府 中 市
護 保 険 サ
ビ ス 未 利 用 者 調 査
案
調 査 い 願 い
市 民 皆 ま 日 市 政 発 展 理 解 協 力 い 厚 く
礼 申 あ ま
府 中 市 皆 ま 意 見 や 要 望 幅 広 く 聞 成 23 度 策 定
予 定 ま 府 中 市 高 齢 者 保 健 福 祉 計 画 第 5 期 介 護 保 険 事 業 計 画 基 礎
資 料 高 齢 者 福 祉 全 般 調 査 実 施 ま
調 査 介 護 保 険 要 支 援 要 介 護 認 定 受 方 う 成 22
● 月 ● 日 現 在 介 護 保 険 サ ビ 未 利 用 方 中 500 無 作 選 せ
い 意 見 や 要 望 伺 い
回 答 い ま 内 容 統 計 的 処 理 調 査 目 的 以 外 使 用
あ ま せ 忙 い 誠 恐 縮 存 ま 調 査 趣 旨 理 解 い
協 力 願 い い ま
成 22 ● 月 府 中 市
記 入 あ 願 い
封 筒 あ 本 人 い 記 入 願 い い ま 回 答
限 あ 本 人 記 入 く い あ 本 人
回 答 難 い 場 合 家 族 や 周 方 手 伝 い い く あ
本 人 意 見 聞 い 代 わ 記 入 く い
回 答 最 初 順 番 答 え く い
回 答 あ ま 選 択 肢 番 号 ○ 印 く い
質 問 ○ 選 択 肢 番 号 ○ い く ○
指 定 い 場 合 指 定 範 囲 内 ○ く い ま そ
他 選 い い 場 合 手 数 内 具 体 的
内 容 記 入 く い
質 問 回 答 い く 方 限 場 合 あ ま 矢 印
→ や わ 書 次 回 答 い く 質 問 番 号 案 内 注
意 く い
調 査 票 返 信 用 封 筒 住 所 氏 記 入 必 要 あ ま せ
記 入 終 わ 調 査 票 封 返 信 用 封 筒 切 手 要 入
● 月 ● 日
●
ま
近 く ト 投 函 く い本 調 査 い 明 質 問 等 い ま 記 ま 問 い 合 わ
せ く い
■ 調 査 い 問 い 合 わ せ 先
府 中 市 福 祉 保 健 部 高 齢 者 支 援 課 在 宅 支 援 係
☎ 直 通
府 中 市 福 祉 保 健 部 高 齢 者 支 援 課 介 護 保 険 係
調 査 票
記 入
先 立
※ 以 下 質 問 あ あ 方 本 人 間 違 え い う
答 え く い
Ｆ あ 現 在 い ○
． 自 宅 ． 病 院 等 入 院 い
． 外 転 出 ． そ 具 体 的
Ｆ 調 査 票 記 入 ○
． あ 本 人 ． 家 族 ． そ 具 体 的
あ
あ
方
家 族
生 活 状 況
い
Ｆ あ 性 別 答 え く い ○
． 男 性 ． 女 性
Ｆ あ 齢 答 え く い ○
．40～64 歳 ．70～74歳 ．80～84歳 ．90～94 歳
．65～69 歳 ．75～79歳 ．85～89歳 ．95歳 以
Ｆ あ 世 帯 状 況 答 え く い ○
． 暮 自 → Ｆ - 進 ． 子 や 孫 居
． 夫 婦 配 偶 者 65 歳 以 ． ～ 以 外 全 員 65歳 以
． 夫 婦 配 偶 者 65 歳 未 満 ． そ
Ｆ ～ 答 え 方
Ｆ -1 日 中 あ 以 外 家 族 等 家 い い ○
． い 家 族 等 家 い
． 家 族 等 い い あ 時 々 ～ 日 程 度
． い 多 い い 3 日 以
Ｆ ～ 及 び 答 え 方
Ｆ -2 一 番 近 く 住 い 子 距 く い 時 間 ふ
行 来 方 法 答 え く い ○
． ．20～30 未 満 ． 子 い い
．10 未 満 ．30～1時 間 未 満
．10～20 未 満 ．1 時 間 以
． 外 転 出 選 場 記 入 結 構
Ｆ あ 住 い 住 い 町 地 答 え く
い ○
． 第 地 多 磨 町 朝 日 町 紅 葉 丘 白 糸 ～ 目 若 松 町 浅 間 町 緑 町
