三島市介護予防ケアプラン作成マニュアル 201845 rad5DF14

三島市介護予防

ケアプラン作成マニュアル

成３０年３月

三島市

長寿介護課

地域包括支援センター三島

北上地区地域包括支援センター

錦田地区地域包括支援センター

目

次

第 章 介護予防 ついて

第２章 介護予防 日常生活支援総合事業 ２

総合事業と 介護予防 日常生活支援総合事業ガイ ライン より抜粋 ２

２ 三島市 総合事業 ３

第３章 介護予防支援と介護予防ケアマネ メント ６

介護予防支援と介護予防ケアマネ メント ６

２ 介護予防支援と介護予防ケアマネ メント 実施主体 ６

３ 介護予防支援と介護予防ケアマネ メント 類型

章 相談受付 ケアマネ メント よるサービス利用 流

総合事業サービス 対象者 要件

２ 相談 介護予防ケアマネ メントま 流

３ 基本チェックリスト 実施 ０

介護予防ケアマネ メント届け出 ０

認定資料開示

６ 三島市版介護予防アセスメントシート 活用

介護予防ケアプラン作成

サービス担当者会議 ニタリン 評価 ３

介護予防ケアマネ メント おける書類 提出 ３

10 事業対象者 有効期間と認定有効期間

11 介護予防ケアマネ メント契約手続き 利用者 居宅介護予防支援事業所

第 章 給付管理

利用限度額管理

２ 請求 委託料支払い

第６章 注意事項

受給者異動

２ 住所地特例 ２０

３ そ 他 ２０

第 章 資料 ２

介護予防支援 介護予防ケアマネ メント業務 手順 概要 ついて ２２

２ 基本チェックリスト ２６

３ 基本チェックリスト 考え方 ２

三島市版介護予防アセスメントシート ２

三島市版介護予防アセスメントマニュアル ３０

６ 介護予防サービス計画作成 介護予防ケアマネ メント依頼 変更 届出書 ３

介護保険関係書類開示依頼書 ３２

介護予防サービス計画作成 係る介護保険関係書類開示依頼添付書 ３３

利用者基本情報 ３

介護予防サービス 支援計画表 プランC ３

２ 介護予防サービス 支援計画表記載例 ３

３ 介護予防支援 介護予防ケアマネ メント経過記録記載例 ３

介護予防支援 介護予防ケアマネ メントサービス評価表 ０

介護予防支援 介護予防ケアマネ メントサービス評価表記載例

６ プラン作成及び記入上 注意点 サービス種別 書き方 ２

例外的な総合事業訪問介護利用申請書

介護予防 生活支援サービス事業対象者 総合事業通所介護利用回数増加申請書

軽度要介護認定者 対する福祉用具貸与 ６

－ 例外的 福祉用具を介護予防ケアプラン 位置付ける理由書 車椅子

－２ 福祉用具をケアプラン 位置付ける理由書 特殊寝台等 ０

２０ 給付管理事務 ２

２ 介護予防 日常生活支援総合事業 おける請求明細書と給付管理票 提出パターン

２２ 医師と介護支援専門員 連絡票 ６

２３ 要支援 ２ 認定を受けている方 更新時パンフ ット

２ 軽微な変更例

第

章

介護予防

ついて

介護予防

定義と意義

介護予防マニュアル より抜粋

介護予防と 要介護状態 発生を きる限り防 遅 せる こと そして要介護状態

あって そ 悪化を きる限り防 こと さ 軽減を目指すこと と定義さ る

介護保険 高齢者 自立支援を目的としており 一方 国民自 力 ついて 介護保

険法第 条 国民 力及び義務 おいて 国民 自 要介護状態となることを予防す

るた 加齢 伴って生 る心身 変化を自覚して常 健康 保持増逭 るとと

要介護状態となった場合 おいて 逭 リハビリテーションそ 他 適 な保健医療サ

ービス及び福祉サービスを利用すること より そ 有する能力 維持向上 る と

する と規定さ ている また 第 条 地域支援事業 おいて 可能な限り

地域 おいて自立した日常生活を営 ことが きるよう 支援するた 地域支援事業を

行う とする とさ ている 介護予防 高齢者が可能な限り自立した日常生活を り

続けていけるような 地域 くり 視点が重要 ある

２

介護予防が目指す

介護予防と 単 高齢者 運動機能や栄養状態といった個々 要素 改善だけを目指す

ない し こ 心身機能 改善や環境調整な を通 て 個々 高齢者 生

活機能 活動 ル や参加 役割 ル 向上を た し そ よって一人一人 生

きがいや自己実現 た 取り組 を支援して 生活 質 QOL 向上を目指す ある

こ より 健康寿命を きる限り すとと 真 喜ぶ 値する長寿社会を創成する

第２章

介護予防

日常生活支援総合事業

総合事業と

介護予防 日常生活支援総合事業ガイ ライン より抜粋

介護保険法 成 年法 第123 号 以下 法 という 第115 条 45 第 項 規定 する介護予防 日常生活支援総合事業 以下 総合事業 という 介護保険制度上 市

村が行う地域支援事業 一つ 市 村が中心となって 地域 実情 応 て 住民

等 多様な主体が参画し 多様なサービスを充実すること より 地域 支え合い 体制

くりを推逭し 要支援者等 対する効果的 つ効率的な支援等を可能とすることを目指

す ある

要支援者等 ついて 掃除や い物な 生活行 以下 ＩＡ Ｌ という

一部が難しくなっているが 排せつ 食事摂取な 身 回り 生活行 以下 Ａ Ｌ

という 自立している人が多い こ ような要支援者等 状態を踏まえると 支援す

る側とさ る側という画一的な関係性 なく 地域と つながりを維持しなが 有す

る能力 応 た柔軟な支援を受けていくこと 自立意欲 向上 つな ていくことが期

待さ る

そ た 要支援者等 多様な生活支援ニー ついて 従来予防給付として提供さ

ていた全国一 介護予防訪問介護及び介護予防通所介護 以下 介護予防訪問介護等

という を 市 村 実施する総合事業 移行し 要支援者自身 能力を最大限活 し

つつ 訪問型サービスや通所型サービス 生活支援サービスを地域住民等 多様な主体が

担い手となり 総合的 提供可能な 組 見直す ある

２

三島市

総合事業

三島市 予防給付 サービスを 滑 移行し 地域全体 多様な主体 よるサ

ービス提供を推逭していくた 環境整備を同時 逭 ていく必要があるた 総合事業

訪問介護 総合事業通所介護 加え 和した基準 よるサービス 住民主体 よる支援

をメニューとする

訪問型サービス 類型として 訪問介護 総合事業訪問介護 訪問型サービス

Ａ 和した基準 よるサービス 訪問型サービス 住民主体 よる支援 ３つ

メニューを実施する

通所型サービス 類型として 当面 間 通所介護 総合事業通所介護 を実施

する

従来 予防事業 ついて 一般介護予防事業として総合事業 中 再 成する

図２ 三島市 総合事業メニュー

訪問型サービス

類型

訪問介護 総合事業訪問介護

表 訪問型サービス 類型

表２ 訪問型サービス 類型 と 利用例

メニュー名 単 価

訪問介護

総合事業訪問介護

回 と単価を基本とし 月 上

限回数を超えた場合 月額包括報

酬

事業対象者 要支援1：週2回ま 要支援2：週3回ま

※注 一定 条件を満たし 必要性があると 断さ る事業

対象者 ついて 要支援2 人と同回数利用が可能

※注３ 身体介護が入 ない場合 あって 一定 条件を満た

し 必要があると 断さ る事業対象者 要支援

２ 人 ついて 利用が可能

訪問型サービスＡ

回 と単価を基本とし 月 上

限回数を超えた場合 月額包括報

酬

事業対象者 要支援1：週1回ま 要支援2：週2回ま

※注２ 一定 条件を満たし 必要性があると 断さ る事業

対象者 ついて 要支援2 人と同回数利用が可能

訪問型サービス

( 回 と単価)

