透 析 会 誌 26 (12): 1787∼1790, 1993
原
著
血 液 透 析 患 者 とCAPD患
者 の 大 動 脈 弁 輝 度 増 強 の 比 較
断 層 心 エ コ ー 図 法 に よ る 検 討
土肥
まゆみ
戸 村
成 男
安 藤
亮 一
井
田
隆
千 田
佳 子
大 塚
正 一*
篠 田 俊 男*
出口
文佐栄**
松
田
治**
中野総合病院内科 武蔵野赤十字病院内科* 東京都立府中病院内科**
key words: 血 液 透 析, CAPD, 心 エ コー 図, 大 動 脈 弁 輝 度 増 強<要 旨> 透 析 患 者 の 予 後 を 考 え る上 で心 血 管 病 変 の 評 価 は 極 め て 重 要 で あ る. 心 エ コー 図 法 で 認 め られ る 大 動 脈 弁 の 輝 度 増 強 は冠 動 脈 硬 化 を示 唆 す る所 見 の 一 つ と考 え られ て い る. そ こ で 心 エ コ ー 図 法 を 用 い て, 血 液 透 析 (HD) 患 者 と持 続 性 自 己 管 理 腹 膜 透 析 (CAPD) 患 者 の 大 動 脈 弁 輝 度 増 強 の 頻 度 を比 較 し, 動 脈 硬 化 促 進 因 子 に つ い て 検 討 した. 対 象 はHD患 者17例 (男性6例, 女 性9例, 平 均 年 齢48.1歳, 平 均 透 析 期 間153.9か 月) とCAPD患 者16例 (男 性10例, 女 性6例, 平 均 年 齢40.7歳, 平 均 透 析 期 間49.5か 月) で 全 員 に 心 エ コ ー 図 を 施 行 す る と と も に, 血 清 カ ル シ ウ ム, リ ン, 総 コ レ ス テ ロー ル, 中 性 脂 肪, HDLコ レ ス テ ロー ル, β-リ ポ 蛋 白, リポ 蛋 白 (a) [Lp (a)] を 測 定 し た. 大 動 脈 弁 輝 度 増 強 はHD患 者58.5%, CAPD患 者87.5%に 認 め られ, CAPD患 者 の 方 が 頻 度 が 高 か っ た (p< 0.05). 血 清 カ ル シ ウ ム, リ ン, 総 コ レス テ ロ ー ル, HDLコ レ ス テ ロー ル, LDLコ レ ス テ ロー ル, Lp (a) は両 者 間 に 有 意 差 が な か っ た. し か し 中 性 脂 肪 はHD患 者109.3±68.9mg/dl, CAPD患 者186.1±113.1mg/dl, β-リ ポ 蛋 白 はHD患 者206.8±105.1mg/dl, CAPD患 者463.5±160.3mg/dlで い ず れ もCAPD患 者 の 方 がHD患 者 よ り有 意 に高 か っ た (p<0.01). ま た収 縮 期 血 圧 は, HD患 者155±21mmHg, CAPD患 者137±20mmHgでHD患 者 の 方 が 有 意 に 高 か っ た (p<0.05). HD患 者 で 大 動 脈 弁 輝 度 増 強 が 認 め ら れ た 群 と認 め られ な か っ た群 で, 平 均 年 齢, 透 析 歴 に 有 意 差 は な か っ た. 今 回 の 検 討 で, CAPD患 者 はHD患 者 に 比 べ 透 析 歴 が 短 い に も拘 わ ら ず 大 動 脈 弁 輝 度 増 強 の 頻 度 が 高 く, また 中 性 脂 肪 と β-リポ 蛋 白 がHD患 者 よ り有 意 に 高 か っ た. 従 っ て, これ ら の脂 質 代 謝 の 異 常 が 冠 動 脈 硬 化 の促 進 因 子 で あ る 可 能 性 が 考 え ら れ た.