． 第 地 白 糸 ～ 目 押 立 町 柳 町 八 幡 町 清 水 丘 是 政
． 第 地 天 神 町 幸 町 府 中 町 町 晴 見 町 栄 町 新 町
． 第 地 宮 町 日 町 矢 崎 町 町 本 町 宮 西 町 片 町
． 第 地
日 鋼 町 武 蔵 北 山 町 西 原 町 美 好 町 ～ 目 本 宿 町 ～ 目
西 府 町 ～ 目 東 芝 町
． 第 地
美 好 町 目 梅 町 町 四 谷 日 新 町 本 宿 町 ～ 目
西 府 町 ～ 目
Ｆ あ 住 い 次 う ○
． 持 家 戸 建 ． 賃 戸 建 ． そ
． 持 家 集 宅 ． 賃 集 宅 具 体 的
Ｆ 現 在 住 い 住 環 境 困 い あ い く ○
． 玄 関 回 段 差 ． 家 周 段 や 坂 多 い
． 廊 や 居 室 段 差 ． 家 周 道 歩 道 い 狭 い
． 段 ． 鉄 道 や ス 利 用 便
． 浴 室 や 浴 槽 10． 家 族 近 く い い
． エ タ い 11． そ 具 体 的
． い 物 場 所 近 く い 12． 特 い
療
状 況
い
問 あ け け 歯 科 け 薬 局 い
○
い い い わ い
け
け 歯 科
け 薬
護 保 険 サ
ビ ス
利 用
い
問 あ 要 護 度 次 う ○
成 22 ● 月 ● 日 現 在 要 護 度 答 え く い 更 新 申 請 中 理 由
結 果 出 い い 方 わ い 要 護 度 答 え く い
． 要 支 援 ． 要 護 ． 要 護 ． 要 護
． 要 支 援 ． 要 護 ． 要 護
問 あ 要 支 援 要 護 原 因 答 え く い い く ○
． 高 齢 衰 弱 ． 認 知 症
． 脳 血 管 疾 患 脳 卒 中 ． 糖 病
． 心 臓 病 ． 視 覚 聴 覚 害
． 悪 性 新 生 物 ． 転 倒 骨 折
問 要 護認定 申請 う 思 理由 け 何 ○
． 本 人 必 要 思
． 家 族 必 要 思
． 第 者 勧 具 体 的
． ビ ス 利 用 い 利 用 い
． 宅 改 修 い
． そ 具 体 的
問 要 護 認 定 け 護 保 険 サ ビ ス 利 用 い 理 由 何
い く ○
． 家 族 護 く
． 家 族 以 外 護 う 安
． 利 用 い ビ ス い
． 利 用 料
． 時 ビ ス 宅 改 修 け
． 利 用 く い 思 う
． 病 院 入 院 い
． そ 具 体 的
． わ い
問 現 在 う 方 法 護 け い ○
． 家 族 護 く → 問 進
． 在 宅 部 保 健 福 祉 ビ ス 利 用 い
． 在 宅 部 ン 等 ビ ス 利 用 い
． 病 院 入 院 い
． そ 具 体 的
問 又 答 え 方
問 -1 う サ ビ ス 利 用 い 具 体 的 書 く い
問 あ 護 保 険 サ ビ ス 利 用 い 思 い ○
． 利 用 い ． 利 用 必 要 い
． 利 用 く い ． わ い
問 あ 後 生 活 い 考 え い ○
． 家 族 護 け 自 宅 生 活 い
． 在 宅 ビ ス 利 用 自 宅 生 活 い
． 特 別 養 護 老 人 や 護 老 人 保 健 施 設 施 設 入 所 い
． 暼 料 老 人 入 居 い
． 人 数 規 模 共 居 入 居 い
． ビ ス け 施 設 利 用 生 活 い
． そ 具 体 的
． わ い
護 保 険
い
問 後 護 保 険 サ ビ ス 保 険 料 い あ 考 え 最 近 い
次 ○
． 保 険 料 多 高 く 護 ビ ス 実 い 方 い
． 保 険 料 護 保 険 ビ ス 量 く い 妥 当 あ
． 護 保 険 ビ ス 抑 え 保 険 料 安 い 方 い
． わ い
問 10 護 保 険 サ ビ ス 以 下 う サ ビ ス 行 い サ