シルバー人 センター 社会福祉協議会

事業対象者 要支援 要支援２： 利用料1時間 300 月4

時間ま ※注 ２ 一定 条件

三島市版アセスメントシート 資料 該当した事業対象者 う 介護予防ケアマ

ネ メント サービス担当者会議 より必要と認 た人

要支援 人 ついて こ 条件 適応しない

※注３ 一定 条件

認知症 精神疾患等がある人や 院直後な 状態 変化が想定さ る人な 専門職

よるサービスが必要な事業対象者 要支援 ２ 人 介護予防ケアマネ メント

サービス担当者会議 より必要と認 た人

上記 人が利用する場合 三島市 例外的な総合事業訪問介護申請書 資料 を

＜訪問介護 総合事業訪問介護 と訪問型サービスＡ 使い分け＞

訪問型サービスＡ 生活支援サービス が必要な人 利用を想定

訪問介護 総合事業訪問介護 身体介護が必要な人 認知症 精神疾患等がある人

や 院直後な 状態 変化が想定さ る人な 専門職 よるサービスが必要な人を

想定

訪問介護 総合事業訪問介護 と訪問型サービスＡ を利用する 市が作成

する三島市版介護予防アセスメントシートを活用した介護予防ケアマネ メント おい

て決定

身体介護 生活援助 両方が必要な人 訪問介護 総合事業訪問介護 を利用

２

通所型サービス

類型

通所介護 総合事業通所介護

表３ 通所型サービス 類型

表 通所型サービス 利用目安

メニュー名 単 価

通所介護

総合事業通所介護

回 と単価を基本とし 月

上限回数を超えた場合 月

額包括報酬

事業対象者 要支援 ：週 回程度

要支援２：週２回程度

※注３ 一定 条件を満たし 週２回程度 必要性があると 断

さ る事業対象者 ついて 要支援2 人と同単位 算

定が可能

※注３ 一定 条件

三島市版介護予防アセスメントシート 該当した事業対象者 う 介護予防ケアマネ

メント サービス担当者会議 より必要と認 た人

事業対象者が要支援２ 人と同単位 算定をする場合 三島市 事業対象者 総合事

業通所介護利用回数増加申請書 資料 を提出

第３章

介護予防支援と介護予防ケアマネ

メント

介護予防支援と介護予防ケアマネ

メント

訪問型サービス 通所型サービス以外 介護保険サービスを利用する場合 引き続き

要支援認定を受けたうえ 現行 おり 介護予防支援 より予防給付 よるサービス

提供を受ける

予防給付 よるサービスと同時 総合事業を利用する場合 あって 介護予防支援

中 総合事業 よるサービスを位置 けていく

総合事業 を利用する場合 あって 介護予防ケアマネ メント 実施となる

ケアマネ メント 流 ついて 資料 参照

表 介護予防ケアマネ メントと介護予防支援

マネ メント種別 介護予防ケアマネ メント 介護予防支援

サービス種別 総合事業 予防給付

サービス内容 総合事業訪問介護

訪問型サービスＡ

訪問型サービス

総合事業通所介護

介護予防通所リハビリテーション

介護予防訪問入浴介護

介護予防訪問リハビリテーション

介護予防訪問看護

介護予防居宅療養管理指導

介護予防福祉用具貸与

特定介護予防福祉用具購入費支給

介護予防住宅改修費支給

介護予防短期入所生活介護

介護予防短期入所療養介護

介護予防特定施設入居者生活介護

介護予防 規模多機能型居宅介護

介護予防認知症対応型通所介護

介護予防認知症対応型共同生活介護

※予防給付サービス 総合事業サービスを含 場合 介護予防支援 実施となる

２

介護予防支援と介護予防ケアマネ

メント

実施主体

利用者本人が居住する住所地 地域包括支援センター おいて実施する

介護予防支援と介護予防ケアマネ メント 地域包括支援センター 配置さ ている３

職種 保健師等 社会福祉士 主任介護支援専門員 ほ 介護支援専門員等 指定介

護予防支援業務及び第1号介護予防支援事業を行っている職員 より実施することが き こ 職員が相互 協働しなが 行う ある

一部を指定居宅介護支援事業所 委託し 当該事業所 介護支援専門員 よって実施

すること 可能 ある ただしケアマネ メント あたって 地域包括支援センタ

ーが実施し 委託 行わない とする

介護予防支援と介護予防ケアマネ メント 実施 当たって 地域包括支援センタ

ー 実施件数 指定居宅介護支援事業所 受託件数 制限 設けてお 居宅介護支

援費 減制 含 ていないが 居宅介護予防支援及び居宅介護支援 支 ないよ

う さ たい

３

介護予防支援と介護予防ケアマネ

メント

類型

介護予防支援と介護予防ケアマネ メント プロセス ついて 利用者 状況や

基本チェックリスト 結果 本人 希望するサービス等を踏まえて 従来 原則的

なケアマネ メント プロセス 沿った上 型例として以下 ような類型を想定し

ている 利用者 状況 応 て実施する とする

(

介護予防支援

アセスメント 課題分析 よってケアプラン原案を作成し サービス担当者会議を

経て決定する 利用するサービス 予防給付が含ま る場合 介護予防支援となる 利

用者と 面接 よる ニタリン ついて 少なくと ３ 月 回行い 利用者

状況 応 てサービス 変更 行うことが可能な体制をとっておく

(

２

)

ケアマネ

メントＡ

原則的な介護予防ケアマネ メント

地域包括支援センターが 予防給付 対する介護予防支援と同様 アセスメント 課

題分析 よってケアプラン原案を作成し サービス担当者会議を経て決定する

(

３

)

ケアマネ

メント

簡略化した介護予防ケアマネ

メント

アセスメント 課題分析 ケアプラン原案作成ま ケアマネ メントＡ 原

則的な介護予防ケアマネ メント と同様 実施しつつ サービス担当者会議を省略し

たケアプラン 作成と 間隔をあけて必要 応 て ニタリン 時期を設定し 評価及

びケアプラン 変更等を行う簡略化した介護予防ケアマネ メントを実施する

(

)