Comparison
of hyperechoic
lesions
of the aortic
valves
on echocardiogra
phy between
hemodialysis
and CAPD patients
Mayumi Doi, Shigeo Tomura, Ryoichi Ando, Takashi Ida, Yoshiko Chida, Shouichi Ootsuka*, Toshio
Shinoda*, Fusae Deguchi**, Osamu Matsuda**
Nakano General Hospital; Musashino
Red Cross Hospital*; Tokyo Metropolitan Fuchu Hospital**
Cardiovascular disorder is considered the most important risk factor in patients on hemodialysis (HD). Lipid
abnormalities may be involved in the rapid development of cardiovascular disorder in dialysis patients, especially
those on continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD).
土 肥 ま ゆ み 中 野 総 合 病 院 内 科 〒164中 野 区 中 央 4-59-16 (03-3382-1231)
〔受 付: 平 成5年4月19日, 受 理: 平 成5年9月21日 〕
Hyperechoic lesions of the aortic valves on the short axis view obtained by echocardiography are regarded as a marker of atherosclerotic change. We compared 17 HD patients and 16 CAPD patients with respect to hyperechoic lesions of the aortic valves on echocardiography, serum Ca and P levels and serum lipid levels to evaluate the level of coronary atherosclerosis. The mean age of HD patients was 48.1•}7.6 years and that of
1788 土肥 ほか: HD患 者 とCAPD患 者 の 大動 脈 弁 輝 度
CAPD patients was 40.7•}10.4 years. The duration of dialysis was 153.9•}69 months for HD patients and 49.5•} 40.8 months for CAPD patients. Hyperechoic lesions of the aortic valves were found significantly more frequently
(p<0.05) in CAPD patients than in HD patients (87.5% vs 58.5%), although dialysis lasted for a significantly shorter (p<0.05) period in CAPD patients than in HD patients. Serum levels of Ca, P, total cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol and Lp (a) were not significantly different between HD and CAPD patients. Serum levels of triglyceride (TG) and ƒÀ-lipoprotein were significantly higher (p<0.01) in CAPD patients than in HD
patients (TG: HD patients 109.4•}8.9mg/dl; CAPD patients 186.1•}113.1mg/dl; ƒÀ-lipoprotein: HD patients 206.8•}105.1mg/dl, CARD patients 463.5•}160.3mg/dl). These results suggest that coronary atherosclerosis may occur more frequently in CAPD patients than in HD patients and that elevated levels of TG and ƒÀ-lipoprotein in serum are probably related to the development of coronary atherosclerosis in CAPD patients.