ビ ス 認 識 度 い サ ビ ス ○
ビ ス ビ ス 容 知 い 知 い
在
宅
サ
ー
ビ
ス
訪 問 護
生 活 援 助 主 体
家 事 身 周 援 助
訪 問 護
身 体 護 主 体
護 身 周 援 助
訪 問 看 護 看 護 師 等 家 庭 訪 問 看 護
訪 問 ビ ―シ ョ ン
理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 家
庭 訪 問 行 う 機 能 訓 練
訪 問 入 浴 護
入 浴 車 家 庭 訪 問 入 浴
護
居 宅 療 養 管 理 指
師 や 看 護 師 歯 科 師 管 理 栄
養 士 等 訪 問 行 う 療 養 管
理 指
通 所 護
ビ ス
ビ ス セ ン タ 入 浴
エ ショ ン 機 能 訓 練
通 所 ビ シ ョ ン 老 人 保 健 施 設 等 療 管 理
け ビ シ ョ ン
短 期 入 所 生 活 護
シ ョ ス
特 別 養 護 老 人 等 短 期 間
入 所
短 期 入 所 療 養 護
シ ョ ス
老 人 保 健 施 設 等 短 期 間 入 所
特 定 施 設 入 居 者 生 活
護
暼 料 老 人 ウ ス 入 所 者
護 や 日 常 生 活 世 話
福 祉 用 具 車 い 等 出
特 定 福 祉 用 具 販 売
排 泄 等 使 わ 用 具 購 入 場
10万 限 度 購 入 費 支 給
宅 改 修 費 支 給
手 や ス 宅 規
模 改 修 費 支 給
施 設 サ ー ビ ス
護 老 人 福 祉 施 設
特 別 養 護 老 人
常 時 護 必 要 65 歳 以
高 齢 者 入 所 施 設
護 老 人 保 健 施 設
老 人 保 健 施 設
看 護 護 療 養 等 専 門 的
ビ ス や 日 常 的 ビ ス 提 供
機 能 回 復 目 指 施 設
護 療 養 型 療 施 設
療 や 看 護 能 護 体 制
問 11 以 下 う 地 域 密 着 型 サ ビ ス 存 サ ビ ス
○
ビ ス ビ ス 容 知 い 知 い
夜 間 応 型 訪 問 護
定 期 巡 回 利 用 者 通 報
時 応 訪 問 護 組 わ
せ 24時 間 ビ ス 提 供
認 知 症 応 型 通 所 護
認 知 症 居 宅 要 護 者 象
通 所 護 ビ ス 提 供
規 模 多 機 能 型 居 宅 護
通 い 中 心 要 護 者 状
態 時 訪 問 や 泊 組
わ せ ビス 提 供
認 知 症 応 型 共 生 活 護
地 域 中 中 程 度 認 知 症 高 齢 者
数 家 庭 的 環 境 中 暮
護 提 供
地 域 密 着 型 護 老 人 福 祉
施 設 入 所 者 生 活 護
入 居 定 員29人 以 規 模 特 別
養 護 老 人
問 12 護 保 険 制 度 全 体 く 市 力 入 次
う ○
． ビ ス 事 業 者 質 高
． 福 祉 人 材 育 成
． 特 別 養 護 老 人 護 施 設 増 や
． 利 用 者 費 用 負 担 軽 減
． 寝 い う 護 予 防 ビ ス 実
． 地 域 全 体 護 支 援 組 く 行 う
． 身 近 地 域 ビ ス け 拠 点 増 や
． 困 気 軽 相 談 場 所 増 や
． 家 族 護 負 担 軽 減 ビ ス 実
10． 地 域 包 括 支 援 セ ン タ 在 宅 護 支 援 セ ン タ 実
11． 護 保 険 ビ ス カ 保 健 福 祉 ビ ス 実
12． そ 具 体 的
13． わ い
保 健 福 祉 サ
ビ ス
い
問 13 市 護 保 険 以 外 様 々 保 健 福 祉 サ ビ ス 行 い 以 下 ①
～ ⑨ 各 サ ビ ス 利 用 状 況 後 利 用 意 向 い
サ ビ ス 利 用 状 況 利 用 意 向 ○
ビ ス ビ ス 容
利 用 状 況 利 用 意 向
利 用 い
利 用
あ 知 い 利 用