ケアマネ

メント

初回

介護予防ケアマネ

メント

ケアマネ メント 結果 利用者本人が自身 状況 目標 達成等を確認し 住民主

体 サービス等を利用する場合 実施する

初回 簡略化した介護予防ケアマネ メント プロセスを実施し ケアマネ メ

ント 結果 本人 生活 目標 維持 改善すべき課題 そ 課題 解決へ 具

体的対策 目標を達成するた 取組 等を記載 を利用者 説明し理解を得た上

利用者自身 セルフマネ メント よって 住民主体 支援 利用等を 続する そ

利用者 相談があった場合 地域包括支援センター よる再アセスメント 介護

予防ケアマネ メント等 移行する

表６ 類型と単価

表 具体的な介護予防支援と介護予防ケアマネ メント 類型 考え方

※ ケアマネ メント類型 ついて Ａ 順番 優先する 例え ケアマネ メ

ント より訪問型サービスＡだけを利用していた人が 新た 総合事業通所介護を利用す

る場合 ケアマネ メントＡを実施することとなり サービス担当者会議を実施する必要が

ある

※ 総合事業以外 予防給付サービス利用 場合 原則的なケアマネ メントとする 基本報酬 初回加算 地域単価

介 護 予 防 支 援 430 300 10.21

ケ ア マ ネ メ ン ト 430 300 10.21 ケ ア マ ネ メ ン ト B 200 300 10.21

ケ ア マ ネ メ ン ト C 200 300 10.21 単 位

ケアマネ メント プロセス

ケアマネ メント 類型

ケアマネ メント 内容・ 報酬

サービス開始月 翌月以降

サービス担当者会議 ○ 必要時

ニタリン 等 ― 毎月状況確認・ か月 と訪問 ６ヶ月評価 ケアプラン報酬 基本報酬 初回加算 月々基本報酬

サービス担当者会議 ○ 必要時

ニタリン 等 ―

毎月状況確認・ か月 と訪問 ６ヶ月評価 運動器加算がある場合 か月 と評価 ケアプラン報酬 基本報酬 初回加算 月々基本報酬

サービス担当者会議 ― 必要時

ニタリン 等 ― 毎月実績確認・ 6 か月毎に訪問 ６ヶ月評価 ケアプラン報酬 基本報酬B 初回加算 月々基本報酬

サービス担当者会議 × ×

ニタリン 等 × ×

ケアプラン報酬 基本報酬C 初回加算 初回の 報酬

サービス担当者会議 × ×

ニタリン 等 × ×

ケアプラン報酬 基本報酬C 初回加算 初回の 報酬

サービス担当者会議 × ×

ニタリン 等 × ×

ケアプラン報酬 基本報酬C 初回加算 初回の 報酬 サービス担当者会議 ○　廃棄物対策課と初回面接 ×

ニタリン 等 × ×

ケアプラン報酬 基本報酬C 初回加算 初回の 報酬

高 齢 者 福 祉 サ ー ビ ス 総

合

事

業

サ ー

ビ

ス 　原則的

ケアマネ メント

簡略化した ケアマネ メント

初回の の ケアマネ メント

サービス種別

一人暮らし高齢者等 給食サービス 介護予防支援・

ケアマネ メント

ケアマネ メントB

ケアマネ メントC と各種サービスの

利用申請書

訪問介護 総合事業訪問介護

通所介護 総合事業通所介護

訪問型サービス

訪問型サービスB

短期生活援助

第

章

相談受付

ケアマネ

メント

よるサービス利用

流

総合事業サービス

対象者

要件

総合事業サービス 対象者 第 号被保険者 ６ 歳以上 う 要支援者及び基本

チェックリスト該当者となる

ただし 基本チェックリスト該当者 総合事業利用 あたって 三島市版介護予防ア

セスメントシートを活用したうえ 介護予防ケアマネ メント 基 いて利用することと

なる

第２号被保険者 ６ 歳未満 人 要支援 ２ 認定を受けている人 総合事

業 利用 可能となる

２

相談

介護予防ケアマネ

メントま

流

(1)

新規申請

場合

三島市 おいて 主治医意見書 よる医療情報及び認定審査 よる意見等 基 く適

なサービスを位置 けることが きるよう 新規申請 ついて 一部例外 ケアマネ

メントC サービス利用希望者 を除き 基本的 認定申請 つな る

新規申請 より非該当となった場合 基本チェックリスト 該当し 介護予防ケア

マネ メント より必要と認 た場合 総合事業を利用することが きる ただし

要支援より軽度 人ま 対象 すること 想定していない 三島市版介護予防アセスメン

トシートを活用したうえ 基本チェックリスト 当たる項目 ついて 再度確認し 適

なサービス 利用 ついて検討さ る とする

(2)

更新申請

場合

既 ケアマネ ャーがいる場合 ケアマネ ャーが利用中 サービス内容を要支援者

とと 確認する 総合事業 サービス 利用 場合 基本チェックリスト 基準 該

当してい 更新申請 必要 ない 対象者 出 おいて 資料２３を活用して よ

い 総合事業 サービス を利用する場合 基本チェックリストを実施し 基準 該当

する 確認する 基準 該当した場合 三島市版介護予防アセスメントシートを活用し

総合事業サービス 種類や回数 ついてアセスメントを実施する

利用者 希望するサービスを聞き取るとと 総合事業 目的や内容 手続き等 つ

いて説明する 説明内容 ついて ３ を参照

利用者が予防給付や介護給付 よるサービスを利用している場合や 明 要介護認

定が必要な場合 要介護認定申請 案内を行う

基本チェックリスト 該当しない場合 一般介護予防事業等 つな るな 自立

(3)

総合事業

説明

総合事業 関する高齢者 相談先として 新規申請対象者 場合 三島市役所 地域包

括支援センター 居宅介護支援事業所が想定さ る

更新申請対象者な 既 担当ケアマネ ャーがいる場合 対象者 意向や状態等を

把握したうえ 対象者 目的 内容 手続き等 ついて十分な説明を行う 説明内容

ついて 下記を参照 さ たい

＜総合事業 説明＞

認定申請を省略して基本チェックリストを用いて事業対象者とし 迅速なサービス

利用が可能 あること

事業対象者となった後や 総合事業 サービス利用開始後 必要な時 認定申請が可能

あること

心身 状況 応 市が定 る多様なサービス 利用が可能となること

介護予防ケアマネ メント よる自立支援 向けたサービスを利用すること 要支

援状態等 自立 逭や重度化予防 推逭を図る事業 あること

本人が目標を立て そ 達成 向けてサービスを利用しなが 一定期間取り組 だう

え 目標達成 後 より自立へ向けた次 ステップ 移っていくこと

３

基本チェックリスト

実施

基本チェックリスト 様式 ついて 三島市 様式 資料２ を使用し 三島市 管

轄 地域包括支援センター 本人 そ 部 つ提出する 三島市が配 する３部複

写 様式を活用するほ 三島市 ーム ー ンロー して使用すること 可能

基本チェックリスト 実施 あたって 資料３ 基本チェックリスト ついて 考

え方 を基本とする

介護予防ケアマネ

メント

届け出

介護予防サービス計画作成若しく 介護予防ケアマネ メントを実施する事業所等が決

まり次第 資料６ 介護予防サービス計画作成 介護予防ケアマネ メント依頼届出書

三島市 ーム ー ンロー 可能 介護保険被保険者証と基本チェックリス

トを添え 速や 三島市 届け出する

また 地域包括支援センターまた 介護予防ケアマネ メントを受託する居宅介護支援

事業所を変更する時 変更年月日を記入 うえ 三島市 届け出する

住所地特例対象者 施設 住所地 市 村 窓口 提出する

介護予防ケアマネ メント 届け出 時期 ついて 表 を参照 うえ 遅滞 ないよ

う提出する

表 居宅 届け出 時期

認定資料開示

認定資料 開示 ま おり居宅 届け出 実施後 開示依頼が可能となる 開示

依頼書 資料 を使用する 委託先居宅介護支援事業所が開示をする場合 資料 添付

書類 担当地区地域包括支援センター印を得て開示請求する 非該当及び変更申請が認

な った場合 こ ま と同様 本人また 家族以外 開示 きない

６

三島市版介護予防アセスメントシート

活用

介護予防ケアマネ メント おいて 利用者 自宅 訪問して本人と 面接 よる聴 き取り等を通 て行う そ 際 三島市 定 た 三島市版介護予防アセスメントシート

資料 を活用し 資料 マニュアルを参考 総合事業サービス 内容と量 ついて

検討する アセスメントシート ついて 三島市が配 する３部複写 様式を活用する

ほ 三島市 ーム ー ンロー して使用すること 可能

介護予防ケアプラン作成

(1)