は じめ に 近 年, 血 液 透 析 (HD) 患 者 の 高 齢 化 に伴 い, 心 血 管 系 病 変 に よ る 死 亡 は患 者 の 予 後 を考 え る 上 で 重 要 な 問 題 と な りつ つ あ る. HD患 者 の 死 因 の 約 半 数 が 心 血 管 病 変 で あ る とい う 報 告 も あ り1), そ の臨 床 的 検 索 の 重 要 性 は明 らか で あ る が, 慢 性 腎 不 全 患 者 は 病 態 上, 侵 襲 的 検 査 は 行 え な い こ とが 多 い. 心 エ コー 図 法 は非 侵 襲 的 で 繰 り返 し行 え, 得 ら れ る情 報 も多 く腎 不 全 患 者 に 適 した 検 査 法 と い え よ う. 心 エ コ ー 図 法 で み られ る大 動 脈 起 始 部 お よ び 大 動 脈 弁 の 輝 度 増 強 は, 冠 動 脈 硬 化 を示 唆 す る所 見 の 一つ で あ る と考 え られ2), これ まで に もHD患 者 に対 す る 検 討 が な され て きた3). 一 方, 持 続 性 自己 管 理 腹 膜 透 析 (CAPD) 患 者 で は脂 質 代 謝 異 常 が 動 脈 硬 化 症 の 進 展 の一 因 と し て 関 与 し て い る こ とが 報 告 さ れ て い る4,5). そ こ で, HD患 者 とCAPD患 者 の 心 エ コ ー 図 所 見 を比 較 し, 心 血 管 病 変 を惹 起 さ せ る 動 脈 硬 化 促 進 因 子 につ い て検 討 し た. 対 象 と方 法 対 象 は明 らか な 心 疾 患 と糖 尿 病 を 合 併 し な い 長 期 安 定 外 来 通 院 血 液 透 析 (HD) 患 者17例 (男性6例, 女 性9 例, 平 均 年 齢48.1±7.6歳) と, CAPD患 者16例 (男性 10例, 女 性6例, 40.7±10.4歳) の 計33例 で あ る. 透 析 期 間 はHD患 者153.9±69か 月, CAPD患 者49.5± 40.8か 月 でHD患 者 の 方 が 有 意 に 長 か っ た. 心 エ コー 図 はYHP製SONOSU500心 臓 超 音 波 装 置 に よ っ て 記 録 し, 大 動 脈 弁 輝 度 増 強 の有 無 は大 動 脈 弁 の 短 軸 断 層 図 に よ り判 定 し た (図1). ま た 血 清 カ ル シ ウ ム, リ ン, 総 コ レ ス テ ロ ー ル, 中 性 脂 肪, HDLコ レ ス テ ロ ー ル, β-リ ポ 蛋 白 を 測 定 し た. 採 血 はHD患 者 で はHD前 の 空 腹 時 に, CAPD患 者 で はHD液 貯 留 状 態 の 早 朝 空 腹 時 に行 っ た. LDLコ レ ス テ ロ ー ル はFriedwaldの 方 法 に て 算 出 し た. 数 値 はmean±SDで あ ら わ し, 統 計 処 理 はStudentの t検 定 とFisherの 直 接 確 率 計 算 法 を 用 い, 5%以 下 を 有 意 と した. 結 果 1. 心 エ コ ー 図 法 HD患 者 とCAPD患 者 で, LVDd, %FSに 有 意 差 は な か っ た. 大 動 脈 弁 輝 度 増 強 はHD患 者 で は17例 中10 例 (58.5%) に, CAPD患 者 で は16例 中14例 (87.5%) に認 め られ, CAPD患 者 の方 が 頻 度 が 高 か っ た (図2). 2. 血 清 カ ル シ ウ ム, リ ン 血 清 カ ル シ ウ ム はHD患 者9.6±1.0mg/dl, CAPD患 者9.9±1.1mg/dl, リ ン はHD患 者5.9±1.0mg/dl, CAPD患 者5.6±1.7mg/dlで 有 意 差 を 認 め な か っ た (表). 3. 血 清 脂 質 総 コ レ ス テ ロ ー ル (HD191.4±8.9mg/dl, CAPD198.1 ±21.8mg/dl), HDLコ レ ス テ ロ ー ル (HD 49.4±20.7 mg/dl, CAPD 48.8±14.8mg/dl), LDLコ レス テ ロ ー ル (HD 108.1±44.5mg/dl, CAPD 110.9±15.9mg/dl), Lp (a) (HD 20.8±19.9mg/dl, CAPD 27.8±17.0mg/dl) は 両 群 間 に 有 意 差 を 認 め な か っ た (表). しか し, 中 性 脂 肪 はHD患 者109.3±68.9mg/dlに 対 しCAPD患 者186.1 ±113.1mg/dlで 有 意 に 高 く, β-リ ポ 蛋 白 もHD患 者 206.8±105.1mg/dl, CAPD患 者463.5±160.3mg/dlで CAPD患 者 の 方 が 有 意 に高 か っ た (図3). HD患 者, CAPD患 者 を大 動 脈 弁 輝 度 増 強 を 認 め た 群 と認 め な か っ た群 で 血 清 脂 質 を比 較 し た が, 両 群 間 で 有 意 差 は な か っ た. 4. 血 圧 HD患 者 の収 縮 期 血 圧 は155±21mmHgでCAPD患 者 の137±20mmHgに 比 べ 有 意 に高 か っ た. しか し輝 度 増 強 を認 め た 者 と認 め な い 者 の 収 縮 期 血 圧 に は有 意 差 は な か っ た. 5. 加 齢 と透 析 歴 の 影 響 HD患 者 で 大 動 脈 弁 輝 度 増 強 が 認 め ら れ た 者 の 平 均 年 齢 は47.1±7.1歳 で, 認 め られ な か っ た も の49.8±8.8 歳 と有 意 差 は な か っ た. 透 析 歴 も159.4±66.1か 月 と 159.7±33.4か 月 で 有 意 差 が な か っ た.
