地域包括 支援センター
所在地
名称
代表者氏名 ㊞ 居宅介護
支援事業所
所在地 事業所等名称
氏名 被保険者 被保険者番号
氏名
地域包括 支援センター
所在地 名称 代表者氏名
資料 － ８
利用者基本情報
作成担当者 基本情報
来 所 電 話 初回
その他 再来 前
Ｍ
Tel Fax
障害高齢者の日常生活自立度 自立 １ １ １ １
認知症高齢者の日常生活自立度 自立 Ｍ
有効期限： ～ 前回の介護度
基本チェックリスト記入結果： 事業対象者の該当あり 事業対象者の該当なし 基本チェックリスト記入日：
) 難病( )( )
自宅 借家 一戸建て 集合住宅 自室の 有 ( 階 無 住宅改修の 有 無 国民年金 厚生年金 障害年金 生活保護
家族構成
家族関係等の状況
要支援 ・ 経過的要介護 ・ 要介護 ・ 要介護 ・ 要介護 ・ 要介護 ・ 要介護
続 柄
家 族 構 成 来所者
相談 者
住所 連絡先
緊急連絡先
氏名 住所 連絡先
身障( ) 療育( ) 精神(
障害等認定 本人の 住居環境 経済状況 認定情報 住 所
日常生活 自立度 相 談 日
本人の現況 在宅 入院又 入所中 ﾌﾘｶﾞﾅ
本人氏名
男 女 年 月 日 歳
成 年 月 日
成 年 月 日 成 年 月 日
411
非該当 ・ 事業対象者 ・ 要支援 ・
続柄
= 本人 ○ = 女性 □ = 男性
= 死亡 ☆ = キ パ ソン
主介護者 主 副介護者 副
資料 ― ９
利用者基本情報
介護予防 関する事項
現病歴 既往歴と経過 新しいもの 書く 現在の状況 関連するもの 必 書く
Tel
Tel
Tel
Tel
現在利用しているサービス
成 年 月 日 氏名 印
公的サ ビス 非公的サ ビス
その他 治療中 経過観察中 経過観察中 今ま の生活
１日の生活 す し方
介護者 家族 本人
時間 現在の生活
状況 暮らしを送っ ているか
趣味 楽し 特技
人 地域との関係
治療中の場合 内容 経過
医療機関 医師名 主治医 意見作成者 ☆
治療中
その他 治療中 病名
年月日
経過観察中 その他 治療中
その他 経過観察中
施 必 要 な 範 囲 関 係 す る 者 提 示 す る こ と 意 し ま す 。
地域包括支援 センタ 行う事業の 実施 当たり 利用者 の状況を把握する必要 あると 基本チ ェ ッ ク リ ス ト 記 入 内 容 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 係 る 調 査 内 容 介 護 認 定 審 査 会 よ る 判 定 結 果 意 見 及 び 主 治 医 意 見 書 と 様 利 用 者 基 本 情 報 支 援 対 応 経 過 シ ト ア セ ス メ ン ト シ ト 等 の 個 人 関 す る 記 録 を 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 居 宅 サ ビ ス 事 業 者 介 護 保 険 施 設 主 治 医 そ の 他 本 事 業 の 実
NO 介護予防サービス・支援計画表 ケアマネ メント結果等記録表
利用者名 様 認定年月日 認定の 効期間 ～ ・ ・ ・
計画作成者氏名 委 の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地 連絡先
計画作成 変更 日 初回作成日 担当地域包括支援センター
目標とする生活
有 無
有 無
有 無
有 無
健康状態について 本来行うべき支援が き い場合 総合的 方針：生活不活発病の改善・予防の イント
□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点 妥当 支援の実施に向けた方針
基本チェックリストの 該当した項目数 ／ 質問項目数 をお書き さい。 計画に関する同意
地域支援事業の場合 必要 事業プロ ラ の枠内の数字に○印をつけて さい。
意見 上記計画について、同意いたします。
地域包括支援 センター 日常生活 家庭生活 について