ケアプラン

書式

介護予防ケアマネ メント おいて使用する様式 利用者基本情報 資料 とケア マネ メントＡ ケアマネ メント ついて 現行 介護予防支援業務 おける関連 様

式 資料 ０ を活用する 記入例 資料 ２ を参考 利用者 対して 出した課題を 介護保険係 予防支援係

要介護

↓

要支援

○ ×

ケアマ ネ メント実施機関が居宅介護支援事業所から地域包括支援セン

ターに変更に るため。

要支援

↓

要支援

× × ケアマ ネ メント実施機関に変更が いため。

要介護

↓

事業対象者

× ○

要支援

↓

事業対象者

× ○

事業対象者

↓

要介護

○ ×

ケアマ ネ メント実施機関が地域包括支援センターから居宅介護支援事業

所に変更に るため。

事業対象者

↓

要支援

× × 成 ９年度中に介護予防ケアマ ネ メント依頼届出書を提出して いるため 提出先

理由 区分

基本チェックリス トと介護予防ケアマ ネ メント依頼届出書の提出に り、事

寧 説明し 利用者及び家族 同意を得る

また ケアマネ メント おけるケアマネ メント結果 様式として 項目を簡略

化した 介護予防サービス 支援計画書 (資料 )を活用する

(2)

ケアプラン作成上

注意点

介護予防ケアマネ メント ついて 並行して認定申請をしている場合 想定さ

る 事業対象者 場合 要介護 以上 認定がなさ た場合 介護給付 利用

を開始するま 間 サービス事業 よるサービス 利用を 続することが きる な

お 要介護認定 いわゆる暫定ケアプラン よる介護給付サービスを利用している場合

並行してサービス事業を利用すること きない

認定申請とサービス事業 利用を並行して受け付け 要介護認定を受けた後 同月

途中 総合事業サービス 介護給付サービス 利用 変更した場合 同月 時点

居宅介護支援を行っている事業者が 居宅介護支援費を請求することが きる 限度

額管理 必要なサービス 利用 ついて 認定結果 基 いて 月 時点 ケアマ

ネ メントを行っている居宅介護支援事業者が 地域包括支援センター等と連絡をとり

給付管理を行う

総合事業サービス 利用 ついて ケアプラン 自己作成 基 く利用 き

ない

介護予防支援 介護予防ケアマネ メント おいて 利用者及びそ 家族 秘密が

第三者 漏 ること ないよう 必要な措置を講 る

介護予防ケアマネ メント 自立支援 資する として行う ある こ 支

援 一つとして 総合事業 サービス利用者 ついて 地域ケア会議 検討ケースとし

て選定し 多職種連携 よる介護予防ケアマネ メント支援 積極的 逭 ていくこと

が望ましい

介護予防ケアマネ メント 実施 当たって 地域包括支援センター 加え 利用

者本人 家族 総合事業サービス 実施運営主体 地域 活動する住民主体 支援者

含 て 関わる者全てが総合事業 おける介護予防 考えを共有する必要がある

そ 中 特 ケアマネ メント そ プロセス 一部を本人や家族 主な

利用先と想定さ る地域介護予防活動支援事業や 型サービスを運営する住民主体が

担うこと なり 利用者 セルフマネ メントを側面 支援する一員として 地域包

括支援センター職員等専門職とと ケアマネ メント結果等が共有さ ていること

が必要 ある

そ 時点 地域包括支援センター 個人へ 関わり 一 終了するが そ 後 本

人 状況が変化したときや 困り とが きた時 安心して相談 きる体制を確保

しておく そ た 本人及び家族へ介護予防 おけるセルフマネ メント 重要

サービス担当者会議

ニタリン

評価

サービス担当者会議 ニタリン 評価 実施や時期 ついて 表 を基本とし

利用者 意向 踏まえなが 目標 設定や達成 向けた取り組 合わせ 実施間隔等

を検討し ケアプランを作成する

サービス担当者会議 ついて ケアマネ メントＡ おいて実施する ケアマネ

メント おいて サービス担当者会議を省略する場合 想定しているが ケアプラ

ン 変更を行った時 利用者 サービス実施者と そ 内容を共有することが必要 あ

る 記入例 資料 ３ 参照

介護予防ケアマネ

メント

おける書類

提出

ケアプラン 提出

介護予防ケアマネ メントを受託する居宅介護支援事業所 ケアマネ ャー 利

用者基本情報 介護予防サービス 支援計画表 ケアプラン 基本チェックリ

ストを担当 地域包括支援センター 提出する 表 参照

地域包括支援センター ケアプラン 確認印を し 必要 応 て意見欄 利用

者へ コメントを記載する プラン作成及び記入上 注意点 資料 ６ 参照

２ 評価表 提出

表 記載する評価期間を参考 介護予防支援と同様 評価表 資料 を提

出し 地域包括支援センター よる確認を得る

３ 例外的な総合事業訪問介護利用申請

総合事業訪問介護 例外申請 サービスを位置付ける場合 申請書 資料

とサービス担当者会議 記録 ケアプランを付けて申請許可を得る

総合事業通所サービス 利用回数増加申請

総合事業通所介護 回数増加申請 サービスを位置付ける場合 申請書 資

料 とサービス担当者会議 記録 ケアプラン 三島市版介護予防アセスメン

トシート 資料 を付けて申請許可を得る

軽度要介護認定者 対する福祉用具 貸与 ついて

介護保険給付適正化事業 おいて 車椅子及び車椅子付属品 特殊寝台及び特殊寝

台付属品 床 防 用具及び体位交換器 認知症老人 感知器 移動用リフト

自動排泄処理装置 ついて 基本調査 結果 より例外的 福祉用具を位置付け

る理由書 資料 － 又 福祉用具貸与をケアプラン 位置付ける理由書 資

料 －２ を提出し 確認を受ける必要がある 軽度者 対する福祉用具貸与フ

表 サービス担当者会議実施とケアプラン等提出 度

10

事業対象者

有効期間と認定有効期間

(1)

事業対象者

有効期間

事業対象者 有効期間 設定 ない 適 なアセスメント 結果 利用者 状況を踏

まえた介護予防ケアマネ メント より 総合事業サービスを利用することが きる

(2)

新規

支援新規含

申請

場合

原則6ヶ月 ただし 12ヶ月ま 延長可能

11

介護予防ケアマネ

メント契約手続き

利用者 居宅介護予防支援事業所

(1)

利用者と

契約

担当ケアマネ ャーが決まった 管轄 地域包括支援センターが利用者と 契約を 行う

(2)

居宅介護予防支援事業所

と

契約

介護予防支援 介護予防ケアマネ メントを受託する居宅介護支援事業所と地域包括支

援センター 年度当初あるい 新規 受託する時点 委託契約を締結する 介護予防ケア

マネ メントと介護予防支援 対応 きる契約内容とする

新規 更新時 必要時 不要

介護予防支援 要支援 〇 〇 〇 - 新規・ 1 年以内・ 必要時 6 月 と・ 必要時 ケアプラン作成時

要支援 〇 〇 〇

-事業対象者 〇 - 〇

-要支援 - - 〇

-事業対象者 - - 〇

-要支援 - - - 〇 - -

-事業対象者 - - - 〇 - -

-包括への ケアプラン提出

評価提出 チェックリス トの実施

ケアプラン 原則 ～６ 月を目安として 計画する。6 か月後の ニタリン にて 、身体状況等に変化 く目標にも変更が い場合、軽微 変 更として 期間を半年ま 延長可能とし、地域包括支援センターへの評価提出時に期間を赤字修正する旨を伝え る。ケアプランの提出について