土 肥 ほか: HD患 者 とCAPD患 者 の大動 脈 弁輝 度 1789
図1
Hyperechoic lesions of the aortic valves on the long axis view of
echocardiography
in a hemodialysis
patient
(left) and a normal
control (right).
図2 Frequency of hyperechoic lesions of the aortic valves in HD and CAPD patients.
表
Serum levels of Ca, P, total cholesterol (TC), HDL cholesterol (HDL), LDL cholesterol (LDL), lipoprotein(a) (Lp(a)), triglyceride (TG), and ƒÀ-lipoprotein in HD and CAPD patients.考 察
末 期 慢 性 腎不 全 患者 の 維 持 透 析 療 法 とし て, HDと
CAPDは
これ まで に もその適 応 や 問題 点 が 比較 検 討 さ
れて きた。 特 にCAPDは
長期 施行 に伴 う副 作 用 として,
脂質 代謝 異 常が 心血 管系 に及 ぼ す影響 お よび その予 後 が
懸念 され てい る。
今 回 心 エ コ ー 図 法 を用 い てHD患 者 とCAPD患 者 の 動脈 硬 化 性 変 性 の 出 現 頻 度 を検 討 し た 結 果, CAPD患 者 の 方 が頻 度 が 高 く, 無 症 候 性 で も冠 動 脈 硬 化 が 進 展 し て い る可 能 性 が 考 え られ た 。 血 清 カ ル シ ウ ム, リ ン値 は 両 者 間 で 有 意 差 が な く, ま た 収 縮 期 血 圧 もCAPD患 者 の 方 が 良 くコ ン トロ ー ル さ れ て い る こ とか ら, 両 者 の差 は 脂 質 代 謝 異 常 に 関 連 し て い る 可 能 性 が 示 唆 さ れ た 。 HD患 者 に お け る脂 質 代 謝 異 常 は 高 中 性 脂 肪 血 症 と低 HDLコ レ ス テ ロ ー ル 血 症 で あ る と さ れ て い る6)。 し か し 今 回 の 検 討 で は 中性 脂 肪, HDLコ レ ス テ ロ ー ル と も正 常 で あ っ た 。 こ れ は対 象 が 長 期 安 定 し た 外 来 通 院 透 析 患 者 で, 適 切 な 食 事 療 法 や 薬 物 療 法 が 長 期 間 厳 行 され て い た た め 脂 質 代 謝 異 常 が 改 善 さ れ た の で は な い か と思 わ れ る。 ま たHD患 者 で は大 動 脈 弁 輝 度 増 強 と加 齢 お よ び, 透 析 歴 との 間 に明 らか な 相 関 を認 め な か っ た。 これ は 氷 野 ら3) の報 告 と一 致 す る 。 CAPD患 者 にお け る脂 質 代 謝 異 常 は, HD患 者 に み ら れ る脂 質 代 謝 異 常 に持 続 的 な ブ ドウ 糖 の 負 荷 が 加 味 さ れ た 異 常 で あ る と考 え られ7), 総 コ レ ス テ ロ ー ル, 中 性 脂 肪, LDLコ レス テ ロ ー ル が 高 く, HDLコ レ ス テ ロ ー ル が 低 い と報 告 され て い る8)。 今 回 の検 討 で は, 中 性 脂 肪 と β-リ ポ 蛋 白 の み がHD患 者 よ り高 く, これ ら は動 脈 硬 化 の 促 進 因 子 で あ る 可 能 性 が 考 え ら れ た 。 大 動 脈 弁 の 変 性 に対 し て は総 コ レ ス テ ロ ー ル よ り中 性 脂 肪 が 関 与 し て い る と い う報 告 もあ る9)。 今 回 対 象 と な っ たCAPD患 者 の 透 析 歴 がHD患 者 に比 べ 非 常 に短 い こ とを 考 え れ ば, 脂 質 代 謝 異 常 は早 期 に 動 脈 硬 化 病 変 を発 現 す る 因 子 で あ る 可 能 性 が あ り, 異 常 を示 す 症 例 に 対 し て は積 極 的 に 治 療 し て い くべ き と考 え られ た 。 Lp (a) は虚 血 性 心 疾 患 に お い て 高 値 を示 す こ とが 報1790 土肥 ほか: HD患 者 とCAPD患 者 の 大動 脈 弁 輝度
告 さ れてお り, 大橋 ら8)
はCAPD患
者 で高値 を示 した と
して い る. 今 回の検討 で はCAPD患
者 でHD患
者 よ り
高値 を示 したが, 個体 差 が, 特 にCAPD患
者 で大 き く統
計 学 的有 意 差 は認 めなか っ た. しか し, Lp (a) が著 し く
高値 を示 した一部 の症例 で は今後 の心 血管病 変 の出現 に
十 分留 意 す る必 要が ある と考 え られ た.