運動・移動について
要支援 要支援
申請中 認定済
成 年 月 日 氏名 運動不足 栄養改善
2
5 確認印 印
健康管理について
社会参加、対人関係コ ュニケーションについて
目標
事業対象者
・
サービス種別
○○地域包括支援センター
アセスメント領域と 現在の状況
成 年 月 日
本人・家族の 意欲・意向 日
総合的課題
具体策についての意向 本人・家族 課題に対する
目標と具体策 の提案 領域における課題
背景・原因
初回
成 年 月 日 成 年 月 日 成 年 月 日 紹介 続
予防給付 また 地域支援事業
口腔内ケア
3
3 2
閉 こもり 予防
物忘 予防 うつ予防
5
期間 支援計画
目標についての 支援の イント
事業所 利用先 本人等のセ フケアや家族
の支援、インフォーマ サービス 民間サービス
介護保険サービス又 地域支援事業 総合事業のサービス 年
ﾚ
ﾚ
ﾚ
ﾚ
NO 介護予防サービス・支援計画表 ケアマネ メント結果等記録表 ケアマネ メントC
利用者名 様 認定年月日 認定の 効期間 ～ ・ ・ ・
計画作成者氏名 委 の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地 連絡先
計画作成 変更 日 初回作成日 担当地域包括支援センター
目標とする生活
有 無
有 無
有 無
有 無
健康状態について 本来行うべき支援が き い場合 総合的 方針：生活不活発病の改善・予防の イント
□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点 妥当 支援の実施に向けた方針
基本チェックリストの 該当した項目数 ／ 質問項目数 をお書き さい。 計画に関する同意
地域支援事業の場合 必要 事業プロ ラ の枠内の数字に○印をつけて さい。
意見 上記計画について、同意いたします。
地域包括支援 センター
申請中 要支援 ・
成 年 月 日 成 年 月 日 成 年 月 日 初回 要支援 事業対象者
成 年 月 日 ○○地域包括支援センター
紹介 続 認定済
日 年
アセスメント領域と 現在の状況
本人・家族の 意欲・意向
領域における課題 背景・原因
総合的課題
課題に対する 目標と具体策
の提案
具体策についての意向 本人・家族
目標
支援計画 目標についての
支援の イント
本人等のセ フケアや家族 の支援、インフォーマ サービス 民間サービス
介護保険サービス又 地域支援事業 総合事業のサービス
サービス種別
事業所 利用先
期間 運動・移動について
日常生活 家庭生活 について
社会参加、対人関係コ ュニケーションについて
健康管理について
口腔内ケア
閉 こもり 予防
物忘 予防 うつ予防 予防給付
また 地域支援事業
運動不足 栄養改善
成 年 月 日 氏名 印
5 2 3 2 3 5 確認印
ﾚ
ﾚ
ﾚ
ﾚ
資料 ― １１
NO 介護予防サービス・支援計画表 ケアマネ メント結果等記録表
利用者名 様 認定年月日 認定の 効期間 ～ ・ ・ ・
計画作成者氏名 委 の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地 連絡先
計画作成 変更 日 初回作成日 担当地域包括支援センター
目標とする生活
有 無
有 無
有 無
有 無
健康状態について 本来行うべき支援が き い場合 総合的 方針：生活不活発病の改善・予防の イント
□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点 妥当 支援の実施に向けた方針
基本チェックリストの 該当した項目数 ／ 質問項目数 をお書き さい。 計画に関する同意
地域支援事業の場合 必要 事業プロ ラ の枠内の数字に○印をつけて さい。
意見 上記計画について、同意いたします。
地域包括支援 センター
申請中 要支援 ・
成 年 月 日 成 年 月 日 成 年 月 日 初回 要支援 事業対象者
成 年 月 日 ○○地域包括支援センター