、概 1 年に1 度 地域包括支援センターに提出することとする。 ケアマ ネ メント

ケアマ ネ メントB

ケアマ ネ メントC

サービス 担当者会議 ケアマ ネ メント類型 認定等

新規・ 1 年以内・ 必要時 6 月 と・ 必要時 ケアプラン作成時

第

章

給付管理

利用限度額管理

総合事業 指定事業者 サービス を利用する場合 給付管理を行うた 給付管

理票 作成が必要

表 ０ 給付管理 対象となるサービス

区分 総合事業 予防給付

種別 訪問型サービス

総合事業訪問介護 訪問型サービスA 通所型サービス 総合事業通所介護

介護予防通所リハビリテーション

介護予防訪問入浴介護

介護予防訪問リハビリテーション

介護予防訪問看護

介護予防居宅療養管理指導

介護予防福祉用具貸与

特定介護予防福祉用具購入費支給

介護予防住宅改修費支給

介護予防短期入所生活介護

介護予防短期入所療養介護

介護予防特定施設入居者生活介護

介護予防 規模多機能型居宅介護

介護予防認知症対応型通所介護

介護予防認知症対応型共同生活介護

対象者 要支援認定者又 事業対象者

新規申請 おいて 原則として 全員

が認定審査を受ける 非該当となったが

チェックリスト 該当しアセスメント

よりサービス利用 必要がある人 総合

事業 利用可能

要支援認定者

提供者 総合事業サービス指定事業者 介護予防事業サービス指定事業者

表 支給限度額 利用者負担

要介護度等 区分 支給限度額 利用者負担

事業対象者 ，００３単位

原則1割

一定以上所得者 2割 又 ３割

要支援 ，００３単位

２ 給付制限 ついて

三島市 総合事業 サービス ついて 当面 間 給付制限を適用しない

表 ２ 訪問型サービス 単価設定

メニュー名 単価

総合事業訪問介護 週 1回程度 266単位／回

1,168単位／月

1 月 提供回数が4回を超えた場合

週 2回程度 270単位／回

2,335単位／月

1 月 提供回数が8回を超えた場合

週 3回程度 285単位／回

3,704単位／月

1 月 提供回数が12回を超えた場合

訪問型サービスA 週 1回程度 有資格者 223単位／回

980単位／月

1 月 提供回数が4回を超え

た場合

研修修了

者

185単位／回

811単位／月

1 月 提供回数が4回を超え

た場合

週 2回程度 有資格者 227単位／回

1,958単位／月

1 月 提供回数が8回を超え

た場合

研修修了

者

188単位／回

1,620単位／月

1 月 提供回数が8回を超え

た場合

表 ３ 通所型サービス 単価設定

メニュー名 単価

総合事業通所介護 要支援 事業対象者 378単位／回

1,647単位／月

1 月 提供回数が4 回を超

えた場合

要支援２ 事業対象者 週 2 回 利用が必要と認 る

者 申請許可があること

389単位／回

3,377単位／月

1 月 提供回数が8 回を超

えた場合

３ 初回加算

初回加算 算定 ついて 基本的 指定居宅介護支援 指定介護予防支援 おけ

る基準 準 る

新規 介護予防支援 介護予防ケアマネ メントを実施する場合

契約 有無 関わ 介護予防支援 介護予防ケアマネ メント 実施が終了して

２ 月以上経過した後 実施する場合を含

要介護者が要支援あるい 事業対象者となり 介護予防ケアマネ メントを実施す

る場合

予防給付を受けていた者が 要支援 認定有効期間 満了 翌月 事業対象者と

して総合事業 サービス利用 移行するとき 初回加算 算定を行うこと きな

い

介護予防 規模多機能型居宅介護事業所連携加算 対象 ある場合

介護予防 規模多機能型居宅介護事業所 出向き 利用者 サービス事業等 利用状

況 情報提供を行うこと より 当該利用者 介護予防 規模多機能型居宅介護 おけ

る指定介護予防サービス等 利用 係る計画 作成 協力を行った場合 算定を行う

ただし ６ 月以内 当該加算を算定した利用者 ついて 算定 きない また

当該加算 利用者が介護予防 規模多機能型居宅介護 利用を開始した場合 算定

することが きる

予防給付と合わせた限度額管理

事業対象者 サービス利用限度額 要支援 と同様とする

限度額管理対象外 事業 ついて

訪問型サービス B 高齢者福祉サービス等 指定事業所以外 よるサービス 限度額

対象外となる

２

請求

委託料支払い

要支援者 事業対象者 おける利用サービス と 提出するパターンが異なる

資料２ 介護予防 日常生活支援総合事業 おける請求明細 書と給付管理票 提出パターンを参照

利用しているサービス 合わせて 介護予防支援費又 介護予防ケアマネ メント費

を請求する

２ 事業所 サービス提供 対する請求

成30年度 なし指定がなくなるた A1訪問型サービス なし とA5通

所型サービス なし コー 使用しない 又 訪問型サービスA サービスコー A2 変更となるた A3 訪問型サービス 独自 定率 コー 使用しない A2訪問型サービス 独自 A6通所型サービス 独自 該当する総合事業 コー

