全文
第１号様式（第４条関係）
養育医療給付申請書 本
人
ふりがな
氏 名
男・女 生年 月日 住 所 地
（住民票所在地）
〒 － 個人 番号 現 在 地
（住所地と異なる場合）
〒 －
保 護 者
ふりがな
氏 名
本人との 続柄 居 住 地 〒 －
電 話 番 号 個人
番号 被保険者証等の
記号及び番号 保険者等の名称 希望する指定養育医療 機関の名称及び所在地
（所在地は本人現在地と同じ場合は省略可能）
別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。
年 月 日
（宛先）新居浜市長
申請者 住 所 〒 －
本人との続柄
申請者氏名（自署又は記名押印） 印
電話番号
申請受付年月日 決定年月日
記載上の注意
「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院に入院しているときは、そ の住所を記入してください。
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の原文は“ Intellectual and religious ”となっており、キリスト教に基づく 高邁な全人教育の理想が読みとれます。.