紹介 続 認定済
日 年
アセスメント領域と 現在の状況
本人・家族の 意欲・意向
領域における課題 背景・原因
総合的課題
課題に対する 目標と具体策
の提案
具体策についての意向 本人・家族
目標
支援計画 目標についての
支援の イント
本人等のセ フケアや家族 の支援、インフォーマ サービス 民間サービス
介護保険サービス又 地域支援事業 総合事業のサービス
サービス種別
事業所 利用先
期間 運動・移動について
日常生活 家庭生活 について
社会参加、対人関係コ ュニケーションについて
健康管理について
口腔内ケア
閉 こもり 予防
物忘 予防 うつ予防 予防給付
また 地域支援事業
運動不足 栄養改善
成 年 月 日 氏名 印
5 2 3 2 3 5 確認印
ﾚ
ﾚ
ﾚ
ﾚ
●自ら行きたい場所に移動 するための手段がと ている か確認する。
●自宅や屋外をス ー に 歩行すること。
●交通機関を使って移動す ることについての状況
●入浴やシャワーの状況
●肌、顔、歯、爪等の手入
●健康のために食事や運動に 気を付けている状況。
●服薬管理・定期受診・飲酒・
喫煙等健康の自己管理が き ているか
●日常に必要 品物を自分 選 買うことについての確 認。
●献立を考え、調理すること についての状況
●家事 洗濯・ 捨て等 に ついての状況
●預貯金の出し入 を行うこ とについての状況
●家族や友人のことを心配し たり、相談にのる 関係をつ くり保つことが きる状況。
●家族・友人 との会話や 電話 の交流。
●地域 の役割があるか
●趣味や楽し があるか
●生きがいや楽し をもとにした、達成したい目標。利用者が望む生活 ・・・したい という意欲を喚起する うに面接を行い自立支援に向 けた動機 けを行うことが大 。
●具体的 おかつ達成感が得ら る内容。目標とする生活のイメー 化 日・ 年 ちらかの目標設定 け も可能。
●各アセスメント領域に おいて、生活上の課題と
っていることの背景・
原因を分析する。
●課題がある場合に□
に 点チェックし分析 した内容を記載する。
●分析する場合 、実 際にの面接中の様子、
基本情報、主治医意見 書、チェックリスト等の情 報をもとに、健康状態・
心理・価値観・習慣・物 的環境・人的環境等の 観点から整理する。
ここま 、各領域 と に記載する。
●利用者の生活 全体の課題を探 すため、領域に おける各課題共 通の背景等を見 つけ統合する。
●利用者にとっ て優先 位の高 い 課題を列 挙する。
●複数の領域そ に課題が あったとしても、
その課題の原因 や背景 が同 一の場合、統合 して目標や具体 策を立てていく。
●意向や目標・
具体策 書か い。
●課題 とにそ 以降のプロセ スのために ・ と番号を振る。
● 総合的課題 に対して目標と 具体策を記載す る。
●この目標に向 けて、利用者や 家族に対して専 門家として示す 提案 ある。
●目標や評価可 能 具体的 も のとする。
●具体策につい て 介護保険 サービス け
く生活機能の を予防する ため利用者自身 のセ フケアや 家族の支援、地 域のインフォーマ
サービス の活用について も記載する。
●具体的に
○○が必要。
○○を行う。 と 記載し提案する。
次の右側の項目 同意が得ら た場合に ここ
提案した目標 と具体策が目標 と支援内容につ
がる。
例
［目標］
か月後に 一人 ○○ま 歩いていける う に る。
［具体策］
△△を利用し て□□を行う。
誰々が を 行う。
●左側の提案に対 して取り組むことが 困難 あったり、
続することが難しい 利用者や家族 の意向を聞き記載 する。
●具体策について 単に意向を聞く け
く、具体策の合 意が得ら かっ た場合に 、その 理由や根拠等につ いて利用者や家族 の考えを把握し記 載する。
その理由や根拠が、
次の項目の 目標 欄の根拠と ってく る。
●ここ の情報 、 最終的 目標設定 の合意する上 の 足がかりと る。利 用者・家族の意向と 専門家としてのケア マネ メントの考え をすり合わ る。