結論
心 エ コー図 で認 め られた冠 動脈硬 化 の指 標 としての大
動脈 弁輝度 増強 は, HD患
者 (58.5%) よ りCAPD患
者 (87.5%) の 方が頻度 が 高 か った. CAPD患
者で は中
性 脂肪 とβ-リポ蛋 白がHD患
者 よ り高値 で あ り, これ
らが冠動 脈硬 化病 変 の進展 の促 進 因子 で あ る可能 性が 考
図3 Serum triglyceride (TG) and ƒÀ-lipo protein (ƒÀ-Lipo) levels in HD and CAPD patients. 文 献 1) 丹 羽 明 博, 鰺 坂 隆 一, 宮 原 康 弘, 末 永 松 彦, 中 川 成 之 輔, 谷 口興 一, 武 内 重 五 郎, 伊 東 春 樹, 青 沼 和 隆, 東 海 林 隆 男, 笹 岡 拓 雄, 金 山 正 明: 血 液 透 析 患 者 に お け る 心 病 変-非 侵 襲 的 方 法 に よ る 検 討- . 心 臓 13: 830-835, 1981
2) Tato F, Keller C, Schewe S, Pinter W, Wolfram G: Echocardiographic changes in patients with
heterozygous and homozygous familial hyper cholesterolemia: Correlation with clinical find ings. Bildbebung 58: 22-25, 1991 3) 永 野 正 史, 多 川 斉, 山 門 実, 梅 津 道 夫, 高 野 朋 子: 血 液 透 析 患 者 に お け る大 動 脈 弁 輝 度 の増 強: 断 層 心 エ コー 図 法 に よ る 検 討 。 透 析 会 誌 22: 531-534, 1989 4) 朔 啓 二 郎, 佐 々 木 淳, 内 藤 説 也, 荒 川 規 矩 男: CAPD 患 者 に お け る脂 質 代 謝 に関 す る研 究-腹 膜 透 析 排 液 中 の リ ポ 蛋 白, ア ポ 蛋 白 に つ い て-. 動 脈 硬 化 14: 1259-1262, 1987 5) 中 川 成 之 輔, 松 井 則 明, 小 沢 潔, 木 嶋 祥 麿: CAPD に お け る脂 質 ・血 小 板 ・凝 固 系 の 異 常 . 日本 臨 床 43 : 471-479, 1985 6) 沢 田 重 樹, 阿 部 親 司, 高 橋 洋 一, 古 田 昭 春, 大 橋 宏 重, 飯 田 久 也: 慢 性 透 析 患 者 の 脂 質 異 常-と くに 血 清 リ ン脂 質 分 画 に つ い て-. 透 析 会 誌 17: 235-241, 1984 7) 湯 川 進: CAPDの 糖, 脂 質 代 謝. 腎 と透 析 28: 1041-1045, 199 08) 大 橋 宏 重, 小 田 寛, 松 野 由 紀 彦, 松 尾 仁 司, 琴 尾 泰 典, 杉 山 明, 松 原 徹 男, 西 田 佳 雄, 森 省 一 郎, 加 納 素 夫, 渡 辺 佐 知 郎: CAPD患 者 の 脂 質 代 謝 異 常 - Lp(a) リポ タ ン パ ク も含 め て- 。 透 析 会 誌 25: 983-988, 1992