い い
知 い
利 用 い
利 用
く い
わ い
食 自 立 支
援 ビ ス
暮 等 人 調
理 食 事 自 宅 け
安 否 確 認 等 行 う
自 立 支 援 シ ョ
ス
暻 日 限 養 護 老 人
滞 在 健 康 管 理
ビ ス ビ ス 容
利 用 状 況 利 用 意 向
利 用 い
利 用
あ 知 い 利 用
い い
知 い
利 用 い
利 用
く い
わ い
高 齢 者 療 シ ョ
ス
暻 日 限
療 機 関 入 院 健 康 管
理 や 食 事 提 供 行 う
日 常 生 活 用 具
給 付 ン タ
時 的 身 体 機 能
い 方 用 具
又 給 付
い い 高 齢 者
探 索 ビ ス
い い 探 索 シ ス
用 い 行 方 明 時 早
急 居 場 所 発 見 事
故 防 止
日 常 生 活 用 品
助 成
必 要 方
又 紙
自 宅 け
車 い 福 祉 タ
シ
フ 付 タ シ 通
院 年 間 24 回 限 度
利 用
寝 具 乾 燥 ビ
ス
暻 回 寝 具 自 宅
け 行 そ 日
う 乾 燥 返
訪 問 理 髪 ビ
ス
自 宅 暻 1 回 理 容 師
訪 問 理 髪 け
注 ビ ス 利 用 利 用 条 件 あ あ
問 14 後 市 組 保 健 福 祉 サ ビ ス 次 う 優 先 充 実
考 え ○
． 生 い く 推
． 高 齢 者 働 く 場 所 確 保
． 世 代 間 交 流
． 護 予 防 ビ ス 実
． 在 宅 福 祉 ビ ス 実
． 高 齢 者 宅 施 策 実
． 特 別 養 護 老 人 入 所 施 設 整 備
． 認 知 症 高 齢 者 支 援 実
． 家 族 護 者 支 援 策 実
10． 健 康 診 査 保 健 事 業 や 療 体 制 実
11． 健 康 く 推
12． 保 健 福 祉 関 相 談 窓 口 実
13． 保 健 福 祉 人 材 育 成
14． 道 路 段 差 解 消 人 や い く 推
15． そ 具 体 的
災 害 時
対 応
い
問 15 災 害 時 避 助 け 避 状 況 確 認 市 役 所 消 防 署 警
察 署 町 内 会 自 治 会 あ 住 所 氏 連 絡 先 事 前 知
く い う 思 い ○
． 最 限 情 報 知 せ い い い ． わ い
． 知 せ く い
問 16 市 成 22 月 災 害 時 要 援 護 者 事 業 開 始
存 ○
． 事 業 内 容 知 い ． 知 い
． 事 業 前 聞 い あ ． わ い
問17 後 住 い 地 域 災 害 時 支 援 必 要 方 い 支 援 者
協 力 い 思 い ○
． 協 力 い
． 範 囲 協 力 い 思 う
． 自 治 会 等 加 入 い い う 協 力 い わ い
． 中 心 事 業 あ 検 討 い
． わ い
問 18 保 健 福 祉 護 保 険 い 府 中 市 意 見 要 望 あ
自 由 書 く い
問 19 以 降 主 護 い 方 記 入 く い 主 護 者 い
主
護 者
状 況
意 向
い
問 19 あ 本 人 主 護 い ○
． 配 偶 者 ． 娘 息 子 配 偶 者 ． そ 親 族
． 娘 ． 弟 姉 妹 ． そ
． 息 子 ． 親 具 体 的
問 20 あ 本 人 主 護 い 方 齢 い く ○
．30 歳 未 満 ．50 歳 代 ．70～74歳 10．85～89歳
．30 歳 代 ．60～64歳 ．75～79歳 11．90～94歳
．40 歳 代 ．65～69歳 ．80～84歳 12．95 歳 以
問 21 あ 本 人 主 護 い 方 住 い ○
． 宅 ． 府 中
． 敷 地 ． 東 京 都
． 町 ． そ 具 体 的
問 22 あ 本 人 護 い 期 間 く い ○
．1 年 未 満 ．3 年 以 年 未 満 ．10 年 以
．1 年 以 3年 未 満 ． 年 以 10 年 未 満