を使用する

３ 委託先支援事業所 地域包括支援センターへ 提出 ついて

委託先支援事業所 サービス提供月 翌月 5日頃ま 委託元 地域包括支援セン

ター 給付管理票を提出する 資料20参照

そ 他

委託先へ 介護予防ケアマネ メント費支払い ついて

介護予防ケアマネ メント費 介護予防支援費と同様 静岡 国保連合会

直接 委託先居宅介護支援事業所 支払わ る

外他特例 外居宅介護支援事業所 ついて

外他特例及び 外居宅介護支援事業所 ついて 静岡 国保連合会 直接

支払が きないた 静岡 国保連合会 地域包括支援センター 支払わ 地域

包括支援センター 委託先介護支援事業所 支払わ る

例：支援 認定 ある人 場合 総合事業通所介護と予防訪問看護を利用していたとする

こ 場合 介護予防支援費を請求する 予防訪問看護 利用が無 った月 総合事業 利

第６章

注意事項

受給者異動

要支援者 変更申請を行う場合 認定結果が出るま 間 総合事業を利用して

いて認定結果が要介護 時 総合事業利用分 ついて 事業費 支給さ 自己

負担となる ただし 総合事業利用前 基本チェックリスト該当者となっている場合

事業より支給さ ること 変更申請する場合 基本チェックリスト 該当

有無を確認しておく必要がある

介護予防 日常生活支援総合事業 新しい総合事業 説明会 三島市

成28年10月13日 国保連合会資料 P2 参照

２ 事業対象者が認定申請し そ 結果が要介護認定となる場合が想定さ る

暫定プラン 中 総合事業サービスと介護給付サービスが併用さ ていると 事業対

象者として取り扱う 要介護者として取り扱う 断が必要となり 総合事業サー

ビス 介護給付サービスい が全額自己負担となるた 暫定 サービス利用

おいて サービス 組 合わせを確認する

介護予防 日常生活支援総合事業 新しい総合事業 説明会 三島市

成28年10月13日 国保連合会資料 P3 参照

３ 月額包括報酬 日割り請求 る適用 ついて

総合事業 おいて 訪問型サービス 独自 通所型サービス 独自 利用者と

契約開始が月途中 事由となっている

介護予防 日常生活支援総合事業 新しい総合事業 説明会 三島市

成28年10月13日 国保連合会資料 P52 参照

２

住所地特例

住所地特例者 限り 住所地 指定を受けた地域密着型サービスを利用し 住所地

地域支援事業 総合事業 を利用 きることとする ただし 有料老人 ーム 特

定施設入居者生活介護 指定を受けていない賃貸借 サービス付き高齢者向け住宅

おいて 成27年4月以降 入居した人 限る

３

そ

他

生活保護受給者 公費給付率 ００％

総合事業 サービス 予防給付と同様 生活保護法 おける介護扶助 対象となる

生活保護法第15条 ２

福祉総務課 担当者と情報を共有し 現行同様 利用票及び別表 ある場合 担当

65歳未満 生活保護受給者 ついて 要支援 ２ 認定相当となった場合 限

り総合事業 利用が可能となる

２ 総合事業 給付管理 自己作成 きない

３ 三島市外 訪問型サービス 通所型サービスを利用している人 ついて

事業所 なし指定 有効期間 成30年3月31日ま あるた 成30年 度 三島市外 なし指定 事業所 事業を 続して利用する 事業所が三島

市 総合事業 指定 更新を受けている必要がある

要支援者が三島市外 総合事業通所介護を利用していて更新申請等 より要介護と

なった場合 地域密着型通所介護事業所 三島市 指定が必要 あるた 指定がな

いと利用 きない

資料 ンロー ついて

介護予防 日常生活支援総合事業 新しい総合事業 説明会 三島市 成29年11月13日

三島市 ーム ー →健康 福祉→介護予防 日常生活支援総合事業→事業者説明会資料

http:www.city.mishima.shizuoka.jp/media/05032140_pdf_20171117_rad7D07A.pdf

総合事業 係る なし指定 有効期間 ついて

総合事業 係る なし指定 ついて 効力が 成27年4月1日 生 そ 有効期

間 ついて 第６期事業計画期間 おける経過措置として 原則 成27年4月1日

21

第

章

資料

資料— 介護予防支援 介護予防ケアマネ メント業務 手順 概要

資料—２ 基本チェックリスト

資料—３ 基本チェックリスト 考え方

資料— 三島市版介護予防アセスメントシート

資料— 三島市版介護予防アセスメントマニュアル

資料—６ 介護予防サービス計画作成 介護予防ケアマネ メント依頼 変更 届出書

資料— 介護保険関係書類開示依頼書

資料— 介護予防サービス計画作成 係る介護保険関係書類開示依頼添付書

資料— 利用者基本情報

資料— ０ 介護予防サービス 支援計画表 プランA B

資料— 介護予防サービス 支援計画表 プランC

資料— ２ 介護予防サービス 支援計画表記載例

資料— ３ 介護予防支援 介護予防ケアマネ メント経過記録記載例

資料— 介護予防支援 介護予防ケアマネ メントサービス評価表

資料— 介護予防支援 介護予防ケアマネ メントサービス評価表記載例

資料— ６ プラン作成及び記入上 注意点 サービス種別 書き方

資料— 例外的な総合事業訪問介護利用申請書

資料— 介護予防 生活支援サービス事業対象者 総合事業通所サービス利用回数増加申請書

資料— 軽度要介護認定者 対する福祉用具貸与

資料— － 例外的 福祉用具を介護予防ケアプラン 位置付ける理由書 車椅子

資料— －２ 福祉用具貸与をケアプラン 位置付ける理由書 特殊寝台等

資料—２０ 給付管理事務

資料—２ 介護予防 日常生活支援総合事業 おける請求明細書と給付管理票 提出パターン

資料—２２ 医師と介護支援専門員 連絡票

資料—２３ 要支援 ２ 認定を受けている方 更新時パンフ ット

資料—２ 軽微な変更例

月 介護保

険係 予防支

援係

要支援認定がある方

　　

