様式第 号第 条,第 条,第 条,第 条,第 条関係
特 定 施 設 承 継 届 出 書
成 月 日
三 原 市 長 様
氏名又 名称及び住所並び 法人 あっ そ 代表者 氏名
届出者 印
特 定 施 設 係 届 出 者 地 位 を 承 継 し た ,広 島 県 生 活 環 境 保全 等 関 す 条例 第 条第 項
第 条第 項 第 条第 項 第 条第 項 第 条第 項
規定 よ ,次 お 届け出ます。
工場又 事業場 名称 ※ 整 理 番 号
工場又 事業場 所在 地
※ 受 理 月 日 月 日
承 継 月 日 月 日 ※ 施 設 番 号
氏 名 又
名 称
被承 継者
住 所
承 継 原 因
※ 備 考
注 不用 文字 ,消すこ 。
※印 欄 ,記載し いこ 。
用紙 大きさ ,日本工業規格 列 す こ 。