記入例
窓口に行く人
代理人
代理人 住所 氏名 生 月日
⇒
印鑑登録 し い 人 記入し く
す
い
印鑑登録
し
い
人
私
印鑑登録し い 人 住所 氏名 生 月日
⇒
電話番号 記入し く
い
す
※押印され いない 受付 きません
住所：周南市岐山通 目 番地
委任状
印鑑登録 廃
宛先 周南市長 成 月 日
印鑑登録 廃 申請
代理人に委任します
印鑑登録し いる人がボールペン よう 簡単 消せ いペン 書い ください
消せるペン 鉛筆 不可 す 委任状 記入し 日
委任者 印鑑登録 し い 人 記入も押印も全 し く い 代理人 住所・氏名・生 月日も委任者 記入し く い
※記入 押印漏 あ 受付 ませ 間違え 場合 そ 部 に二
重線 引 登録し い 印鑑 紛失し 場合 認印 押し 訂 し
く い 窓口 加筆す ませ 了承く い
登録し い 印鑑
紛失し 場合 認印
氏名： 周南 花子
生 月日： 明・大・昭・ 月 日
住所：周南市岐山通 目 番地
氏名： 周南 太郎
生 月日： 明・大・昭・ 月 日
☎ ８ 切 ８
私 印鑑