問23 あ 本 人 護 1日 均 く い わ い
○
．1 時 間 未 満 ． ～10 時 間 未 満 ． 決 い い
． ～4 時 間 未 満 ．10 時 間 以
． ～ 時 間 未 満 ． 日 中
問 24 あ 後 あ 本 人 生 活 良 い 考 え い
○
． 家 族 護 け 自 宅 生 活 い
． 在 宅 ビ ス 利 用 自 宅 生 活 い
． 特 別 養 護 老 人 や 老 人 保 健 施 設 施 設 入 所
． ビ ス け 施 設 利 用 生 活
． そ 具 体 的
． わ い
問25 護 い く う え う 問 題 あ い く ○
． 精 神 的 疲 ス ス ． 護 方 法 わ い
． 肉 体 的 疲 ． 護 関 相 談 相 手 い い
． 自 自 由 時 間 い ． 護 ビ ス 関 情 報 い
． 家 族 や 自 事 影 響 あ 10． 夜 間 ビ ス 足 い
． 護 い 続 く わ い 11． そ 具 体 的
地 域
い
問 26 日 隣 近 所 人 程 度 あ い い ○
． 個 人 的 相 談 え 人 い
． わ い 話 せ 相 手 い
． 道 会 え あ い 程 度 人 い
． ほ 近 所 あ い い
問 26 又 答 え 方
問 26-1 主 理 由 何 ○
． 事 や 家 事 忙 く 時 間 い ． 気 う 人 近 く い い
． 引 越 間 い ． あ 関 わ 持 く い
． ふ あ う 機 会 い ． そ
． 世 代 人 近 く い い 具 体 的
問 27 あ 近 所 あ い 地 域 住 民 士 交 流 い 程 度 必 要
考 え ○
． 普 段 交 流 必 要
． 多 面 倒 普 段 交 流 い 方 良 い
． 日 交 流 面 倒 あ く い
． 助 け い 必 要 思 わ い 地 域 交 流 大
． 気 仲 間 や 交 流 そ 中 助 け え 良 い
． 地 域 助 け い や 日 交 流 必 要 い
． そ 具 体 的
問28 あ 高 齢 病 気 事 故 日 常 生 活 不 自 由 地
域 人 手 助 け ほ い ○
． 安 否 確 認 ． 外 出 付 添 い
． 趣 味 世 間 話 相 手 ． 災 害 時 手 助 け
． 護 相 談 相 手 ． 出 雨 戸 開 け 閉
． 炊 事 洗 濯 掃 除 家 事 10． 電 球 交 換 や 簡 大 工 事
． い 物 11． そ 具 体 的
． 子 預 12． 特 い
問29 高 齢 者 地 域 住 民 安 心 暮 う 地 域
支 え 合 い あ 自 身 何 ○
． 安 否 確 認 ． 外 出 付 添 い
． 趣 味 世 間 話 相 手 ． 災 害 時 手 助 け
． 護 相 談 相 手 ． 出 雨 戸 開 け 閉
． 炊 事 洗 濯 掃 除 家 事 10． 電 球 交 換 や 簡 大 工 事
． い 物 11． そ 具 体 的
． 子 預 12． 特 い
問 30 最 後 護 者 感 い 護 問 題 経 済 的 負 担 遠 距 護 呼 び 寄
護 問 題 府 中 市 意 見 要 望 あ 自 由 書
く い
※ 府 中 市 市 民 声 を 反 映 施 策 を 推 進 す 成 ● 月 頃 介 護 保 険
つ い グ ル プ イ ン タ ビ ュ 実 施 を 予 定 お ま す 参 加 い け 場 合 お 手 数 す 下 記 お 名 前 住 所 連 絡 先 を 記 入 く い 日 時 場 所 等 詳 細 決 ま ま
連 絡 を せ い ま す
お 参 加 希 望 者 多 数 場 合 お 断 せ い く 場 合 い ま す 予
了 承 く い
前 ：
住 所：
電 話 番 号 ：
FAX 番 号 ：
調 査 協 力 い 誠 あ う い ま
記 入 い う う 一 度 確 う え 封 返 信 用 封 筒 切 手