　介護予防サービス支援計画原案の作成

コ ー交付 コ ー交付

本人控え 包括支援センター居宅介護支援事業所用

サ ー ビ ス 提 供 前 月

　事前準備

　既 書類等から必要 情報をまとめておく。

　　　・認定情報

　　　　特定し、課題を分析する。

　　　 記入帳票

　　　・介護予防サービス支援計画書 　　　・主治医意見書

　　　・特記事項

　　　・基本チェックリスト 3枚複写

　　　・利用者基本情報

サービス事業者 　居宅介護支援事業所との介護予防サービス・支援計画委 契約 年間契約

　　要支援認定のある方 三島市長 介護課介護認定係から認定情報を開示 　利用者と介護予防支援及び介護予防ケアマネ メントに係る契約 締結。

　　 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネ メント依頼 変更 届出書 と 被保険者証 を預かり

　　包括が介護保険係 新規の要支援認定者 又 予防支援係 事業対象者 に提出する。

各地域包括支援センター 居宅介護支援事業所 利用者

　アセスメント 利用者宅訪問・面接

B　サービス利用意向のある利用者本人また 担当ケアマネ ャーから担当包括に連絡を入 る。

　　必要に応 て包括から居宅介護支援事業所に委 する。

　利用者宅訪問・面接

　　　・基本チェックリストを記入してもらう

　　　・本人や家族と面接し、支援ニー を

　 目標・具体策 を提案し、本人や家族と

　の合意に り必要 修正を加え、計画の

　原案を作成。 包括意見を記載

a.包括に る開示

月 介護保

険係 予防支

援係

サービス事業者

各地域包括支援センター 居宅介護支援事業所 利用者

事業対象者の方

コ ー交付

コ ー交付

利用票

提供票

必要に応 て申請する書類

包括に提出

　　介護予防・生活支援サービス提供

・個別サービス計画とケアプランとの整合性を確認

　書類の保管 サ

ー ビ ス 提 供 月

・例外的 総合事業訪問介護利用申請書

・事業対象者の総合事業通所サービス利用回数増加 申請書

・例外的に福祉用具貸与を介護予防ケアプランに 　位置 ける理由書

・福祉用具貸与 特殊寝 ・認知症老人徘徊感知機器・ 床 防止用具及び体位変換器・自動排泄処理装置 をケアプランに位置 ける理由書

サービス提供票 サ

ー ビ ス 提 供 前 月

ｻｰﾋﾞｽ利用票

　・三島市版アセスメントシート 3枚複写

介護予防サービス支援計画書 原本

　　　・個別サービス計画の交付 　　　　説明・同意

　 　個別サービス計画に基

　　　　いたサービスの提供

コ ー交付

　サービス担当者会議開催。　内容 支援経過記録 に記載。

　　 ケアマネ メント サービス担当者会議の省略が可能 あるが、情報共 を図る必要 。

必要に応 てサービス担当者会議に参

加。意見・確認印記載。

　　 本人、事業所と共通認識を得て、必要

修正を加えて計画を最終的に決定。

　　 利用者及び家族へ計画書を交付・説明

　　同意書欄に自署又 記名・押印をもらう。

自署又 記名・押印

　 ニタリン

　 　実施状況の ニタリン

　　　　記録

　　　・個別サービス計画の作成 　介護予防サービス提供

月 介護保

険係 予防支

援係

サービス事業者

各地域包括支援センター 居宅介護支援事業所 利用者

　　 か月に一度 面接等 状況確認

　　報告をする

６　給付管理業務 ６　給付管理業務 ６　給付管理業務

　　介護予防・生活支援サービス提供

評 価 月 サ ー ビ ス 提 供 月

評 価 月

委 事業所の給付に関して取りまとめ、

　サービス提供実績報告 居宅介護支援事業所へ実績

　 　 給付管理事務連絡票 作成

　 　居宅介護支援事業所へ

　　　　状況報告

　 　利用者へサービス利用実績の確認

　 　計画の見直しの必要性について検討

　サービス提供事業所からの報告書

　 　サービス提供事業所からの結果報告

　　　の確認

　　・ 介護予防支援経過記録 に把握した

　　　状況を記載する

　　・報告書 保 する

　利用者の状況把握

　　利用している事業所訪問や電話連絡

　　必要に応 て利用者宅訪問

　 　サービス利用状況、利用者の状況を

　　　　把握 毎月

　事後アセスメント

　　個別サービス計画に基 く

　　目標達成状況の評価 　効果の評価

　　居宅介護支援事業所に報告 　介護予防サービス提供

必要に応 て同行訪問

　　・ 介護予防支援経過記録 に把握した

　　　状況を記載する

　　　の把握

　 　利用者の目標達成状況の評価

　　　利用者宅に訪問・面接 　評価

　 　サービス提供事業者が行った評価

　　国保連へ送付する

必要があ ば、初回の計画

作成時の手 に り見直す

※　微細 修正 赤ペン 日付を入 て

月 介護保

険係 予防支

援係

サービス事業者

各地域包括支援センター 居宅介護支援事業所 利用者

コ ーして保管

６　給付管理業務 ６　給付管理業務 ６　給付管理業務

要支援認定がある方 　更新申請の書類到着

　更新時期の利用者との意向確認 　ケアマネと確認

　　 基本チェックリストを実施

－ －

　 総合事業の のサービスを

　　利用している場合

　　→更新し い。事業対象者としてサービス利用

　 予防給付のサービスを利用していて

　　今後も利用の必要性がある場合

　　→更新申請 必要に応 代行申請

　事業対象者と印字さ た介護保険証を 本人に

返す 　介護保険証と基本チェックリスト 市提出用

と介護予防サービス計画作成・介護予防ケア

マネ メント依頼 変更 届出書を予防支援係

に提出

　　 三島市版アセスメントシートを活用し

て利用回数 をアセスメント

　　 介護保険証と基本チェックリストを包

括 。 更新の か月前から提出可能

　　 事業対象者とする手

更 新 時 期

　　　必要があ ば、初回作成時の手

　　　見直す

　 　計画の見直しの必要性について検討

評 価 月

　　　・中間評価 支援経過記録 に記載する

　サービス提供実績報告 　　　・ 介護予防支援・介護予防ケアマネ メント

　　　　サービス評価表 作成・提出

評価の確認 半年に1度 必須

市提出用

注 BMI=体重(㎏ ÷身長(ｍ ÷身長(ｍ が18. 未満の場合に該当とする

　介護保険事業の適 運営に活用するため、基本チェックリストを地域包括支援センター及び居宅介護支援事業所へ提供すること 　に同意します。

　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　氏名　　　　　　印

　　　　　　 ※自筆の場合、押印不要

三島市基本チェックリスト

暮

ら

し

運

動

歯

・

口

外

出

物

忘

こ

こ

1 バスや電車 人 外出していますか . い 1. いいえ

□

4 友人の家を訪 ていますか . い 1. いいえ

5 家族や友人の相談にのっていますか

2 日用品の買い物をしていますか . い 1. いいえ

3 預貯金の出し入 をしていますか

1. いいえ

□

栄

養 ₁₂

□

8

10 転倒に対する不安 大きい すか 1. い . いいえ

分位続けて歩いていますか . い 1. いいえ

9 この 年間に転 こと ありますか 1. い . いいえ

11 ６ヶ月間 ～ ㎏以上の体重の減少 ありましたか 1. い . いいえ

. いいえ 身長 ㎝ 体重 ㎏ ( BMI ＝

13 半年前に比べて固いものが食べにくく りましたか 1. い . いいえ

7 椅子に座った状態から何もつかまら に立ち上がっていますか . い

□

14 お茶や汁物等 む ることがありますか 1. い

ふりが 氏名

生年月日

( )/5

3/5

以上

( )/2

2/2

( )/3

2/3

以上

該当する項目 にチェック

No. 質問項目 回答

. い 1. いいえ

6 階段を手すりや壁をつたわら に昇っていますか . い 1. いいえ

. いいえ

15 口の渇きが気に りますか 1. い

□

22 ここ 週間 こ ま 楽し や たことが楽しめ く った 1. い . いいえ

23 ここ 週間 以前 楽に きていたことが今 おっくうに感 ら る 1. い . いいえ

24 ここ 週間 自分が役に立つ人間 と思え い 1. い . いいえ

25 ここ 週間 わけも く疲 た う 感 がする 1. い . いいえ

( )/5

2/5

以上

21 ここ 週間 毎日の生活に充実感が い 1. い . いいえ

□

17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1. い . いいえ

. いいえ

今日が何月何日かわから い時がありますか 1. い

18

□

19 自分 電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか . い

( )/2

№16 該当

( )/3

1/3

以上

20

16 週に 回以上 外出していますか . い

1. いいえ 周りの人から いつも同 事を聞く の物忘 があると言わ ますか 1. い . いいえ 1. いいえ 記入日

住所

性別

　　　　　　　年　　　　月　　　　日 男　　・　　女

　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　

( )/20

1～ のうち 1 以上

判定

. い 1. いいえ