●前項目 利用者や家 族とともに考え、合意し た目標を記載する。当初 から 課題に対する目標 と具体策 について合意 が得ら た場合 その まま転記する。
●数量目標があ ば達 成したか うか評価しや すい。
例
・ とり ～ま 歩いて 行ける うに る。
・ 日一度 肉か魚を食 べる。
●支援者側が支援実 施における安全管理 上の イントや、目標 に対して具体的 支 援を行う上 の支援 者側の留意点を記載 する。
●住民主体のサービ ス等を利用する場合、
状況悪化を見逃さ い仕組 くりが必 要。
例
・無断 席や利用中 止の情報共 の仕組
を作る。
・ ニタリン の頻度 に合わ 利用者の状 況変化等の際に 、 適宜利用者自身や サービス提供者等か ら連絡がもらえる う にする。
●本人自ら取り組む こと、家族が支援す ること、地域のボラン テ アや近隣住民の 協力 を具体的に 記載する。
●本来の支援が実 施 き い場合に 、 利用者や家族と合意
きた 当面の支援 を 記 記載する。
当面の支援 が い場合 書く必要
い。
イント
きること きる け本人 行う とい う行動変容につ ていき、地域 の社 会参加の機会を増 やし、 役割や生きが いを持って生活す る と思うことが き る うに働きかける。
●予防給付・地域支 援事業 総合事業の サービス の具体的
サービス内容を記 載する。 訪問看護 等サービス種類の記 載 い。
●自分に合った運動 の仕方を身につけ自 宅 も少し つ運動 が きる うにする。
等の計画の記載す る。
イント
利用者が気付きケア マネ メント者と共
きたうえ 本人の セ フケアマネ メ ントを推進していく。
●左側の支 援内容に適し たサービス種 別を具体的に 記載する。
●運動器の 向上プロ ラ
等加算 サービスも必 要時記載する。
例
・総合事業通 所介護 身体 介護 週 回
・総合事業通 所介護 例外 申請
・訪問型サー ビスA
・訪問型サー ビスB
・総合事業通 所介護
・総合事業通 所介護 回数 増加申請 週
回
・一人暮らし 高齢者等給 食サービス
●該当 サービス 提供を行 う事業所 名を記載 する。
●家族、
地域 介護保 険サービ ス以外 の公的 サービス が担う部 分につい ても誰が 行うかを 明記する。
● 期間 左記に 掲 た サービス を の程 度の期間 にわたり 利用する かを記載 する。
● ○月
○日～○
月○日 と記載す る。
● 期間 の設定に ついて 目標達成 に向けて
～６ヶ 月を目安 とする。
イン ト 目標 達成後 次に何を していく かをあら か め話 あってお くことが重 要。
●各アセスメント領 域において確認し た内容について、
利用者・家族の認 識を確認する。
○○ きる うに りたい ○○を やりたく い と記 載し、利用者・家族
ちらの認識か明 確にしその理由に ついて確認する。
●利用者と家族の 意向が異 った場 合に 、そ 記載する。
●家族が言ってい ること 本人が傷 つく言葉 そのま ま書か い。
●否定的 いし、
消極的 意向 あった場合 、そ の意向に対し直ち にプランを立てるの
く、 消極 的 のか等の理由 を明らかにする。
こ 具体策を検 討する際に参考情 報と る。
●主治医意見書等から特に注意すべき事柄を書く
●本来の支援を実施 きる うに働きかける、具体的 手 や方針を書く
●地域における資源不足に り利用 きる本来の支援が きてい い場合 、 地域における新た 活動の創設等の必要性を記載する。
●利用者や家族、ケアスタッフが生活不活発病の改善、予防にむ
●居宅管理支援事業所に委 している場合に記入する。
●意見欄⇒利用者に対してのコメントを記入する。
●特に け ば無理に記入する必要 い。
●確認欄⇒必 記入する。 日付・包括支援センター名・記入者氏名 介護保険証の認定年月日
事業対象者に 効期間 の終わり 記載 し
注意：介護予防ケアマネ メントに自己作成 い