
あ 先 狭 山 市 長
狭山市福祉 務所長
生 日
ղ
※該当 る番号を ○ 該当 項 ☑ チェック 必要 項を記入し く さい
就労予定 保護者 保育 い 産休 育休 得中 保護者 保育 い
復職予定日 成 30 4 15 日 居宅外 就労 保育 い
居宅 就労 保育 い そ 他
保護者宅 祖父母宅 そ 他
保護者 関係
5
1 保護者 自宅 保育
2 祖父母 親族 知人等 預け 保護者 関係
3 幼稚園 通う 予定施設
4 認 外保育施設 預け 予定施設
○○○○保育室
5 勤務先保育室 預け 最長 成 日 利用 能
6 勤務先 連 行く
7 一時預 予定施設
8 そ 他
台就労又 求職活動 申込 場合 以 記入 く さい
就労時期を延期 求職活動休 求職活動 そ 他
育児休業 得 延長 最長 成 日 延長 能
但 育児休業を延長 場合 入所 出来 育児休業途中 復職
1 時期 保育園等 入 け 入園 い 時期 園希望 →以 不要
2 別々 保育園等 い 時期 い 入園 い 時期希望 → 選択終了
3 入園 入園 優先児童
狭 山 海
入園優先児童以外 決 場合 決 子 入園 →
入園優先児童以外 決 入園 い →
1 位希望園 別園 位希望園 園を希望 →
2 希望 位を優先 別園 希望 →
1 入園 児童 園 空 待 園希望
2 入園 児童 別園 い 空 待
狭山市
現在 保育状況
認 保育施設 幼稚園 認 外保育施 設 勤務先保育施設等 預け い
父 母
祖父 祖母
住宅 種類 : 持 家 借家 そ 他
人以 を同時 申込 し いる場合 次 希望 る番号 ○
保 育 時 間 2保 育 場 所 施 設 祖父母 保育 い
3
そ 他 具体的状況
所 在 地
自宅付近 略 ※ 保育幼稚園課記載欄
午前 午後 時 分 ～ 午前 午後 時 分 狭山市 狭山市外 市 区 町 村
人以 同時期 入園 きる場合 次 希望 る番号 ○
入園 き か 場合
入園 き か 子供 以後 利用調整 い 次 希望 る番号 ○
入所 関 確認票
保 育 料 氏
額 日額 4
保護者 祖父母以外 保育 い
極 一時 保護者 保育 い
1