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

健

康

管

理

に

つ

い

て

物

忘

等

に

つ

い

て

18

外出手段

4

日

常

生

活

家

庭

生

活 に

つ

い

て

社 会 参 加 ・ 対 人 関 係 等 に つ い て

出し

買い物

金銭管理

1日誰と過 すことが多いか 食事回数

調理

掃除

洗濯

3食／日　　 食／日　　 1食／日　 その他 　　　　食／日

きる　　　 何とか きる　　　 き い

硬いものが食べにくい　 くむ る　 口が渇く　 義歯があわ い 服薬管理の状況

一人 洗身

外出する頻度 通院以外

親戚・友人と会う・連絡を取る頻度

身の回りの乱 ・汚 への配慮

情緒が不安定に ることの 無

一人きりに ることへの不安

医師からの運動制限

きる　　　 何とか きる　　　 き い

い　　 まあ い　　 普通　　 あまり く い　　 く い

く眠 る　　 眠 いことがある 睡眠薬服用　　 　　・　　無

指示通り飲める　　 指示があ ば飲める　　 き い 現在の健康状態

睡眠の状態

い　　　 運動制限をさ ている

い　　　 注意をうけている

電気機器類の操作が きる

悪徳商法への注意 火の始末 心配 すか 一人 浴槽をまた

口腔機能の状況

歯の手入 義歯を含む

会話がまとまら い

物忘 が気に る

頻度 　　　　　回／日・週・月 　　 方法 　　　　　　

いいえ　　　 い

いいえ　　　 い

きる　　　 迷う　　　 難しい

心配 い　　 心配している　　 消し忘 の経験あり

注意している　 注意してい い　 被害経験あり きる　 行ってい いが能力 ある　 一部 きる　 き い

きる　 行ってい いが能力 ある　 一部 きる　 き い

きる　 行ってい いが能力 ある　 一部 きる　 き い

特記・課題等 受けている　　 受けてい い

きる　 行ってい いが能力 ある　 一部 きる　 き い

きる　 行ってい いが能力 ある　 一部 きる　 き い

きる　 行ってい いが能力 ある　 一部 きる　 き い

家族・友人等　　 ほと 一人 過 す

　　　　回／週　　 ほと 外出し い

　　　　回／週　　 ほと い

その他医師からの注意

年 回の健康診査の受診

気にしている　　 気に ら く った

い　　　　　　　 情緒が不安定に ることがある

い　　　　　　　 一人に ることが不安 ある

特記・課題等

特記・課題等

特記・課題等 きる　　　 つかま ば可能　　 き い

三島市版介護予防アセスメントシート　　　　

氏名 (イスからの 立ち上がり

何かにつかまら に歩く ｍ

足立ち 1秒

日用品を買う店ま

きる　　　 つかま ば可能　　 き い

きる　　　 つかま ば可能　　 き い 運

動 ・ 移 動 に つ い て

特記・課題等

病院等に行くとき

いける 手段 　　　 　 誰かに頼む　 いけ い

いける 手段 　　　 　 誰かに頼む　 いけ い

三島市版

介護予防アセスメントマニュアル

利用者本人の意向を踏まえ サ ビス対象者を決定する基本チェックリストの該当項目や利用者基

本情報 アセスメントシ トの記載内容等 沿 て 利用するサ ビスや参加する活動を判断。高齢者

の心身の状況等 応 た多彩なサ ビスの利用及び活動への参加 なげ 介護予防を推進。

＊実際の判断 当た て 基準を参考 し 利用者の多様な状況 即して判断を行う。

資料

―

５

分類 対象者判断基準 想定さ るサービス ・ 活動の例

身 体 介 護 の 必 要 性 が 高 い

以 のい か に該当

ア ．項目 ・ ・ ・ ・ のい か があること

イ ．項目 が 以上 あること

総合事業通所介護 総合事業訪問介護 訪問型サービス ・ B

項目 ・ ・ ・ ・ 全 項目 のう ち 項目

以上が 以上 ある

総合事業通所介護

以 の項目に該当

ア．利用者が単身 あること、又 、同居の家 族等に 障害・ 疾病その他やむを得 い理由 があって 家事の実施が困難 あること 利用者 基本情報 り

イ． 項目６ ～ のう ちの1 項目以上が 以 上 あること

総合事業訪問介護 訪問型サービス ・ B

以 の項目に該当

ア． 上段アと同様

イ． 項目 ～ のう ち 項目以上が 以上 あり、か つ 、項目６ ・ が 以上 あること

一人暮らし高齢者等給食サービス 事業

以 の項目に該当

ア． 上段アと同様

イ． 項目 ～ のう ち 項目以上が 以上 あり、かつ、項目９が 以上 あること

ふ あいさわやか回収

閉 こ も り 予 防 の 必 要 性 が 高 い

項目 ・ ・ のう ちの1 項目以上が 以上 ある

地域の通いの場

地域の各種活動 ボランテ ア ・ 就労・ 老人クラブ等

う つ 予 防 の 必 要 性 が 高 い

項目 ６ ・ のう ち1 項目以上が ある

地域の通いの場

地域の各種活動 ボランテ ア ・ 就労・ 老人クラブ等

専門相談 窓口 紹介

受診勧奨の必要性判断

認 知 症 予 防 の 必 要 性 が 高 い

以 の6 項目のう ち 項目以上に該当

項目 が 以上

項目 ・ ・ ～ が 以上 ある

地域の通いの場

地域の各種活動 ボランテ ア ・ 就労・ 老人クラブ等

家 事 援 助 の 必 要 性 が 高 い

三 島 市 版 介 護 予 防 ア セ ス メ ン ト シ ー ト 等 の 記 載 に 基

く 判 断

* 事 業 対 象 者 全 項 目 の 合 計 が 1 点 以 上 又 が あ る 場 合 、 申 請 ・ 許 可 に り 週 回 の 利 用 を可 能 と す る 。 支 援 を除 く

介護予防サ ビス計画作成 介護予防ケアマネ メント依頼 変更 届出書

区 分 新規 変更

被 保 険 者 氏 名 被 保 険 者 番 号 フリガナ

生 年 月 日 性 別

年 月 日 男 女

介護予防サ ビス計画の作成を依頼 変更 する介護予防支援事業者 介護予防ケアマネ メントを依頼 変更 する地域包括支援センタ 介護予防支援事業所名

地域包括支援センタ 名

介護予防支援事業所の所在地 地域包括支援センタ の所在地

〒

電話番号 ( ) 介護予防支援又 介護予防ケアマネ メントを受 する居宅介護支援事業者

※居宅介護支援事業者 介護予防支援又 介護予防ケアマネ メントを受 する場合の 記入してく さい。

居宅介護支援事業所名 居宅介護支援事業所の所在地 〒

電話番号 ( )

介護予防支援事業所若しく 地域包括支援センタ 又 居宅介護支援事業所を変更する場合の理由等

※変更する場合の 記入してく さい。

変更年月日

成 年 月 日付 三島市長 様

記の介護予防支援事業者 地域包括支援センタ 介護予防サ ビス計画の作成又 介護予防ケアマネ

メントを依頼することを届け出します。

成 年 月 日

被保険者

住 所

氏 名

電話番号 ( )

確認欄

□ 被保険者資格 □ 届出の重複

□ 介護予防支援事業者事業所 地域包括支援センタ 番号

注意 １ この届出書 介護予防サ ビス計画の作成又 介護予防ケアマネ メントを依頼する事業所等 決まり次第速や 三島市へ提出してく さい。

介護予防サ ビス計画の作成若しく 介護予防ケアマネ メントを依頼する介護予防支援事業所 地域包括支援センタ 又 介護予防支援若しく 介護予防ケアマネ メントを受 する居宅介 護支援事業所を変更すると 変更年月日を記入のうえ 必 三島市へ届け出てく さい。

届け出のない場合 サ ビス 係る費用を一 全額負担していた くこと あります。

住所地特例の対象施設 入居中の場合 その施設の住所地の市 村の窓口へ提出してく さい。

上記被保険者 介護予防サービス計画について

上記 地域包括支援センターが

上記 居宅介護支援事業所に委託します。

年　　月　　日

介護予防サービス計画作成に係る介護保険関係書類開示依頼添付書

地域包括

支援センター

所在地

名称

代表者氏名

　　　　　　㊞

居宅介護

支援事業所

所在地

事業所等名称

氏名

被保険者

被保険者番号

氏名

地域包括

支援センター

所在地

名称

代表者氏名

利用者基本情報

作成担当者 基本情報

来　所　 　電　話 初回

その他 再来 前

Ｍ 　　

Tel

Fax

障害高齢者の日常生活自立度 自立 １ １ １ １

認知症高齢者の日常生活自立度 自立 Ｍ

有効期限：　　 ～　　 前回の介護度 基本チェックリスト記入結果：　　事業対象者の該当あり 事業対象者の該当なし 基本チェックリスト記入日：　　

) 難病( )( )

自宅 借家 一戸建て 集合住宅 自室の 有 ( 階 無 住宅改修の 有 無

国民年金 厚生年金 障害年金 生活保護

家族構成

家族関係等の状況

要支援 ・ 経過的要介護 ・ 要介護 ・ 要介護 ・ 要介護 ・ 要介護 ・ 要介護

続 柄

家 族 構 成 来所者

相談 者

住所 連絡先

緊急連絡先

氏名 住所 連絡先

身障( ) 療育( ) 精神(

障害等認定

本人の 住居環境

経済状況 認定情報 住　　所

日常生活 自立度 相 談 日

本人の現況 在宅 入院又 入所中

ﾌﾘｶﾞﾅ 本人氏名

男 女 　年 　　月 　　日 歳

成 　年 　月 　日

成 　　年 　　月 　　日 成 　　年 　　月 　　日

411

非該当 ・ 事業対象者 ・ 要支援 ・

続柄

= 本人 ○ = 女性 □ = 男性

= 死亡 ☆ = キ パ ソン

主介護者 主 副介護者 副